呼吸衰竭患者的護理第1頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理一、概述呼吸衰竭是各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，以至在靜息條件下亦不能維持有效的氣體交換，導致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。在海平面大氣壓、靜息狀態下，呼吸室內空氣，排除心內解剖分流和原發心排血量降低等情況后，動脈血氧分壓（PaO2）低于60mmHg（8.0kPa），或伴有二氧化碳分壓（PaCO2）高于50mmHg（6.7kPa），即為呼吸衰竭,簡稱呼衰。廓運動障礙性疾病、肺血管疾病引起者少見。第2頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理一、概述呼吸衰竭的病因很多，參與呼吸運動的任何環節，包括呼吸中樞、運動神經、肌肉、胸廓、胸膜、肺和氣道的病變都會導致呼吸衰竭的發生。常見的病因有：①呼吸系統疾病;引起氣道阻塞，導致通氣不足或伴有氣體分布不勻，引起通氣／血流比例失調；肺組織病變導致有效呼吸面積減少，肺順應性下降導致有效呼吸面積減少，肺順應性下降；胸廓病變影響換氣功能；肺血管疾病引起通氣／血流比例失調②神經系統及呼吸肌病變，呼吸肌無力和麻痹，因呼吸動力下降引起通氣不足。第3頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理呼吸衰竭的臨床分型：①根據動脈血氣分析結果，分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型呼吸衰竭有缺O2但無CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭則缺O2伴有CO2潴留，即PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg；②按臨床病程和起病緩急可分為急性和慢性，急性呼吸衰竭是指呼吸功能原來正常，由于突發因素的出現，引起通氣或換氣功能嚴重損害，在短時間內引起呼衰；慢性呼吸衰竭多發生在一些慢性疾病，主要是在呼吸和神經肌肉系統疾病的基礎上，導致呼吸功能損害逐漸加重，經過較長時間才發展為呼衰。在引起慢性呼吸衰竭的病因中，慢性阻塞性肺疾病是最常見病因。本節主要介紹慢性呼吸衰竭。

呼吸衰竭的治療原則為在保持呼吸道通暢的前提下，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡所致代謝紊亂，積極治療原發病，消除誘因及防治多器官功能損害。第4頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理二、護理評估（一）健康史了解患者病前是否有慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、重癥肺結核等病史；有無肺血管疾病，如肺血管栓塞等病史；有無胸廓運動障礙性疾病，如脊柱結核、胸膜廣泛粘連、多發性神經炎、重癥肌無力等病史；有無呼吸道感染、手術、高濃度吸氧、使用麻醉藥、創傷等呼吸衰竭誘因，急性呼吸道感染是呼吸衰竭的主要誘因。第5頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理二、護理評估（二）身體狀況

1．癥狀評估（1）呼吸困難是最早、最突出的癥狀，患者可有呼吸頻率、節律和深度的改變。可表現為呼吸淺促、點頭、提肩呼吸，或出現“三凹征”。嚴重者，有明顯呼吸節律的改變，如中樞性呼吸衰竭呈潮式、間歇或抽泣樣呼吸；肺心病呼吸衰竭并發嚴重二氧化碳麻醉時，可出現淺慢呼吸。（2）發紺是缺氧的典型癥狀，當動脈血氧飽和度（SaO2）低于90%時，可在甲床、口唇等處出現發紺。因發紺的程度與還原血紅蛋白含量相關，故伴有嚴重貧血者，發紺可不明顯，而COPD的患者，由于繼發紅細胞增多，發紺會更明顯。第6頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理二、護理評估（二）身體狀況

（3）精神神經癥狀缺氧后早期由于腦血管擴張、血流量增加，患者出現搏動性頭痛、注意力不集中、智力或定向力減退；隨著缺氧程度的加重，患者可逐漸出現煩躁不安、神志恍惚，進而嗜睡、昏迷。二氧化碳潴留常表現出先興奮后抑制的癥狀，興奮癥狀包括多汗、煩躁不安、白天嗜睡、夜間失眠等；二氧化碳潴留加重時，中樞神經系統則表現出抑制作用，患者出現神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡、昏迷等，稱為“肺性腦病”，也即為二氧化碳麻醉。第7頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理二、護理評估（二）身體狀況

