紐約洛克菲勒大學(xué)：斯坦曼《人鬼情未了》帕特里克-斯威茲遠：帕瓦羅蒂喬布斯當(dāng)前1頁，總共146頁。近：劇作家：沈龍云汪道涵黃菊沈殿霞陳敏章當(dāng)前2頁，總共146頁。鋼絲男當(dāng)前3頁，總共146頁。如何處理癌性疼痛和爆發(fā)痛？如何規(guī)范使用鎮(zhèn)痛藥物及藥物發(fā)放流程？急性癌痛處理流程？《心術(shù)》片段當(dāng)前4頁，總共146頁。“創(chuàng)建癌痛規(guī)范化治療示范病房”管理流程當(dāng)前5頁，總共146頁。邵逸夫醫(yī)院門診癌痛管理規(guī)范流程當(dāng)前6頁，總共146頁。住院病人癌痛管理流程當(dāng)前7頁，總共146頁。邵逸夫醫(yī)院阿片類藥物治療知情同意書當(dāng)前8頁，總共146頁。疼痛必須常規(guī)評估疼痛必須量化評估疼痛必須全面評估疼痛必須動態(tài)評估必須提供社會心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評估是前提當(dāng)前9頁，總共146頁。評估、滴定、再評估對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的當(dāng)前10頁，總共146頁。疼痛滴定評估記錄單疼痛評估量表當(dāng)前11頁，總共146頁。臨床醫(yī)生開具麻醉處方醫(yī)囑打印藥品發(fā)放條形碼護士掃描藥物條形碼護士掃描條形碼，執(zhí)行醫(yī)囑打印麻醉處方藥師審核麻醉處方醫(yī)囑阿片類藥物發(fā)放流程針劑口服艾隆智能存取系統(tǒng)包藥機靜脈藥物配置中心保險柜當(dāng)前12頁，總共146頁。未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物當(dāng)前13頁，總共146頁。阿片類藥物耐受患者的疼痛處理當(dāng)前14頁，總共146頁。皮下嗎啡注射控制重度疼痛以前沒有接受過嗎啡以前接受過嗎啡治療劑量2－5mg皮下注射嗎啡根據(jù)前面24h使用嗎啡總量轉(zhuǎn)換并進行劑量調(diào)整使用后30mins后評估療效和副作用疼痛評分不變或仍有升高疼痛評分降低到4－6分疼痛評分降低到0-3分提高劑量50－100%再次注射再次接受同樣的劑量2－3H后評估，4-6h后再根據(jù)疼痛情況皮下注射嗎啡使用后30mins后評估療效和副作用皮下嗎啡注射控制癌痛流程注：若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥III度至IV度以上，如呼吸抑制、惡心及嘔吐、便秘、尿潴溜等癥狀，可首先停藥1到2次，再將劑量減少50%至70%。當(dāng)前15頁，總共146頁。皮下注射嗎啡的初始劑量對于年齡<50歲的患者，速效嗎啡以3～6mg/4小時的劑量給予。對于年齡>50歲的患者，由于腎功能降低需要相應(yīng)地降低阿片類藥物劑量，速效嗎啡2～5mg/4小時的劑量給予。在控制神經(jīng)病理性疼痛時，要求較高劑量并常合并輔助用藥。當(dāng)前16頁，總共146頁。科室團隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療 （73分）3.疼痛規(guī)范化治療（43分）(2)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，疼痛藥物首選口服藥物抽查運行病歷10份，查用藥與評估是否一致，未口服的患者詳細說明

5分(10份合格5分8份合格4分6份合格3分6份以下合格0分)(3)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，按階梯給 藥，及時有效鎮(zhèn)痛,治療有效率≥75%(4)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，做到按時 給藥抽查運行病歷10份，處方10份查住院，門診 處方各10張

標(biāo)準(zhǔn)(1)落實患者知情同意制度，向患者及家屬告知開展癌痛治療的目的、風(fēng)險、注意事項等評價方法現(xiàn)場抽查3名患者或家屬，或查3份運行病例，查閱知情同意書病程記錄

分值

3分(有3分無0分)

6分（≥75%為5分 ＜75%為0分）

6分

每份不合格醫(yī)囑處方扣1分

59當(dāng)前17頁，總共146頁?？剖覉F隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療 （73分）3.疼痛規(guī)范化治療（43分）(5)根據(jù)WHO三階梯止痛原則，注意具體細節(jié)，炎藥和復(fù)方制劑，注重個體化治療及不良反應(yīng)的處理。10份

5分查醫(yī)囑或(10份合格5分合理用藥，不超過日限制劑量使用非甾體抗病程記錄8份合格為4分(6)建立癌痛患者疼痛評估和治療流程，按照隨機抽查

《規(guī)范》癌痛患者規(guī)范化診療率≥80%醫(yī)囑或病程

記錄10份

6份合格3分6份以下合格0分)

5分(8份以上合格5分7份合格4分6份合格3分6份以下合格0分）(7)建立會診機制，組織腫瘤科、疼痛科、藥 劑科等有關(guān)科室進行會診，并有會診記錄

查閱難治性，3分大劑量或控制(符合3分不良的患者的不符合0分)會診記錄標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值60當(dāng)前18頁，總共146頁。

