前庭性偏頭痛的診斷和鑒別戚曉昆第1頁/共62頁內容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第2頁/共62頁偏頭痛(migraine)

臨床表現女性占2/3以上；反復發作的一側或兩側搏動性頭痛；10歲前、20歲前、40歲前發病率分別為25%、55%、90%；大多數患者有偏頭痛家族史；發作前前驅癥狀(嘔吐、畏光、畏聲、抑郁、倦怠)，10%有視覺或其他先兆；發作頻度不等,偶有持續性發作病例；第3頁/共62頁前庭性偏頭痛的歷史淵源19世紀的神經病學家即發現偏頭痛與眩暈之間的關聯；流行病學調查：25%～26%的偏頭痛患者出現眩暈；長期被認為是偏頭痛和頭暈兩個診斷；易被誤診為“頸椎病”、“椎基底動脈供血不足”等。第4頁/共62頁

前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖

1：前庭溫度刺激試驗可見在島回、頂葉皮層、丘腦、腦干和小腦有顯著信號升高；在前扣帶層皮質有顯著信號降低。第5頁/共62頁前庭性偏頭痛中的異常丘腦功能圖

2：在溫度刺激試驗中，VM患者在左側背側中央丘腦可見顯著信號激活。第6頁/共62頁曾用過的概念：偏頭痛相關性眩暈/頭暈(Migraine-associatedvertigo/dizziness)偏頭痛相關性前庭病(migraine-relatedvestibulopathy)偏頭痛性眩暈(migrainousvertigo)偏頭痛等位征前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第7頁/共62頁內容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第8頁/共62頁臨床癥狀任何年齡可罹患,發病年齡較偏頭痛晚；反復發作自發性眩暈伴惡心，有時嘔吐；畏聲/畏光/喜靜/煩躁，可有視物模糊，偏盲少數短暫意識模糊前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第9頁/共62頁

臨床癥狀發作時間：持續1小時內(數十秒至數小時或數日)，一般經過休息后或睡眠(次日)好轉；無或有明顯頭痛，頭位變化時頭暈加重，無特定方向性有或無偏頭痛史；隨年齡出現偏頭痛形式的轉變：

頭暈/眩暈----偏頭痛-----頭暈/眩暈

青少年-----青中年-----老年(更年期后)前庭性偏頭痛(Vestibularmigraine,VM)第10頁/共62頁內容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第11頁/共62頁VM診斷標準的變遷VM在最新的國際頭痛疾病分類第3版(ICHD-3)中作為一種新的分類被單獨列出，刪除了曾提出的可能的VM，只保留了VM的診斷標準。而在Barany學會頭痛分類中，除了VM，還保留了很可能的VM的診斷標準。第12頁/共62頁2012年Barany學會與國際頭痛協會共識文件第13頁/共62頁2013年最新的ICHD-3頭痛診斷標準第14頁/共62頁診斷標準VMICHD-32012年共識ProbableVM第15頁/共62頁VestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭癥狀發作，持續5min~72h；B.既往或目前存在符合ICHD標準的伴或不伴先兆的偏頭痛；C.50%的前庭發作時伴有至少一項偏頭痛性癥狀：

①頭痛，至少有下列兩項特點：單側、搏動性、中重度疼痛、日常體力活動加重頭痛；②畏聲及畏光；③視覺先兆；D.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第16頁/共62頁ProbablevestibularmigraineA.至少5次中重度的前庭癥狀發作,持續5min~72h；B.前庭性偏頭痛的診斷條件B和C中僅符合一項(偏頭痛病史或發作時的偏頭痛樣癥狀)；C.難以用其他前庭或ICHD疾患更好地解釋。第17頁/共62頁內容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第18頁/共62頁頭痛發作時減輕&終止癥狀病因治療對癥治療預防性治療(慢性頭痛反復發作)去除病因

頭痛的治療第19頁/共62頁偏頭痛的防治發作時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥(NSAIDs)、中藥(頭痛寧膠囊)曲坦類藥物緊急治療：乙酰水楊酸(iv)、類固醇預防性治療受體阻滯劑、氟桂利嗪、阿米替林中藥(頭痛寧膠囊)第20頁/共62頁中國第一個解除頭痛具有獨立知識產權專利中成藥第21頁/共62頁

頭痛寧膠囊治療偏頭痛隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗項目總負責人于生元教授申辦方陜西步長制藥有限公司合同研究組織北京國信澤鼎國際醫藥科技有限公司數據管理單位北京思瑞森國際醫藥科技有限公司統計分析單位北京大學臨床研究所第22頁/共62頁方案介紹試驗目的試驗設計樣本大小方法療程評價頭痛寧膠囊治療偏頭痛的有效性和安全性隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗400例，試驗組200例，對照組200例試驗組服用頭痛寧膠囊對照組服用頭痛寧膠囊模擬劑。導入期4周，療程為4周，隨訪4周頭痛寧膠囊臨床試驗第23頁/共62頁項目研究進度2013.10.12