1．癥狀評估

（4）心血管系統癥狀二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚充血、溫暖多汗。早期，由于心輸出量增多，患者可有心率增快、血壓升高；后期出現周圍循環衰竭、血壓下降、心率減慢和心律失常，同時，由于長期的慢性缺氧和二氧化碳潴留引起肺動脈高壓，患者可出現右心衰竭的一系列癥狀。（5）消化和泌尿系統表現嚴重呼衰可導致肝、腎功能受損，出現少尿、黃疸、蛋白尿及氮質血癥等。少數患者可致應激性潰瘍而發生上消化道出血、休克及DIC等。第8頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理二、護理評估（三）心理狀況患者由于呼吸困難致用力呼吸不能滿足機體需要，出現多系統器官功能受損，常表現出煩躁不安、焦慮或恐懼，在腦細胞缺氧時，患者的意識狀態發生改變，對外界環境及自我的認識能力逐漸減弱或消失，出現記憶、思維、定向力、性格、行為等一系列精神紊亂，生活自理能力減低或完全喪失，特別是當由于通氣障礙而導致出現“二氧化碳麻醉”而采用機械通氣，影響情感交流，必須依賴他人提供幫助和照顧時，易情緒低落，缺乏信心，甚至拒絕配合治療及護理，部分患者因肺性腦病而昏迷。在病情惡化時，患者及家屬都可能出現焦慮、恐懼心理。第9頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理二、護理評估（四）輔助檢查1．血氣分析動脈血氣分析結果是診斷呼吸衰竭和進行呼吸衰竭臨床分型的重要依據。呼吸衰竭時，PaO2＜60mmHg（正常值為80～100mmHg）、PaCO2＞50mmHg（正常值為35～45mmHg）、動脈血氧飽和度（SaO2）＜75%（正常值為97%以上）。2．電解質和血PH值測定呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒時有高鉀血癥。呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒時有低鉀和低氯血癥。第10頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理二、護理評估（四）輔助檢查3．痰液檢查可作痰液涂片與細菌培養檢查，有利于確診病因和選擇抗生素。4．肺功能檢查“第一秒”用力呼氣容積（FEV1），用力肺活量（FVC）等低于正常值。“第一秒”用力呼氣容積占用力肺活量的比值減少，最大通氣量減少，殘氣量增加，殘氣量占肺總量的比值增加。第11頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理三、護理問題1．氣體交換受損與肺氣腫引起的肺順應性降低、呼吸肌無力、氣道分泌物過多，不能維持自主呼吸有關。2．清理呼吸道無效與呼吸道感染或阻塞、呼吸肌無力及無效咳嗽有關。3．慢性意識障礙與缺氧和二氧化碳潴留引起的中樞神經系統抑制有關。4．營養失調：低于機體需要量與呼吸衰竭和呼吸道感染加重而致食欲下降或胃腸道淤血等有關。5．語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開、或腦組織缺氧和二氧化碳潴留抑制大腦皮質有關。6．潛在并發癥：體液平衡失調、上消化道出血

第12頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（一）一般護理1．休息與體位注意室內空氣清新、溫暖，定時消毒，防止交叉感染。協助患者取舒適體位休息，以減少氧耗，常取半臥位或坐位，以利于增加通氣量。2.合理飲食高熱量、高蛋白、富含維生素、低鹽、清淡易消化飲食。水腫、少尿患者應適當限制水與鈉的攝入。第13頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（二）病情觀察1.密切觀察呼吸困難的程度、呼吸的頻率、節律和深度，注意缺氧和二氧化碳潴留的表現，注意生命體征和意識狀態，發現肺性腦病表現，及時報告醫生。2.加強安全防范措施。因患者常有煩躁、抽搐、神志恍惚等現象，故應加強安全防范措施，如加床欄等，以防受傷。3.監測并記錄出入液量、動脈血氣分析和血液生化檢查結果、電解質和酸堿平衡狀態。4.觀察大小便和嘔吐物性狀。第14頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（三）對癥護理1.改善呼吸，保持氣道通暢（1）清除呼吸道分泌物鼓勵患者多飲水并指導有效咳嗽排痰；對咳嗽無力者可定時翻身、拍背，鼓勵咳嗽排痰，遵醫囑給予口服祛痰劑，無效時采用霧化吸入的方法以濕化氣道。對昏迷患者則定時吸痰，以保持呼吸道通暢。（2）緩解支氣管痙攣為減小氣道阻力，松弛支氣管平滑肌，可遵醫囑應用支氣管擴張劑，以改善通氣功能。（3）控制感染