科室團隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療

大劑量嗎啡治療與多學(xué)科治療超大劑量嗎啡（≥600mg/日）治療的患者；大劑量嗎啡（≥300mg/日）治療的患者當(dāng)前19頁，總共146頁。病例一：性別男年齡65歲主訴：胸背部酸痛伴頸部腫塊進行性增大二月既往史：四肢多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤術(shù)后3年；吸煙史30支/天×30余年當(dāng)前20頁，總共146頁。NSCLC疾病史我院檢查，胸腹部CT增強掃描示“雙側(cè)頸部多發(fā)淋巴結(jié)腫大，縱膈多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右上肺腫塊”。當(dāng)前21頁，總共146頁。NSCLC疾病史診斷：病理診斷：CT引導(dǎo)下右肺腫塊穿刺活檢，病理示“低分化腺癌”。臨床診斷：右肺腺癌伴右肺門、縱膈及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。當(dāng)前22頁，總共146頁。疼痛評分：6-8分，影響睡眠，合并爆發(fā)痛6-8次/天;

疼痛部位：胸背部疼痛，伴四肢神經(jīng)纖維瘤引起的神經(jīng)疼痛

疼痛性質(zhì)：腫瘤壓迫引起的疼痛，伴神經(jīng)纖維瘤引起的神經(jīng)疼痛入院后的疼痛評估：當(dāng)前23頁，總共146頁。鎮(zhèn)痛藥物治療：皮下嗎啡滴定：2mg初始劑量皮下注射,

