關于骨質疏松癥的早期篩查和預防第1頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日中國骨質疏松癥患病率高50歲以上人群，共計有6944萬人患有骨質疏松1骨質疏松癥導致嚴重后果——骨質疏松性骨折—國際骨質疏松癥基金會（IOF）報告顯示3：50歲以上人群骨質疏松性骨折的發生率450%發生過一次骨折的患者會再次發生骨折41.3診治指南（2011年）.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志2011;4:2-17.4.賈軍,馮世慶,張超等.骨質疏松及其預防.國際骨科學雜志2012;33(5):315-317.骨質疏松癥——沉默的殺手第2頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日國際骨質疏松學會（IOF）的研究人員預言：到2050年，每三個女性和每五個男性中，就有一個會患上骨質疏松。

Oneinthreewomen,andoneinfivemen,

willgetosteoporosis第3頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥的定義骨質疏松癥（Osteoporosis，簡稱OP）是一種以骨量低下，骨微結構破壞，導致骨脆性增加，易發生骨折為特征的全身性骨病。——世界衛生組織，WHO第4頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日脊椎骨折 ?身高降低

?駝背

?疼痛（慢性或急性）股骨頸骨折

脛骨骨折 ?急診外科治療

?30%無效

?20%死亡橈骨和肱骨骨折 ?保守治療

?比下肢和髂骨骨折病情輕骨質疏松癥的危害第5頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日CooperC,AmJMed,1997;103(2A):12S-17S患者(%)骨質疏松性骨折致死、致殘率高40%不能獨立行走30%永久致殘20%1年內死亡80%髖部骨折1年后至少有一項日常活動不能自理100%80%60%40%20%0%第6頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日

治療高血脂預防心肌梗塞防治骨質疏松癥預防骨折治療高血壓預防中風醫學界已將這三種疾病放在同樣重要位置第7頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨量的年齡變化曲線0102030405001020304050607080骨量年齡最大骨密度更年期老年青春期發育期退化期更年期之前很早女性的骨量已經比男性要低

通常男性的最大骨密度要比女性高30-50%一般女性只需丟失男性骨量的一半就可形成骨質疏松。而女性的骨丟失率也較男性為高

男性女性第8頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨代謝異常的機理各種骨疾病（最常見：

骨質疏松癥）骨形成骨吸收健康成年人，骨吸收和骨形成處于一種動態的平衡中。當絕經或某些病理過程后，骨吸收增加，導致骨質流失，骨脆性增加——即骨質疏松。第9頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日不可控因素可控因素人種老齡絕經后母系家族史低體重影響骨代謝藥物低雌激素狀態吸煙,過量飲酒等缺乏鍛煉鈣攝入不足VitaminD攝入不足高鈉飲食蛋白質攝入過高或者過低ChinaGuideline2011骨質疏松癥危險因素第10頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松癥分類中華醫學會骨質疏松和骨礦鹽疾病分會：原發性骨質疏松癥診療指南（2011年）；中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志；2011:3Vol.4原發性絕經后骨質疏松（Ⅰ型）自然絕經后（一般發生在絕經后5～10年內）老年性骨質疏松（Ⅱ型）70歲以后發生的骨質疏松特發性骨質疏松

青少年，病因尚不明繼發性由影響骨代謝的疾病和/或藥物導致的骨質疏松。第11頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日絕經后骨質疏松老年性骨質疏松發病原因VitD缺乏、雌激素多種原因（VitD缺乏、腎功能、活動少、降鈣素儲備少、骨基質中非定型成分減少）發病機制誘導破骨細胞，骨吸收>骨形成骨丟失為緩慢性，無加速骨質疏松成因腸鈣吸收減少，骨丟失增加腸鈣吸收減少明顯、成骨細胞數量和活性降低、骨吸收增加骨結構被損害骨小梁（先發生在中軸骨，逐漸波及周圍骨）骨小梁、骨皮質骨折部位胸椎、腰椎、橈骨遠端髖部、胸椎、腰椎類型高轉換型低轉換型骨質疏松癥分類第12頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日DXA檢測BMDBMD(g/cm2)=骨礦化物的含量(g)/area(cm2)診斷：患者BMD與同性別年輕健康成人進行比較T-Score10-1-2-2.5低骨量骨質疏松癥正常骨量診斷骨質疏松癥的金標準第13頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨密度檢測的局限性目前是骨質疏松癥診斷金標準，反映70%的骨質量BMD下降1SD，骨折的風險增加2倍BMDT-2.5≠骨折發生臨床：絕大多數患者骨折前無BMD檢查！除BMD檢測，如何評估骨質疏松風險？第14頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨代謝標記物的概念狹義：在骨重塑的不同階段由成骨細胞和破骨細胞產生、釋放的蛋白質或基質降解產物

