關于骨質疏松診療和藥物選擇第1頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥概述第2頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日

骨質疏松癥概述定義分類流行病學嚴重危害臨床表現第3頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥概述——定義正常骨骨質疏松性骨WHO定義1“骨質疏松癥是一種以骨量低下，骨微結構損壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病”

NIH定義2“骨質疏松癥是以骨強度下降、骨折風險性增加為特征的骨骼系統疾病”

1.GenantHK，etal.OsteoporosInt.1999；10:259-264.

2.Osteoporosisprevention，diagnosis，andtherapy.JAMA.2001；285:785-795.第4頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥概述——分類原發性骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥（Ⅰ型）老年骨質疏松癥（Ⅱ型）特發性骨質疏松（包括青少年型）繼發性骨質疏松癥2011指南僅涉及原發性骨質疏松癥1.原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第5頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨量的變化與年齡的關系第6頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥概述——流行病學資料按調查估算全國2006年在50歲以上人群中約有6944萬人患有骨質疏松癥，約2億1千萬人存在低骨量2003年至2006年一次全國性大規模流行病學調查顯示女性一生發生骨質疏松性骨折的危險性（40%）高于乳腺癌、子宮內膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發生骨質疏松性骨折的危險性（13%）高于前列腺癌。女性20.7%男性14.4%50歲以上人群總患病率原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第7頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥概述——嚴重危害骨質疏松的嚴重后果是發生骨質疏松性骨折（脆性骨折）發生髖部骨折后1年之內死于各種合并癥者達20%存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質量明顯下降醫療花費巨大原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第8頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥概述——臨床表現疼痛腰背疼痛或周身骨骼疼痛脊柱變形骨質疏松嚴重者可有身高縮短和駝背，脊柱畸形和伸展受限骨折脆性骨折是指低能量或者非暴力骨折，如從站高或者小于站高跌倒或因其他日常活動而發生的骨折為脆性骨折原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第9頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨骼系統=人體的核心支架骨量（骨密度）骨強度+=骨質量55歲65歲75歲ReprintedwithpermissionfromRussellT,WoodburneMA,CrelinES,etal,eds.

TheNetterCollectionofMedicalIllustrations:MusculoskeletalSystem.EHanover,NJ:NovartisPharmaceuticalsCorporation;1999;8:218-219.Copyright2001.IconLearningSystems,LLC,asubsidiaryofMedimediaUS,Inc.第10頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松危險因素及風險評估第11頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松危險因素及風險評估骨質疏松的危險因素骨質疏松的風險評估工具跌倒及其危險因素第12頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松的危險因素固有因素人種（白種人和黃種人患骨質疏松癥的危險高于黑人）、老齡、女性絕經、母系家族史非固有因素低體重、性腺功能低下、吸煙、過度飲酒、飲過多咖啡、體力活動缺乏、制動、飲食中營養失衡、蛋白質攝入過多或不足、高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響骨代謝的疾病和應用影響骨代謝藥物原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第13頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松的風險評估如何篩查風險人群——風險評估新指南推薦了幾種得到國際公認的簡易風險評估工具推薦2種簡易評估方法作為初篩工具國際骨質疏松癥基金會（IOF）骨質疏松癥風險一分鐘測試題亞洲人骨質疏松自我篩查工具骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)用于骨質疏松骨折風險預測原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第14頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日國際骨質疏松癥基金會（IOF）

骨質疏松癥風險一分鐘測試題（1）您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您的父母有沒有過輕微碰撞或跌倒就發生髖部骨折的情況？（3）您經常連續3個月以上服用“可的松、強的松”等激素類藥品嗎？（4）您身高是否比年輕時降低了（超過3cm）？（5）您經常大量飲酒嗎？（6）您每天吸煙超過20支嗎？（7）您經常患腹瀉嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起）（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？（9）女士回答：您是否曾經有過連續12個月以上沒有月經（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽萎或者缺乏性欲這些癥狀?只要其中有一題回答結果為“是”，即為陽性。NationalOsteoporosisFoundation./sites/default/files/pdfs/NOF-Clinia-Guide2008.pdf.第15頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA)(1)此工具基于亞洲8個國家和地區絕經后婦女的研究，收集多項骨質疏松危險因素并進行骨密度測定，通過最能體現敏感度和特異度的2項簡易篩查指標，即年齡和體重。OSTA指數計算方法是：（體重-年齡）×0.2