30min后評估5分；再給予50%劑量1mg;4h后疼痛評分3分，劑量調(diào)整為3mg；30min以及4h后再次評估，疼痛評分3分。

3mg劑量維持Q4h共6次；24h后疼痛評分：3分24小時鹽酸嗎啡針使用總量：3mg×6=18mg轉(zhuǎn)換成口服嗎啡總量：18mg×3=54mg轉(zhuǎn)換奧施康定：15mg口服Q12h當(dāng)前24頁，總共146頁。伴隨用藥：對乙酰氨基酚片650mg口服Q8h；聚乙二醇散1包口服QD～BID48小時后疼痛評分：2分。當(dāng)前25頁，總共146頁。病例二：傅**，M，72歲主訴：胃癌術(shù)后1年余，左中上腹痛6月，加重3天病史：患者于2011-6-9全麻下行“根治性全胃切除+脾臟切除+食管-空腸Roux-en-Y吻合術(shù)”，病理示腺癌。術(shù)后自2011-7-10至2011-9-22行4療程化療；2012-3患者無明顯誘因下出現(xiàn)左中上腹持續(xù)性脹痛，嚴(yán)重時NRS評分2-3分，不劇可忍，伴腰背部酸痛，以左側(cè)臥位時為明顯，對夜間睡眠及日常生活無明顯影響。自2012-4-7至2012－8－11行化療，化療期間患者以奧施康定20mgQ12H控制疼痛，NRS2－3分。自2012年8月底行口服替吉奧治療。當(dāng)前26頁，總共146頁?；颊呓臁傲u考酮緩釋片60mgpoq12h及塞來昔布膠囊200mgpoqd”鎮(zhèn)痛，疼痛控制不良，NRS評分6－7分。進食時感腹脹、惡心，進食后加重。加用緩瀉劑杜秘克軟化大便。三天未解大便。當(dāng)前27頁，總共146頁。腹部CT示：胃癌術(shù)后，肝臟及腹膜后淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，伴肝內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，后腹膜及上腹部腸系膜間隙內(nèi)淋巴結(jié)彌漫性增多、增大。當(dāng)前28頁，總共146頁。疼痛特點：疼痛性質(zhì)：內(nèi)臟痛、軀體性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛；疼痛特點：酸痛，刺痛，脹痛；NRS7分患者腸道不暢，三天未解大便既往鎮(zhèn)痛藥物及伴隨藥物：羥考酮緩釋片60mgpoq12h；塞來昔布膠囊200mgpoqd杜秘克15ML口服QD~BID當(dāng)前29頁，總共146頁。當(dāng)前30頁，總共146頁。當(dāng)前31頁，總共146頁。鎮(zhèn)痛藥物轉(zhuǎn)換：既往24H鎮(zhèn)痛藥物：50mg皮下嗎啡滴定轉(zhuǎn)換成芬太尼透皮貼劑8.4MG+2.1MG外貼Q3D當(dāng)前32頁，總共146頁。24H小時后查房患者出現(xiàn)爆發(fā)痛2次，分別給予鹽酸嗎啡針15MG皮下注射解救。腰背酸痛，NRS4－5分；考慮為“腰大肌綜合癥”。加用輔助用藥：卡馬西平0.1G口服TID地塞米松2.25MG口服QD塞來昔布200MG口服QD杜秘克15ML口服QD當(dāng)前33頁，總共146頁。24H小時后查房腰背酸痛，NRS2-3分。當(dāng)前34頁，總共146頁。目錄：當(dāng)前35頁，總共146頁。什么是癌痛？腫瘤患者感受到的疼痛和不適包括腫瘤導(dǎo)致的疼痛（75－80％）、治療導(dǎo)致的疼痛（10－15％）、與腫瘤無關(guān)的疼痛（5－10％）具有急性和慢性疼痛的所有特征當(dāng)前36頁，總共146頁。癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600萬以上據(jù)WHO統(tǒng)計，全球每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨新診斷的癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛Dateonfile當(dāng)前37頁，總共146頁。癌痛的特點是慢痛、是疾病多樣的病因，復(fù)雜的病理機制疼痛程度最劇烈預(yù)示結(jié)局不良，隨著腫瘤的進展疼痛加重爆發(fā)痛是治療欠佳的原因之一持續(xù)性疼痛可以導(dǎo)致心理紊亂-加重疼痛-增加難治性疼痛的風(fēng)險治療困難當(dāng)前38頁，總共146頁。目錄：癌痛的特點與現(xiàn)狀早期姑息治療以及藥物的合理選擇疼痛評估與劑量滴定嗎啡的特點以及在劑量個體化當(dāng)前39頁，總共146頁。早期控制癌痛及相關(guān)癥狀，顯著延長患者生存期早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療，患者中位生存期長達11.6個月新英格蘭雜志TemelJS,etal.NEnglJMed.2010;363(8):733-4251例轉(zhuǎn)移性非小細胞肺癌患者，隨機分為早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組和單獨標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組。其中早期姑息聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組患者中位生存期較單獨標(biāo)準(zhǔn)抗腫瘤治療組延長2.7個月。當(dāng)前40頁，總共146頁。早期應(yīng)用阿片藥物控制癌痛，VAS評分下降更顯著MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage.2004;27(5):409-16100例晚期癌癥(輕中度癌痛)患者，隨機分為WHO階段法治療組和強效阿片類藥物治療組。強阿片治療組平均VAS評分降低2.61分，顯著優(yōu)于WHO階段法治療組的1.92分。早期強阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，患者疼痛控制更佳當(dāng)前41頁，總共146頁。早期控制疼痛可改善癌癥患者的生活質(zhì)量接受早期姑息性治療的患者生活質(zhì)量更好(平均FACT-L評分為，P=0.03)JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當(dāng)前42頁，總共146頁。早期控制疼痛能夠改善癌癥患者的心境12周時，接受早期姑息性治療的患者出現(xiàn)抑郁癥狀的比例更低抑郁患者比例焦慮患者比例重度抑郁癥患者比例P=0.01P=0.66P=0.04JenniferS.Temel,etal.NEnglJMed2010;363:733-42.當(dāng)前43頁，總共146頁。弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢早在1994年，學(xué)術(shù)界對于弱阿片藥物治療中度癌痛引起爭議很多研究顯示，在癌痛患者中，弱阿片藥物只能使用很短時間，這主要因為鎮(zhèn)痛作用不佳1NSAIDs類藥物、弱阿片藥物不僅鎮(zhèn)痛作用不佳，引起的相關(guān)不良反應(yīng)也不少1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6當(dāng)前44頁，總共146頁。弱化第二階梯用藥是癌痛治療的趨勢研究顯示多數(shù)患者從早期使用強阿片類藥物中獲益1、VentafriddaVetal.Cancer1987;59:850-6當(dāng)前45頁，總共146頁。LancetOncol.2012;13:e58-68.

特點和建議可待因僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥360mg曲馬多僅為2階梯阿片類藥物：單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；不推薦日劑量≥400mg氫可酮僅為2階梯阿片類藥物：某些國家用于替代可待因羥考酮低劑量(eg，≤20mg/d)單獨或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用時為2階梯阿片類藥物嗎啡低劑量(e

g，≤30mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物氫嗎啡酮低劑量(e

g，≤4mg/d)使用時為2階梯阿片類藥物*最初定義為弱阿片類藥物WHO-2階梯阿片類藥物*用于未使用過阿片類藥物的中度癌痛患者目前的歐洲共識當(dāng)前46頁，總共146頁。奧施康定的定位：是中至重度慢性疼痛的一線首選用藥當(dāng)前47頁，總共146頁。口服是癌痛治療的首選給藥途徑能口服的患者盡量選擇口服WHO、EAPC、NCCN指南推薦

衛(wèi)生部2011版癌痛診療規(guī)范當(dāng)前48頁，總共146頁。為什么要推薦口服首選？口服簡單、經(jīng)濟、方便藥物吸收規(guī)律，醫(yī)生易于掌控療效切確，安全性高，值得信賴易于調(diào)整劑量患者最易接受，長期應(yīng)用依從性高，獨立性高當(dāng)前49頁，總共146頁。