-骨代謝生化指標：鈣、磷、骨堿性磷酸酶

-骨轉換標志物：骨形成標志物(P1NP)、骨吸收標志物(β膠原降解產物)廣義：與骨代謝過程密切相關的或直接參與骨代謝過程的活性蛋白質、激素或/和降解產物等

-PTH、甲狀腺激素、性激素（睪酮、雌二醇）、降鈣素、維生素D第15頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松的概況骨轉換標志物在體檢科的應用維生素D在體檢科應用骨轉換標志物的臨床應用第16頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日總I型膠原氨基端前肽β-膠原降解產物N端骨鈣素骨代謝周期：轉換&重建骨轉化指標：反應成骨細胞活性骨吸收指標骨形成指標第17頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日由成骨細胞與破骨細胞參與的骨形成與骨吸收貫穿生命始終，兩個環節的時空偶聯維持著骨量的平衡。骨組織是動態更新的組織，更新的過程稱為骨轉換，也稱骨重建。骨轉換：包括骨吸收和骨形成兩個主要方面。生理情況下，骨吸收和骨形成是平衡的

骨轉換增加：骨質疏松：骨吸收>骨形成-骨量減少骨硬化癥：骨形成>骨吸收–骨量增加骨吸收骨形成骨代謝周期：轉換&重建第18頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日各國指南推薦的骨標志物骨形成標志物骨吸收標志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石酸酸性磷酸酶（TRACP）骨型堿性磷酸酶（BALP）β膠原降解產物(β-CTX)1型原膠原C-端前肽（PICP）尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽(PINP)尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯N-末端肽（U-NTX）PINP和β-CTX為IOF&IFCC推薦的敏感性相對較好的2個骨轉換標志物原發性骨質疏松癥診治指南（2011）,中華骨質疏松和礦物質鹽疾病雜志2011年3月第4卷第1期第19頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日年齡

骨轉換指標(P1NP、β膠原降解產物)30歲達到最低點WalshJSetal,ClinEndo2010;72:320-327女性男性第20頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨轉換指標(P1NP、β膠原降解產物)在女性絕經后升高只有少部分男性升高年齡GarneroPetal,JBMR1996;11:337-349第21頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨轉換指標參考值

PINP,ng/mL;均值=35ng/mL健康年輕女性1.LiM,etal.PLoSOne.2014Aug12;9(8):e103841

中國人群,均值PINP40ng/mL(1)第22頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨轉換指標參考值

β膠原降解產物;均值=0.25ng/mL健康年輕女性中國參考值,均值

0.26ng/mL(1)1.LiM,etal.PLoSOne.2014Aug12;9(8):e103841

第23頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日高轉換率預示著快速的骨丟失GarneroetalJBMR1999;14:1614-1621BMD骨密度4年

變化率,%骨形成指標骨重吸收指標第24頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日β-CrossLaps聯合其他因素能更好評估骨折風險低BMD以往骨折史高β-CrossLaps低BMD+高β-CrossLaps骨折史+高β-CrossLaps低BMD

+骨折史所有結果均高相對危險度β-CrossLaps(β膠原降解產物)預測骨折風險聯合其他因素能更好評估骨折風險Johnell.OsteoporosInt,2002,13:527-39IOF建議，骨吸收標志物(如β-CrossLaps)高于絕經前范圍2個標準差，表明骨質疏松骨折風險大約增加2倍β-CrossLaps是骨標志物中首選的評估骨折風險的標志物之一第25頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨轉換增加應對措施以下情況表明骨轉換的增加:骨標志物值高于參考值該值遠高于患者上一年的值骨標志物值每年均有輕微的增加如觀測到骨轉換的增加，應:幾周后重新測量以確認結果測量骨密度以確認當前骨狀況考慮開始進行抗骨質疏松藥物治療第26頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日骨質疏松的概況骨轉換標志物在體檢科的應用維生素D在體檢科應用骨轉換標志物的臨床應用第27頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日維生素D臨床應用

第28頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日Vitamin的分類Vitamin脂溶性水溶性VitAVitDVitEVitKVitBVitC第29頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日維生素D

生物骨骼功能已眾所周知...