結果評定如下：風險級別OSTA指數低>-1中-1~-4高<-4KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第16頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日亞洲人骨質疏松自我篩查工具（OSTA)(2)結果判定也可以通過以下圖表根據年齡和體重進行快速評估KohLH,SedrineWB,TorralbaTP,etal.OsteoporosInt,2001,12:699-705.第17頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)概述骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)可用于計算10年發生髖部骨折及任何重要的骨質疏松性骨折發生概率目前骨折風險預測簡易工具FRAX?可以通過以下網址獲得：http://www.shef.ac.uk/FRAX/FRAX的應用方法該工具的計算參數包括股骨頸骨密度和臨床危險因素在這種計算方法中，不建議使用非髖部部位的骨密度在沒有骨密度測定條件時，FRAX?也提供了僅用體重指數（BMI）和臨床危險因素進行評估的計算方法TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第18頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第19頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)

危險因素在FRAX?中明確的骨折常見危險因素年齡：骨折風險隨年齡增加而增加性別低骨密度低體重指數：≤19kg/m2既往脆性骨折史，尤其是髖部、尺橈骨遠端及椎體骨折史父母髖骨骨折接受糖皮質激素治療：任何劑量，口服3個月或更長時間抽煙過量飲酒合并其他引起繼發性骨質疏松的疾病類風濕性關節炎TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第20頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)

結果判定由于我國目前還缺乏系統的藥物經濟學研究，所以尚無中國依據FRAX結果計算的治療閾值臨床上可參考其他國家的資料美國指南中提到FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松性骨折發生概率≥20%時，視為骨質疏松性骨折高危患者歐洲一些國家的治療閾值髖部骨折概率≥5%我們在應用中可以根據個人情況酌情決定TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第21頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨折風險預測簡易工具

(FRAX?)

應用中的問題與局限應用人群不適用人群：臨床上已診斷了骨質疏松，即骨密度(T值)低于-2.5,或已發生了脆性骨折適用人群：沒有發生過骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5)地區、人種差異問題我國關于骨折發生率的流行病學資料比較缺乏只能借用中國人局部地區的流行病學資料骨折相關的其他因素跌倒是發生骨折的重要危險因素，但在FRAX計算中沒有包括跌倒TheWorldHealthOrganizationFractureRiskAssessmentTool.www.shef.ac.uk/FRAX.第22頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日跌倒及其危險因素環境因素健康因素神經肌肉因素恐懼跌倒光線暗年齡行動障礙平衡功能差路上障礙物女性藥物肌肉無力地毯松動心律失常久坐、缺乏運動駝背衛生間缺乏扶手視力差抑郁癥感覺遲鈍路面滑應急性尿失禁精神和認知能力疾患以往跌倒史焦急和易沖動直立性低血壓營養不良原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第23頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日診斷與鑒別診斷第24頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日診斷與鑒別診斷骨質疏松癥診斷鑒別診斷檢查項目骨質疏松診斷流程第25頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥診斷（1）臨床上診斷骨質疏松癥的完整內容應包括2方面：確定骨質疏松和排除其他影響骨代謝疾病脆性骨折指非外傷或輕微外傷發生的骨折，發生了脆性骨折臨床上即可診斷骨質疏松癥原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第26頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測定）骨密度是指單位體積（體積密度）或者是單位面積（面積密度）的骨量，二者能夠通過無創技術對活體進行測量。骨密度測量方法：雙能X線吸收測定法（DXA）DXA測量值是目前國際學術界公認的骨質疏松癥診斷的金標準外周雙能X線吸收測定法（pDXA）定量計算機斷層照相術（QCT）原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第27頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥診斷（2）