結(jié)果顯示：奧施康定有效緩解各種性質(zhì)癌痛，尤其對于神經(jīng)病理性疼痛患者的疼痛緩解率較高，末次療效有效率高達93.6%，高于總體人群的有效率（90.2%）*混合痛為疼痛性質(zhì)包括內(nèi)臟痛、骨轉(zhuǎn)移痛、神經(jīng)痛和粘膜痛中的兩種或兩種以上性質(zhì)的疼痛奧施康定?有效緩解各種性質(zhì)癌痛2006年1824例奧施康定?治療中至重度癌痛大型臨床研究Ref：2006年奧施康定上市后臨床研究當(dāng)前50頁，總共146頁。早期應(yīng)用奧施康定，患者3天內(nèi)疼痛得到控制2006年中國一項入選1824例中至重度癌痛患者的大型臨床研究應(yīng)用奧施康定治療，91.7%的患者在3天內(nèi)疼痛得到滿意控制于世英.腫瘤時訊.2008年2月.P341.3%的患者第1天即可達到劑量滴定穩(wěn)態(tài)79.1%

的患者2天以內(nèi)達到劑量滴定穩(wěn)態(tài)91.7%的患者在3天內(nèi)達到劑量滴定穩(wěn)態(tài)，符合3-3標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前51頁，總共146頁。奧施康定強效鎮(zhèn)痛，是中重度癌痛的首選用藥BarbaraSilvestri,etal.ClinDrugInvest2008;28(7):399-407.中重度癌痛患者服用奧施康定，隨著治療時間的延長，NRS評分逐漸降低,3周后NRS平均值降低了70.8%P值：NRS評分值與前一天比較降低70.8%天P=0.00001P=0.012P=0.0026P=0.011P=0.097.2202468基線13714213.762.812.362.114.51NRS平均值意大利15個地區(qū)進行的一項前瞻性、開放、多中心研究：n=390例中重度癌痛患者當(dāng)前52頁，總共146頁。貼劑(芬太尼/芬太克)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線)不能口服者可作為首選(一線)緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時間當(dāng)前53頁，總共146頁。芬太尼貼劑只能用于"阿片類藥物耐受"的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵愃幬?，至少一周或更長時間FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的定位當(dāng)前54頁，總共146頁。指南關(guān)于癌癥患者選擇

芬太尼透皮貼劑的常見指征1、吞咽困難2、放射性口腔黏膜炎3、腸梗阻無法口服4、便秘5、惡心、嘔吐無法耐受口服阿片藥物6、肝腎功能不全口服阿片藥物禁忌當(dāng)前55頁，總共146頁。目錄：當(dāng)前56頁，總共146頁。評估不足，不能早期鎮(zhèn)痛！

劑量不足！《癌癥疼痛治療原理與實踐《臨床癌癥疼痛治療學(xué)》癌痛控制不理想的兩大問題：對上海市76家醫(yī)院醫(yī)生的調(diào)查顯示：當(dāng)前57頁，總共146頁。疼痛必須常規(guī)評估疼痛必須量化評估疼痛必須全面評估疼痛必須動態(tài)評估必須提供社會心理支持必須提供患者教育材料癌痛規(guī)范化評估是前提當(dāng)前58頁，總共146頁。

科學(xué)全面評估疼痛是規(guī)范化治療的前提疼痛程度疼痛部位評估時間當(dāng)前59頁，總共146頁。疼痛評估的原則相信患者的主訴

對疼痛的評估一定要相信患者的主訴，也就是說疼痛應(yīng)該象患者所說那樣，而不是醫(yī)生認(rèn)為應(yīng)該是怎樣詢集全面、詳細的疼痛病史

要使醫(yī)生對病史有一個全面的了解，以下三者缺一不可，即：病人的陳述，醫(yī)生啟發(fā)、引導(dǎo)以及家屬的幫助注意患者的精神狀態(tài)及分析有關(guān)心理社會因素

在了解患者的病史時應(yīng)觀察患者的精神狀態(tài)和心理反應(yīng)，這有助于發(fā)現(xiàn)那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相應(yīng)的支持治療仔細的體格檢查評估患者疼痛的程度，并要定期、全面、動態(tài)評估疼痛程度當(dāng)前60頁，總共146頁。疼痛評估的內(nèi)容及方法疼痛部位及范圍疼痛性質(zhì)疼痛程度疼痛發(fā)作的相關(guān)因素疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛治療史當(dāng)前61頁，總共146頁。疼痛的性質(zhì)-內(nèi)臟性疼痛

鈍痛、絞痛、痙攣痛、刀割樣痛，定位不準(zhǔn)確-軀體性疼痛刺痛、酸痛、搏動性痛和壓痛，定位準(zhǔn)確-神經(jīng)病理性疼痛外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；常表現(xiàn)為

刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛。當(dāng)前62頁，總共146頁。藥物受體類型μκδ嗎啡+++++羥考酮++++++芬太尼+++++美沙酮+++-+++派替定+--Ref:Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)actatallreceptors與芬太尼、嗎啡相比，羥考酮對κ受體作用更強，更適用于內(nèi)臟痛和神經(jīng)病理性疼痛的治療。疼痛性質(zhì)與藥物選擇當(dāng)前63頁，總共146頁。疼痛強度的評估數(shù)字分級法（NRS）簡易疼痛分級法（VRS）疼痛強度評分Wong-Baker臉譜法當(dāng)前64頁，總共146頁。