召開研究者會2014.01.142014.05~2014.092014.06.062014.11.30

獲得組長單位倫理批件

院內啟動時間

首例入組成功

入組200例，為總樣本量的50%第24頁/共62頁項目研究進度2015.05.15

完成入組100%2015.01.30

出組50%2015.08.152015.12~2016.3

完成全部出組

數據統計第25頁/共62頁項目質量管理數據錄入：

項目采用Epi-Data雙份錄入，共錄入400本病例。在此過程中監查員多次質控，保證數據真實性、準確性以及可靠性數據管理：

本項目數據管理由北京思瑞森國際醫藥科技有限公司進行監查力度：監查頻率每月1-2次，每次7天左右。脫落率控制：脫落率均控制在20%以內。第26頁/共62頁總體病例情況組別脫落數脫落率(%)P值剔除數剔除率(%)P值A組42.000.25973.500.175B組94.5021.00合計133.2592.25FAS集：A組200例，B組200例；PPS集：A組189例，B組189例；SS集：A組200例，B組200例2016年3月26日揭盲，A組為頭痛寧膠囊治療組，B組為安慰劑對照組第27頁/共62頁脫落剔除原因失訪（11例，剔除出PPS）違背入選排除標準（6例，其中超出年齡范圍1例，發病年齡大于50歲，血小板低2例，剔除PPS）使用養血清腦活血止痛的禁忌用藥（1例，剔除PPS）違背方試驗方案（3例，剔除PPS）依從性差（1例74.7%，剔除PPS）第28頁/共62頁數據集情況A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第29頁/共62頁基線-人口學項目指標A組B組合計統計量P年齡（歲）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.3970.692Mean(SD)38.48(13.04)37.96(13.33)38.22(13.17)Wilcoxon秩和檢驗男n(%)55(27.50%)55(27.50%)110(27.50%)0.000性別女n(%)145(72.50%)145(72.50%)290(72.50%)卡方檢驗1.000合計(缺失)200(0)200(0)400(0)身高（cm）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.6310.528Mean(SD)163.81(6.63)164.51(6.66)164.16(6.64)Wilcoxon秩和檢驗體重（kg）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-0.0080.993Mean(SD)60.02(8.72)60.07(9.46)60.05(9.09)Wilcoxon秩和檢驗A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第30頁/共62頁基線-頭痛發作情況項目指標A組B組合計統計量P發作次數（次）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1050.269Mean(SD)4.89(1.92)4.67(1.87)4.78(1.90)發作天數（天）N(Missing)200(0)200(0)400(0)0.6430.520Mean(SD)6.66(3.15)6.38(2.90)6.52(3.03)發作持續時間（h）N(Missing)200(0)200(0)400(0)4.907<0.001Mean(SD)19.22(6.49)16.08(6.70)17.65(6.77)發作疼痛程度（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)6.479<0.001Mean(SD)7.42(1.30)6.60(1.52)7.01(1.47)發作間隔時間（h）N(Missing)200(0)200(0)400(0)-1.3860.166Mean(SD)87.34(37.45)91.89(41.59)89.62(39.59)發作伴隨癥狀（分）N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.1340.257Mean(SD)1.49(1.10)1.38(1.07)1.44(1.08)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第31頁/共62頁基線-頭痛影響測定-6（HIT-6）量表項目指標A組B組合計統計量P(HIT-6)量表N(Missing)200(0)200(0)400(0)1.7720.076Mean(SD)60.36(8.76)58.60(7.36)59.48(8.13)注：以上指標采用Wilcoxon秩和檢驗統計分析方法。A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第32頁/共62頁頭痛療效評價指標33第33頁/共62頁