（4）必要時建立人工氣道第15頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理理四、護理措施（三）對癥護理2.合理氧療氧療是呼吸衰竭絕對適應癥，通過增加吸氧濃度，提高肺泡內氧分壓（PaO2），進而提高PaO2和SaO2，可糾正缺氧和改善呼吸功能。目前多采用鼻導管、鼻塞或面罩給氧，配合機械通氣可氣管內給氧。（1）氧療的原則①低氧血癥伴高碳酸血癥：應低流量（1～2L／分鐘）、低濃度（25%～29%）持續給氧，若吸入高濃度氧，反而易造成CO2潴留，嚴重時可陷入二氧化碳麻醉狀態，病情加重。但在使用呼吸興奮劑刺激通氣或使用輔助呼吸機改善通氣時，吸入氧濃度可稍高。第16頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（三）對癥護理②低氧血癥不伴高碳酸血癥：應予以高濃度吸氧（＞35%），使PaO2提高到60mmHg或SaO2在90%以上。此類患者的主要病變是氧合障礙，由于通氣量足夠，高濃度吸氧后，不會引起二氧化碳潴留。（2）氧療療效的判斷給氧過程中，若呼吸頻率正常、心率減慢、發紺減輕、尿量增多、神志清醒、皮膚轉暖，提示組織缺氧改善，氧療有效。當患者發紺消失、神志清楚、精神好轉、PaO2＞60mmHg（8.0kPa），PaCO2＜50mmHg（6.7kPa）時，可考慮終止氧療。停止吸氧前必須間斷吸氧幾日，方可停止氧療。若二氧化碳潴留表現加重，應及時做動脈血氣分析，并調整氧流量和氧濃度，以保證氧療效果。第17頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（四）心理護理護士要多了解和關心患者，指導患者采取分散注意力等方式緩解緊張和焦慮情緒，特別是對建立人工氣道和使用呼吸機治療的患者，應經常作床旁巡視、照料，通過語言或非語言交流撫慰患者，在采用各項醫療護理措施前，應向患者作簡要說明，并以同情、關切的態度和有條不紊的工作作風給患者以安全感，取得患者信任和合作。第18頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（五）防治并發癥1．水、電解質及酸堿平衡紊亂定期采血進行血氣分析和血生化檢查，根據檢查結果判斷有無酸堿失衡情況。臨床上除充分供氧和改善通氣以預防和糾正呼吸性酸中毒外，護士可遵醫囑靜滴少量5%碳酸氫鈉以治療代謝性酸中毒，或通過采取避免二氧化碳排出過快、適當補氯、補鉀等措施緩解代謝性堿中毒。2．上消化道出血嚴重缺氧和二氧化碳潴留患者，應根據醫囑服用硫糖鋁以保護胃粘膜，預防上消化道出血，同時予以充足熱量及高蛋白、易消化、少刺激、富維生素飲食。注意觀察嘔吐物和糞便情況，出現黑便時，予以溫涼流質飲食；出現嘔血時，應暫禁食、靜脈輸入西米替丁、奧美拉唑等第19頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（六）用藥護理1．抗生素呼吸道感染是導致呼吸衰竭最常見的誘因，建立人工氣道進行機械通氣和免疫功能低下的患者可因反復感染而加重病情。在保持氣道通暢的條件下，根據痰細菌培養和藥敏試驗結果，遵醫囑選擇有效的抗生素積極控制感染。對長期應用抗生素患者應注意有無“二重感染”。2．呼吸興奮劑為改善肺泡通氣，促進二氧化碳的排出，可遵醫囑使用呼吸興奮劑，以刺激呼吸中樞，增加呼吸頻率和潮氣量，從而改善通氣。尼可剎米是目前常用的呼吸中樞興奮劑，可興奮呼吸中樞、增加通氣量并有一定的蘇醒作用，但使用中應密切觀察藥物的毒副作用，若出現惡心、嘔吐、煩躁、面色潮紅及皮膚瘙癢等現象，提示呼吸興奮劑過量，需減量或停藥。第20頁/共25頁第九節呼吸衰竭患者的護理四、護理措施（七）健康指導1．疾病基本知識向患者及家屬介紹本病的誘因、發生、發展和轉歸。2．指導肺功能的鍛煉教會患者有效地咳嗽、咳痰和縮唇、腹式呼吸等方法，以促進康復、保持氣道通暢、延緩肺功能的惡化。3．用藥和氧療指導囑患者堅持正確用藥，掌握藥量、用法和注意事項。對出院后仍需吸氧的低氧血癥者，指導患者和家屬學會合理的家庭氧療方法及其注意事項，保證用氧安全。第21頁/共25頁第九節呼吸