維持正常血液鈣與磷的濃度增加小腸鈣吸收支持類骨質與其他維生素、激素與礦物質的礦化維生素D的濃度受PTH密切調節，PTH可刺激腎小管對鈣離子重吸收，并促進腎臟生成維生素D1,25-(OH)2對于強壯骨骼的形成與維持非常重要第30頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日維生素D

新認識–非骨骼功能

免疫調節作用

作為抗感染制劑，增加抗菌肽（cathelicidin）的生成

下調腎臟腎素生成

刺激胰腺?-細胞胰島素分泌

凋亡誘導劑（乳腺、前列腺、結腸與其他組織維生素D1,25-（OH）2

的生成可調節增殖控制基因）

抑制血管生成

增加心肌收縮力第31頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD缺乏的影響Source:NIHVitaminDFactSheet+心血管疾病高血壓糖尿病多發性硬化癥自身免疫性疾病軟骨病佝僂病骨質疏松典型的骨內效應腫瘤非典型的骨外效應第32頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日

VitaminD專家共識--建議檢測人群新興的臨床應用心血管所有的高血壓患者

自身免疫自身免疫性疾病患者自身免疫性疾病的高危患者使用糖皮質激素的患者糖尿病腫瘤所有接受治療的腫瘤患者*傳統臨床應用骨骼相關有骨質疏松風險的患者近期有摔跤史的老年人易于骨質丟失的患者（治療或狀態）骨痛、肌肉疼痛的患者其他孕婦慢性腎病患者移植患者肥胖長期住院病人*特別強調：接受輔助化療或GnRH類似物治療的早期乳腺癌的絕經前婦女、芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者

激素消融治療的前列腺癌患者有必要檢測25（OH）D（治療的副作用影響骨骼健康）第33頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日77%23%Source:AAGindeetal,TrendsinVitaminDInsufficiencyintheUSPopulation,1988-2004,Arch.InternMed,(2009)169:626-632.充足不足或缺乏VitD的流行病學---美國第34頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日69.2%中國流行病學調查（中老年人）Source:來自中科院上海生科院營養所營養與代謝重點實驗室主任林旭研究員的調查研究6.4%VitD不足充足VitD缺乏24.4%第35頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日

VitD的流行病學--中國(兒童)一項北京的流行病學調查發現超過40%的青春期少女在冬季的25-羥-VitD水平低于12.5ng/mlSource:J.ofSteroidBiochemandMolecularBiol.2004,

vol.

89-90,

no

1-5

(661p.)

[Document:5p.]

(12ref.),

pp.

491-495

65.3%的兒童春季25（OH)D水平小12ng/ml，“這些孩子需要在冬季補充VitD…”第36頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD與疾病第37頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日維生素D缺乏

作用與后果

骨骼佝僂病、軟骨病骨質疏松、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥肌肉功能衰弱、疼痛、失去平衡

跌倒風險糖尿病胰島素抵抗、胰島素分泌減少免疫系統肺結核、I型糖尿病、多發性硬化、Sj?gren-綜合癥、RA、甲狀腺炎、Crohn氏病癌癥濃度低于20ng/ml與結腸、前列腺、卵巢與乳腺癌以及非何杰金氏淋巴瘤的發病風險30至50%的增加具有相關性心臟心肌梗死、充血性心衰、動脈粥樣硬化、高血壓神經系統抑郁、精神分裂癥、孤獨癥、帕金森病、Alzheimer氏病腎臟腎病綜合癥、蛋白尿、H?modialysis妊娠子代出現胰島自身抗體，增加先兆子癇風險第38頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD參與機能調節機制Pilz,Setal.Nat.Rev.Cardiol.advanceonlinepublication18August2009腎臟保護血管舒張減少胰島素抵抗抗炎預防繼發性甲旁亢抑制腎素血管緊張素醛固酮系統第39頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD與心血管疾病發生率1739名無心血管疾病史并排除腎臟疾病者納入研究,跟蹤5.4年比較維生素D不同水平心血管疾病發生率結論：VitaminD水平低，5年內發生首次心血管事件的風險