主要療效指標（1）應答率(PPS)以隨訪時疼痛發作頻率或疼痛發作天數較基線期減少≥50%定義為應答P<0.001P<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第34頁/共62頁主要療效指標（2）頭痛每月發作次數（次）（PPS）A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))2.42(1.51)0.54(1.47)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))2.87(1.59)0.68(1.58)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第35頁/共62頁主要療效指標（3）每月頭痛日數（d）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))3.71(2.55)0.67(2.47)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))4.29(2.75)0.91(2.68)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第36頁/共62頁主要療效指標（4）每月平均頭痛持續時間（h）(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))4.29(5.27)0.21(5.63)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))5.82(5.66)0.24(5.75)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第37頁/共62頁主要療效指標（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)基線治療期治療后1個月A組B組A組B組A組B組無頭痛發作n(%)0(0.00%)0(0.00%)0(0.00%)1(0.53%)4(2.12%)2(1.06%)輕微頭痛n(%)6(3.17%)8(4.23%)9(4.76%)8(4.23%)20(10.58%)6(3.17%)中度頭痛n(%)17(8.99%)49(25.93%)98(51.85%)55(29.10%)137(72.49%)70(37.04%)嚴重頭痛n(%)166(87.83%)132(69.84%)82(43.39%)125(66.14%)28(14.81%)111(58.73%)合計(缺失)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)189(0)統計量13.106CMH檢驗13.081CMH檢驗62.797CMH檢驗P值<0.001<0.001<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第38頁/共62頁注：圖標展示嚴重頭痛程度患者占的比例主要療效指標（5）每月平均頭痛程度效果(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第39頁/共62頁主要療效指標（6）HIT-6量表評分(PPS)A組B組P值基線-治療期(Mean(SD))11.31(8.26)1.37(4.26)<0.001基線-治療后1月(Mean(SD))13.97(8.34)1.85(5.16)<0.001A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第40頁/共62頁次要療效指標（1）發作間隔時間（d）(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第41頁/共62頁次要療效指標（2）發作伴隨癥狀評分(PPS)A組-頭痛寧組B組-安慰劑對照組第42頁/共62頁頭痛寧組對照組項目例次人數百分率例次人數百分率P值不良事件242311.50%20199.50%0.625與研究藥物相關不良事件110.50%210.50%1.000嚴重不良事件000.00%000.00%-與研究藥物相關的嚴重不良事件000.00%000.00%-導致脫落的不良事件000.00%000.00%-藥物安全性評估研究過程中沒有出現明顯與藥物有關的血常規、尿常規、心電圖改變。其中與試驗藥物頭痛寧膠囊有關的不良事件發生1次，為總膽紅素升高，嚴重程度為輕，未采取措施即自行緩解，判定為與研究藥物可能有關；研究期間未發生嚴重不良事件、與研究藥物相關的嚴重不良事件及導致脫落的不良事件。結論：第43頁/共62頁010203頭痛寧膠囊與對照組安慰劑相比，能顯著減少偏頭痛患者的頭痛發作次數、日數，并能減少頭痛發作持續時間，降低頭痛嚴重程度，且在停藥后4周能夠維持療效。頭痛寧膠囊治療偏頭痛應答率，治療期為73.54%，隨訪期為88.89%，與對照組相比差異極顯著，說明頭痛寧膠囊具有確切的緩解偏頭痛發作以及預防偏頭痛發生的作用。通過《頭痛影響測定-6》量表證明，頭痛寧膠囊能有效降低偏頭痛患者頭痛發作對生活質量的影響，提高患者的生活質量。研究結論第44頁/共62頁內容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第45頁/共62頁鑒別診斷原發性頭痛連續性偏側顱痛(HC)叢集性頭痛叢集性偏頭痛新發每日持續性頭痛(NDPH)枕神經痛緊張型頭痛…繼發性頭痛腦血管病腫瘤放療后卒中樣偏頭痛發作(SMART)綜合征感染腦脊液壓力異常癲癇青光眼精神因素…第46頁/共62頁頸動脈夾層（CAD）除頸部疼痛外，可有偏頭痛樣發作；20%的患者可出現雷擊樣疼痛發作；ICAD者在癥狀和體征前4天即可頭痛，91%的ICAD患者為同側額顳區、下顎、耳部刺痛；25%患者出現Horner綜合征；

椎動脈夾層（VAD）在癥狀和體征14.5小時前即可出現頭痛和頸部疼痛癥狀(3.7%);VAD典型表現為同側枕部壓力性或搏動性疼痛，也可為雙側；CAD和VAD很少伴有惡心、嘔吐、畏光畏聲等偏頭痛樣特征。第47頁/共62頁椎動脈夾層眩暈、復視、頭痛6天，言語含混、飲水嗆、四肢無力3天第48頁/共62頁雙側椎動脈夾層：鴕鳥征32歲男性，指揮交響樂后頸部痛，T1WI壓脂像JStrokeCerebrovascDis,2012，21(8)903.e1-903.e2第49頁/共62頁顳動脈炎(temporal

arteritis,TA)臨床表現年齡大于50歲新發頭痛患者需考慮TA可能；老年女性多見，>70歲發生率約29.6/100,000/年；72%患者頭痛是最常見的，33%患者頭痛為首發癥狀疼痛性質為搏動性或刺痛性，為急性或亞急性起病，可為持續性或間歇性，疼痛程度不等，可位于頭部任何部位。第50頁/共62頁內容概念臨床癥狀診斷標準治療鑒別診斷臨床研究第51頁/共62頁邱峰,黃鑫,…,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內科雜志,2014,53(12):961-963.第52頁/共62頁前庭性偏頭痛臨床研究目的分析綜合醫院神經內科門診以及住院的前庭性偏頭痛(VM)患者的癥候特點，以減少臨床誤診和漏診。方法連續收集海軍總醫院神經內科診斷的226例VM患者的臨床資料，根據病史、臨床癥狀和體征、相應的輔助檢查結果，分析本組患者的臨床癥候。邱峰,黃鑫,…,戚曉昆.前庭性偏頭痛226例癥候分析.中華內科雜志,2014,53(12):961-963.第53頁/共62頁前庭性偏頭痛臨床研究結果平均就診年齡51.7歲