（基于骨密度測定）基于骨密度測定的診斷標準參照世界衛生組織（WHO）推薦的診斷標準。基于DXA測定骨密度通常用T-Score（T值）表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差。正常骨量低[骨質減少]骨質疏松癥重度骨質疏松癥>?1?1~?2.5<?2.5<?2.5并伴有脆性骨折診斷T值T值用于表示絕經后婦女和大于50歲男性的骨密度水平。對于兒童、絕經前婦女以及小于50歲的男性，其骨密度水平建議用Z值表示：Z值=(測定值-同齡人骨密度均值)/同齡人骨密度標準差原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第28頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日測定骨密度的臨床指征女性65歲以上和男性70歲以上，無論是否有其他骨質疏松危險因素；女性65歲以下和男性70歲以下，有一個或多個骨質疏松危險因素有脆性骨折史或/和脆性骨折家族史的男、女成年人各種原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X線攝片已有骨質疏松改變者接受骨質疏松治療、進行療效監測者有影響骨代謝疾病或使用影響骨代謝藥物史（參考附件二）IOF骨質疏松癥一分鐘測試題回答結果陽性（2011新增）OSTA結果≤-1（2011新增）原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第29頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日鑒別診斷需要鑒別的疾病如下：影響骨代謝的內分泌疾病：性腺、甲狀膀腺、甲狀腺疾病等類風濕性關節炎等免疫性疾病影響鈣和維生素D吸收和調節的消化道和腎臟疾病多發性骨髓瘤等惡性疾病長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝藥物以及各種先天和獲得性骨代謝異常疾病等骨關節炎骨轉移瘤多發性骨髓瘤骨軟化原發性甲狀旁腺功能亢進癥第30頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日檢查項目基本檢查項目(1)骨骼X線片：關注骨骼任何影像學的改變與疾病的關系(2)實驗室檢查：血、尿常規肝、腎功能鈣、磷、堿性磷酸酶、血清蛋白電泳等酌情檢查項目血沉、性腺激素、25OHD、1,25（OH）2D、甲狀旁腺激素、尿鈣和磷、甲狀腺功能、皮質醇、血氣分析、血尿輕鏈、腫瘤標志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢查第31頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨轉換生化標志物骨轉換生化標志物有助于判斷骨轉換類型、骨丟失速率、骨折風險評估、了解病情進展、干預措施的選擇以及療效監測等骨形成標志物骨吸收標志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯N-末端肽（U-NTX）國際骨質疏松基金會（IOF）推薦的敏感性相對較好指標是：1型原膠原N-端前肽(PINP)血清1型膠原交聯C-末端肽（S-CTX）原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第32頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松診斷流程原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第33頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日預防和治療第34頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日預防和治療目標原發性骨質疏松癥診治指南.中國骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志.2011;4(1):2-17.第35頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥的預防和治療策略骨質疏松癥的預防和治療策略包括基礎措施調整生活方式:飲食、運動、防止跌倒等骨健康基本補充劑：鈣劑和維生素D藥物干預康復治療第36頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日藥物干預——適應癥具備以下情況之一者，需考慮藥物治療：骨質疏松癥患者（骨密度：T≤-2.5）無論是否有過骨折骨量低下患者（骨密度：-2.5＜T值≤-1.0）并存在一項以上骨質疏松危險因素，無論是否有過骨折無骨密度測定條件時，具備以下情況之一者，也需考慮藥物治療：已發生過脆性骨折OSTA篩查為“高風險”FRAX?