0

1

2

3

4

5

6

7

8

910無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度數(shù)字分級法（NRS）當(dāng)前65頁，總共146頁。面部表情疼痛評分量表適用于表達困難的患者，如兒童、老年人，以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者當(dāng)前66頁，總共146頁。主訴疼痛程度分級法（VRS）睡眠—疼痛的標(biāo)志無輕可忍受的疼痛，能正常生活，睡眠不受干擾中持續(xù)的疼痛，睡眠受干擾，要求使用鎮(zhèn)痛藥重持續(xù)的劇烈疼痛，睡眠嚴(yán)重受到干擾，必須使用鎮(zhèn)痛藥，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被迫體位當(dāng)前67頁，總共146頁。疼痛評估尺當(dāng)前68頁，總共146頁。二、科室團隊創(chuàng)建及示范病房癌痛規(guī)范化治療

（73分）

2.疼痛評估（5項＝16分）(1)建立癌痛動態(tài)評估機制，患者入院后，醫(yī)護人員在8小時內(nèi)完成對患者的全面疼痛評估隨機抽查運行或2012年1月后終末病歷10份4分(10份合格4分9份合格3分8份合格2分7份合格1分6份以下0分)

標(biāo)準(zhǔn)評價方法分值69當(dāng)前69頁，總共146頁。

疼痛的動態(tài)評估

是劑量調(diào)整的根本當(dāng)前70頁，總共146頁。全面的動態(tài)評估

未使用阿片類藥物的患者疼痛評分7~10(疼痛急癥)疼痛評分1~3疼痛評分4~6

快速進行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

進行短效阿片類藥物劑量滴定b

開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

如果患者未使用鎮(zhèn)痛藥，可考慮使用非阿片類的NSAID或?qū)σ阴０被觛

或考慮進行短效阿片類藥物劑量滴定b開始針對腸道癥狀進行處理c

識別和治療副作用c

如有指征，使用非阿片類鎮(zhèn)痛藥d

提供社會心理支持e

對患者與家屬進行宣教f

見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效在24小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~48小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)在24~72小時內(nèi)全面再評估以滿足患者對舒適度和功能需求的期望目標(biāo)見未控疼痛的后續(xù)治療見短效阿片類藥物對中-重度疼痛的療效當(dāng)前71頁，總共146頁。治療中評估制定好一個方案后，對癌痛有一個系統(tǒng)的治療中評估是很重要的。這可以讓治療者加大劑量，或做必要的改變來提高治療效果?；颊咛弁丛u分≤3分24小時疼痛頻率≤3次24小時內(nèi)需要解救藥物≤3次盡可能在24小時之內(nèi)

控制疼痛目標(biāo)1234遵循WHO三階梯止痛指南，NCCN癌痛治療指南中國版當(dāng)前72頁，總共146頁。治療后隨訪NCCNAdultCancerPainClinicalPracticeGuidelinesinOncology,version1.2011用多種方案治療周期結(jié)束后，必須有一個追蹤性的疼痛評估方案，有必要的話應(yīng)當(dāng)鼓勵病人進一步的咨詢求診，這使病人感到安慰。為此應(yīng)當(dāng)建立直接與病人聯(lián)系的交流途徑。當(dāng)前73頁，總共146頁。對于癌性疼痛，評估及滴定的過程不是一次性的，是需要貫穿于整個疼痛治療過程中的評估、滴定、再評估當(dāng)前74頁，總共146頁。該如何才能做好滴定呢？阿片類藥物的滴定是成功控制癌痛的關(guān)鍵當(dāng)前75頁，總共146頁。何時進行阿片藥物劑量滴定1、持續(xù)使用即釋藥物解救。如用藥中需要打嗎啡針2、藥物達峰時仍無法緩解疼痛。如服用奧施康定3小時后依然疼痛3、用藥結(jié)束時無法緩解疼痛。如服用奧施康定只能維持8-10個小時出現(xiàn)以上3種情況需要增加劑量而不是換藥！當(dāng)前76頁，總共146頁。未使用阿片類藥物患者初始應(yīng)用短效阿片類藥物當(dāng)前77頁，總共146頁。阿片類藥物耐受患者的疼痛處理當(dāng)前78頁，總共146頁。符合中國特點的滴定方法利用奧施康定進行阿片類藥物劑量滴定的理論依據(jù)是：奧施康定作為口服制劑，符合WHO三階梯的口服首選奧施康定兼有速釋和緩釋特點，起效時間和達峰時間與速釋嗎啡相似，在此基礎(chǔ)上用即釋嗎啡滴定更簡單，實用，迅速首次使用奧施康定10mg，其中即釋部分劑量相當(dāng)于即釋嗎啡5.7~7.6mg，符合國際指南規(guī)定的5~15mg起始劑量要求奧施康定的緩釋部分藥物濃度呈平臺狀態(tài)，在此基礎(chǔ)上，用速釋藥物進一步滴定，有助于加速滴定的完成用奧施康定滴定，步驟簡單，容易掌握，便于普及當(dāng)前79頁，總共146頁。2010成人癌痛指南(中國版)提出：推薦短效阿片類藥物作為中重度癌痛快速滴定和首選的治療方案，在此基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)換為控緩釋阿片類藥物。對疼痛程度相對穩(wěn)定的患者，可考慮使用阿片類藥物控釋劑作為背景給藥，在此基礎(chǔ)上備用短效阿片類藥物，用于滴定劑量。當(dāng)前80頁，總共146頁。Ifmorethanfour‘breakthroughdoses’perdayarenecessary,thebaselineopioidtreatmentwithaslow-releaseformulationhastobeadapted.2011

ESMO指南提出：如果每天處理爆發(fā)痛超過4次，建議背景用藥選擇緩釋劑型的阿片類藥物。當(dāng)前81頁，總共146頁。如何使用奧施康定為背景進行劑量滴定？當(dāng)前82頁，總共146頁。奧施康定劑量滴定的方法（第一步）疼痛評分≧4（見疼痛強度評分PAIN-A）或出現(xiàn)未控疼痛的臨床指征（未達到患者的目標(biāo)）阿片類藥物未耐受阿片類藥物耐受給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)計算前24小時所需阿片類藥物總量，轉(zhuǎn)化為等效的奧施康定，總量的10-20%解除爆發(fā)痛口服奧施康定10mg*1（鎮(zhèn)痛作用60分鐘達峰）當(dāng)前83頁，總共146頁。給藥60分鐘后再評估鎮(zhèn)痛療效和不良反應(yīng)疼痛評分未變或增加疼痛評分評分4~6疼痛評分降至1~3增加50%~100%的速釋嗎啡重復(fù)相同劑量的速釋嗎啡12小時后重復(fù)相同劑量的奧施康定如果2~3個劑量周期后療效不佳，考慮靜脈滴定和/或后續(xù)疼痛處理和治療奧施康定劑量滴定的方法（第二步）疼痛評分控制至1~3當(dāng)前84頁，總共146頁。您所負(fù)責(zé)的患者使用奧施康定的單次最大劑量？

奧施康定處方當(dāng)前85頁，總共146頁。目錄：當(dāng)前86頁，總共146頁。嗎啡類物質(zhì)應(yīng)用簡史阿片—罌粟提取物，公元前4000年即被人們所認(rèn)識16世紀(jì)用于痢疾的治療直至18世紀(jì)，阿片的用途主要用于享受，部分用于醫(yī)療1803年從阿片中分離出嗎啡至今，受國際公約管制的麻醉類藥物已達100多種既是良藥，也可成為毒品當(dāng)前87頁，總共146頁。嗎啡首次從罌粟中提純1805年，德國藥劑師Sertürner提純了嗎啡；以希臘睡夢之神Morpheus命名距今已有200余年FriedrichWilhelmSertürner

(1783-1841)當(dāng)前88頁，總共146頁。五代嗎啡的發(fā)展史第1代(1805年):嗎啡單體,極不穩(wěn)定第2代(1874年):醋酸嗎啡,穩(wěn)定性差第3代(1914年):酒石酸嗎啡,穩(wěn)定性較差第4代(1934年):鹽酸嗎啡,穩(wěn)定性提高,但仍不夠理想.鹽酸嗎啡緩釋片,因阿片受體與鹽酸嗎啡結(jié)合力欠佳,療效較低。第5代(1941年):硫酸嗎啡,穩(wěn)定性最高,代表藥物硫酸嗎啡緩釋片,阿片受體與硫酸嗎啡高親和力結(jié)合,導(dǎo)致效果增強.對頑固性惡心、嘔吐，吞咽困難或意識減退等不能

當(dāng)前89頁，總共146頁。硫酸嗎啡緩釋片的藥代特點服藥后1.5小時起效,2-3小時達峰血漿消除半衰期為3.5-5小時24小時達到穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間一次給藥作用可持續(xù)12小時口服生物利用度：38±17%當(dāng)前90頁，總共146頁。緩控釋制劑與常規(guī)制劑的體內(nèi)行為控釋制劑CR治療窗當(dāng)前91頁，總共146頁。緩釋藥物的優(yōu)點可使用藥規(guī)律化，減少給藥次數(shù)，簡化疼痛治療方法，方便患者用藥血藥濃度穩(wěn)定，減少因血藥波動使患者感到鎮(zhèn)痛效果不佳的問題穩(wěn)定的血藥濃度可以推遲耐藥的出現(xiàn)可提高患者用藥的順應(yīng)性，增加睡眠時間，減少疼痛對日常生活的影響當(dāng)前92頁，總共146頁。