工具計算出髖部骨折概率≥3%或任何重要的骨質疏松性骨折發生概率≥20%第37頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日抗骨質疏松藥物分類雙膦酸鹽降鈣素類雌激素類甲狀旁腺激素（PTH）選擇性雌激素受體調節劑類（SERMs）鍶鹽活性維生素D及其類似物維生素K2（四烯甲萘醌）其他第38頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日雙膦酸鹽類藥物阿侖膦酸鈉依替膦酸鈉伊班膦酸鈉利噻膦酸鈉唑來膦酸注射液適應癥絕經后骨質疏松癥男性骨質疏松癥糖皮質激素誘發的骨質疏松癥原發性骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥藥物引起的骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥糖皮質激素誘發的骨質疏松癥絕經后骨質疏松癥療效用法口服70mg/周或10mg/日空腹，保持直立口服0.2g/次，每日二次兩餐間服用靜脈注射2mg/三月口服5mg/日或35mg/周空腹，保持直立靜脈注射5mg/年注意胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用腎功能損害者、孕婦及哺乳期婦女慎用肌酐清除率<35ml/分不用胃及十二指腸潰瘍、反流性食管炎慎用肌酐清除率<35ml/分不用第39頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日唑來膦酸注射液(密固達)與其他雙膦酸鹽相比，密固達（唑來膦酸）具有獨特的雙氮結構，使其與骨組織的結合力更強，藥物療效持久1密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，全面提升骨密度，有效降低骨折風險2HORIZON-PFT關鍵骨折臨床研究證實，密固達連續治療3年，全髖和椎體骨密度顯著提高6.02%和6.71%，該結論更是得到了HORIZON-PFT3年延伸試驗的進一步證實同時HORIZON-PFT研究證實，密固達連續治療3年，患者椎體、非椎體和髖部骨折相對風險分別顯著降低70%、25%和41%。此外，密固達（唑來膦酸）一年滴注一次，能充分保證治療的依從性研究證實，完全的骨折保護需要患者的完全依從：依從性小于50%的患者，幾乎沒有骨折保護31.NancollasGHetal.Bone.2006;38:617-6272.BlackDM,etal.NEnglJMed.2007;356:1809-1822.3.SirisE,etal.MayoClinProc.2006；81:1013-1022.第40頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日雙膦酸鹽類藥物安全性雙膦酸鹽類藥物總體安全性較好，但以下幾點應特別關注：胃腸道反應流感樣不良反應腎功能下頜骨壞死心房纖顫非典型性骨折口服雙膦酸鹽輕度上腹疼痛反酸等食管炎胃潰瘍癥狀無肌酐清除率<35ml/分不用罕見對患有嚴重口腔疾病或需要接受牙科手術的患者不建議不確定長期應用，非典型性骨折的少數報道，確切原因尚不清楚靜脈雙膦酸鹽無一過性發熱、骨痛、肌痛，3天后緩解第41頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日降鈣素類降鈣素是一種鈣調節激素，能抑制破骨細胞的生物活性和減少破骨細胞的數量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛適應證療效用法注意安全性鮭魚降鈣素絕經后骨質疏松癥鼻噴劑應用劑量為200IU/日注射劑50IU/次，2~7次/周皮下或肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現象良好鰻魚降鈣素絕經后骨質疏松癥注射劑，20U/周，肌肉注射面部潮紅、惡心偶有過敏現象良好第42頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日鮭魚降鈣素鰻魚降鈣素與人體降鈣素結果相同S-S鍵，與人體降鈣素結構相同，更適合在體內代謝，發揮生理作用C-C鍵活性高為所有降鈣素生物活性最高的，是人降鈣素的40-50倍僅為人降鈣素的20-30倍臨床應用廣泛有大量世界范圍的臨床應用報告，已通過FDA，收載于歐美各國藥典僅少數國家的散在應用，臨床報告少，未獲FDA批準循證醫學證據充分大量研究證實，密蓋息治療1～2周，顯著緩解骨痛少量研究證實，鰻魚降鈣素治療3～4周，達顯著緩解疼痛療效鮭魚降鈣素與鰻魚降鈣素的比較降鈣素類LyritisGP,etal.ActaOrthopScandSuppl.1997;275:112-114.CranneyA,etal.EndocrRev.2002;23:540-551.ClissoldSP,etal.DrugsAging.1991;1:405-423.InzerilloAM,ZaidiM,HuangCL..Thyroid.2002;12:791-798.孟迅吾等.中華內分泌代謝雜志.1993;9:155-157.密蓋息說明書。益蓋寧說明書。/xz/xz9/84905yvlsq.htm第43頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日雌激素類(Estrogen)適應證60歲以前的圍絕經和絕經后婦女禁忌證雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結締組織病為絕對禁忌證。子宮肌瘤、子宮內膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者慎用。療效增加腰椎和髖部骨密度、降低發生椎體及非椎體骨折風險。明顯緩解絕經相關癥狀。用法有口服、經皮和陰道用藥多種制劑。根據患者情況個體化選擇。注意嚴格掌握實施激素治療的適應證和禁忌證，絕經早期開始用（60歲以前），使用最低有效劑量，規范進行定期（每年）安全性檢測，重點是乳腺和子宮。建議激素補充治療遵循以下原則：

（1）明確的適應證和禁忌證（保證利＞弊的基礎）

（2）絕經早期開始用(＜60歲),收益更大風險更小

（3）應用最低有效劑量

（4）治療方案個體化

（5）局部問題局部治療

（6）堅持定期隨訪和安全性監測（尤其是乳腺和子宮）

（7）是否繼續用藥應根據每位婦女的特點每年進行利弊評估第44頁，共50頁，2023年，2月20日，星期日其他治療骨質疏松癥藥物甲狀旁腺激素選擇性雌激素受體調節劑類鍶鹽維生素K2（四烯甲萘醌）適應癥國外批準