CONTIN?緩釋技術(shù)的原理全稱“全分散滲透溶解型”緩釋技術(shù)親水性天然高分子載體疏水性物質(zhì)調(diào)節(jié)全分散溶解控制滲透溶解藥物釋放由萌蒂國際集團的聯(lián)合公司—英國NAPP公司提供當(dāng)前93頁，總共146頁。Thirlwelletal,1989服藥后時間CONTIN?緩釋技術(shù)－保證血藥濃度相對平穩(wěn)當(dāng)前94頁，總共146頁。當(dāng)前95頁，總共146頁。當(dāng)前96頁，總共146頁。當(dāng)前97頁，總共146頁。“劑量個體化”

也是成功控制癌痛的關(guān)鍵當(dāng)前98頁，總共146頁。劑量個體化

—WHO癌癥三階梯止痛原則之一按階梯給藥口服給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節(jié)當(dāng)前99頁，總共146頁。為什么要進行劑量個體化有效控制癌痛劑量要因人而異藥代動力學(xué)差異藥效學(xué)差異藥物因素：藥物相互作用機體因素：年齡、疾病狀態(tài)、遺傳因素、心理因素、耐受性藥物反應(yīng)的個體差異當(dāng)前100頁，總共146頁。劑量個體化帶來的臨床益處提高疼痛緩解率藥物相關(guān)不良反應(yīng)低提高患者生活質(zhì)量提高耐受性當(dāng)前101頁，總共146頁。硫酸嗎啡緩釋片—美施康定?實施劑量個體化

疼痛控制明顯改善上海22家醫(yī)院對146例中重度癌痛患者口服緩釋嗎啡的一項長期隨訪研究顯示：硫酸緩釋嗎啡（美施康定?）充分實施劑量個體化，其疼痛緩解率可高達98.6%。Ref:許德鳳，中國腫瘤臨床，1999；26（8）：624-626當(dāng)前102頁，總共146頁。上海22家醫(yī)院對146例中重度癌痛患者進行口服硫酸嗎啡緩釋片（美施康定?）充分劑量滴定長期隨訪研究顯示：其不良反應(yīng)的發(fā)生情況較低。硫酸嗎啡緩釋片—

美施康定?實施劑量個體化

不良反應(yīng)發(fā)生率低Ref:許德鳳，中國腫瘤臨床，1999；26（8）：624-626不良反應(yīng)發(fā)生率當(dāng)前103頁，總共146頁。一項多中心、開放、連續(xù)交叉性研究顯示：70例中重度癌痛患者使用硫酸嗎啡緩釋片（美施康定?）個體化劑量滴定，長期隨訪研究顯示患者的生活質(zhì)量可得到明顯的提高。（p=0.001）硫酸嗎啡緩釋片—美施康定?實施劑量個體化

可提高患者生活質(zhì)量Ref:LazarusH,etal.HospiceJ.1990;6:1-15當(dāng)前104頁，總共146頁。美施康定?完全符合WHO癌癥三階梯止痛原則

WHO三階梯止痛治療原則口服給藥按階梯給藥按時給藥劑量個體化注意具體細節(jié)

美施康定?口服給藥，便于長期用藥第三階梯首選用藥Q12h按時給藥，患者依從性高不同劑量規(guī)格，易于劑量滴定規(guī)范使用，減少不良反應(yīng)當(dāng)前105頁，總共146頁。癌痛規(guī)范化治療注意事項注射劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:杜冷丁等非甾體類抗炎藥不宜長期用于慢性癌痛兩個非甾體類抗炎藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用復(fù)方制劑不宜長期用于慢性癌痛,例如:氨酚羥考酮片等兩個長效阿片類藥物不宜聯(lián)合使用芬太尼貼僅適用于阿片耐受或不能口服患者阿片類藥物應(yīng)盡早和足量使用阿片類藥物不良反應(yīng)要盡早預(yù)防和積極處理當(dāng)前106頁，總共146頁。無痛睡眠無痛休息無痛活動當(dāng)前107頁，總共146頁。WHO三階梯止痛原則的現(xiàn)代觀點當(dāng)前108頁，總共146頁。WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時給藥按階梯給藥個體化注意細節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加當(dāng)前109頁，總共146頁。1986年：WHO發(fā)布第一版關(guān)于緩解癌痛的方法2013年：WHO發(fā)布緩解癌痛方法27周年在過去的20年里，WHO關(guān)于緩解癌痛的方法，即眾所周知的“三階梯止痛原則”也存在爭議，該方法簡單清晰受到了表揚，同時其不足之處也受到了批評WHO癌痛三階梯指導(dǎo)原則的歷史當(dāng)前110頁，總共146頁。WHO三階梯止痛原則還有效嗎？該對WHO三階梯止痛原則進行修改了？當(dāng)前111頁，總共146頁。設(shè)立二階梯是否必要？是否應(yīng)直接從第一階梯的NSAIDs治療進入強效阿片類藥物的治療？EisenbergE.etal.PainClinicalUpdatesVolXIIINo5,2005當(dāng)前112頁，總共146頁。參考文獻解析非甾體類抗炎藥物的有效性和安全性薈萃分析？WHO癌痛治療原則的驗證性研究？直接從第一階梯的NSAIDs治療進入強效阿片類藥物的治療的可行性？當(dāng)前113頁，總共146頁。關(guān)鍵內(nèi)容：弱阿片類藥物和NSAIDs藥物在鎮(zhèn)痛有效性方面沒有顯著性差異。NSAIDs藥物的副作用顯著低于弱阿片類藥物。ElanE,CatherineS,DanielB,etal.JournalofClinicalOncology,Vol12,No12(December),1994:pp2756-2765當(dāng)前114頁，總共146頁。研究目的和設(shè)計研究目的：通過薈萃分析，評價非甾體類抗炎藥物對癌痛鎮(zhèn)痛治療的有效性和安全性研究設(shè)計：25個研究，薈萃分析研究人群：1545名患者，81%患者是中度到重度疼痛ElanE,CatherineS,DanielB,etal.JournalofClinicalOncology,Vol12,No12(December),1994:pp2756-2765當(dāng)前115頁，總共146頁。NSAIDs與弱阿片藥物鎮(zhèn)痛效果相似鎮(zhèn)痛有效率PPIDTOPARNSAIDs與弱阿片類藥物在鎮(zhèn)痛有效率方面沒有顯著性差異NSAIDs類藥物與弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛有效率相似49%54%45%44%ElanE,CatherineS,DanielB,etal.JournalofClinicalOncology,Vol12,No12(December),1994:pp2756-2765當(dāng)前116頁，總共146頁。Theauthorsconclued”ThesefindingsraisethequestionwhethertheWHOsecondanalgesicstepisanoptimaltreatmentprotocolorwhetheritshouldbemodifiedsoastoproceeddirectlyfromNSAIDstostrongopioidsinthefaceofunrelievedpain”當(dāng)前117頁，總共146頁。關(guān)鍵內(nèi)容：292名患者采用完整的WHO三階梯治療。弱阿片類藥物平均用藥時間28天。采用完整WHO三階梯治療患者92%由于鎮(zhèn)痛效果不佳轉(zhuǎn)換為強阿片類藥物。Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.當(dāng)前118頁，總共146頁。研究目的和設(shè)計研究目的：了解WHO三階梯治療藥物的效果、使用時間及安全性研究設(shè)計：2年時間米蘭癌癥治療中心采用三階梯治療的患者，回顧研究研究人群：1229名患者，去除采用神經(jīng)損毀術(shù)的358名患者11.1%（97）患者只采用了一階梯藥物，24.1%（210）只采用了二階梯藥物，26.5%（231）只采用了三階梯藥物，33.6%（292）按照整個三階梯治療Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.當(dāng)前119頁，總共146頁。完整三階梯治療患者前8周用藥情況關(guān)鍵內(nèi)容：前8周用藥情況，故而不是所有患者都采用三階梯藥物平均用藥時間：StepⅠ:19.2（天）StepⅡ:28（天）StepⅢ:46.6（天）92%的疼痛患者因為鎮(zhèn)痛效果不佳而從二階梯藥物改換為三階梯藥物。用藥時間（周）患者比例Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.當(dāng)前120頁，總共146頁。三階梯藥物安全性良好Step副作用Ⅰ97名患者（%）Ⅱ210名患者（%）Ⅲ231名患者（%）口干353651瞌睡262846*焦慮221826惡心、嘔吐101923便秘132836*胃痛141816出血646出汗81829瘙癢788無副作用393221只采用單一階梯藥物治療副作用*：有顯著性差異關(guān)鍵內(nèi)容：只有瞌睡和便秘三階梯藥物與一、二階梯藥物有顯著性差異。當(dāng)前121頁，總共146頁。研究結(jié)論證實了絕大多數(shù)患者會因為鎮(zhèn)痛效果不佳而轉(zhuǎn)換為強阿片類藥物證實了強阿片類藥物的安全性，僅有瞌睡、便秘與一、二階梯藥物有顯著性差異Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59.當(dāng)前122頁，總共146頁。LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.當(dāng)前123頁，總共146頁。研究目的和設(shè)計研究目的：評價羥考酮緩釋片作為NSAIDs治療慢性癌痛或非癌痛無效時作為一線藥物的療效和安全性研究設(shè)計：8中心，開放，前瞻性研究研究人群：N=309，使用NSAID治療無效，中至重度（NRS:4-10分）慢性癌痛（55.7%）、非癌痛（39.4%）或混合型（4.9%）的患者LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.當(dāng)前124頁，總共146頁。一階梯后直接起始羥考酮緩釋片大部分患者有效鎮(zhèn)痛患者比例關(guān)鍵內(nèi)容：用藥前超過90%患者疼痛控制不佳。用藥4周后超過90%患者疼痛控制良好。LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.當(dāng)前125頁，總共146頁。伴隨用藥時間和劑量增加患者平均疼痛評分持續(xù)減低平均疼痛評分平均羥考酮緩釋片劑量（mg/天）NRS評分羥考酮緩釋片劑量（mg/天）LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121.當(dāng)前126頁，總共146頁。生活質(zhì)量隨羥考酮緩釋片用藥時間延長而不斷改善平均BPI分?jǐn)?shù)睡眠質(zhì)量運動食欲自理能力日常活動情緒注意力