明顯提高第40頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD與2型糖尿病

方法：9841名參與者納入研究，進行29年跟蹤研究，810名參與者發展成為2型糖尿病

同時對16項研究結果進行Meta分析結論：

25(OH)D缺乏會增加2型糖尿病患病風險哥本哈根大學醫院,Herlev醫院，丹麥第41頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD與1型糖尿病的發病風險補充VitD顯著降低兒童罹患1型糖尿病的風險88%RiskReduction芬蘭的一項包含10,366兒童的研究顯示，從出生開始每天補充2000IUVitD3，隨訪31年，可以顯著降低1型糖尿病發病風險。第42頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitD充足是調控細胞正常生長的必要條件；對細胞發展成為不受控制的癌細胞具有重要的調控作用研究發現，VitD缺乏可能與乳腺癌、結腸癌、前列腺癌等相關VitaminDandcalciumsupplementationreducesrisk:resultsofarandomizedtrial.AMJNutrJune2007VitD缺乏與腫瘤第43頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitD缺乏對孕婦的影響近20年發表的研究資料分析，中國孕婦的VitD缺乏率高達80%；孕期VitD缺乏可致胎兒宮內發育遲緩，出生體重下降；

孕期的VitD水平可以影響胎兒的腦部發育，影響語言功能的發育；

孕期VitD缺乏可致胎兒牙釉質發育不全，致幼兒期齲齒發病率增高；

孕期VitD缺乏可作為兒童期哮喘發作的獨立危險因素，并可加重嬰幼兒期過敏性鼻炎和濕疹等變態反應性疾病的發生率。LuxwoldaMF,etal.BrJNutr,2012,108(9):1557-1561WagnerCL,etal.Nutrients,2012,4:208-230BelderbosME,etal.Pediatrics,2011,127(6):1513-1520第44頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitD檢測與體檢應每年測量25(OH)VitD水平來高度警惕維生素D的狀態，25（OH）D檢測應納入每年健康體檢第45頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitD缺乏的原因陽光照射不足是VitD缺乏最重要的原因防曬產品的過多使用VitaminD天然食物來源非常有限第46頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD與季節20022004第47頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD與緯度VitaminD缺乏風險較大的區域北緯37°第48頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日

VitaminD的主要來源20分鐘

日照5-7次日光浴床100g240ml1茶匙28g100個雞蛋或5000g奶酪中的VitD總量相當于陽光照射20min獲得的VitD100g100g1個100g第49頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日

高危人群第50頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日維生素D水平判讀第51頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日美國內分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀建議檢測25(OH)D濃度來評價人體內維生素D水平

建議檢測25(OH)D的濃度來評價人體內維生素D水平

－25(OH)D在肝酶、腎酶的作用下，轉化成活性維生素D[1,25(OH)2D]。但1,25(OH)2D在人體內含量極少，變化快，不能穩定反應人體維生素D儲備狀態。

－維生素D缺乏時，產生繼發性甲狀旁腺亢進（SHPT），由于身體代償機制，1,25(OH)2D往往正常或偏高－1,25(OH)2D檢測使用于特殊疾病——獲得性以及遺傳性維生素D代謝異常疾病及磷代謝異常疾病。

－因此，建議檢測25(OH)D的濃度來評價人體內維生素D水平Reference:1Dawson-HughesBetal.OsteoporosisInt,2010:21:1151-4第52頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日美國內分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀維生素D缺乏的定義

維生素D缺乏被定義為25(OH)D濃度低于20ng/mL

－美國內分泌學會也推薦健康人群均值20ng/mLReference:1朱漢民等：中華骨質疏松和骨礦鹽雜志2010，3：157－1632章振林等：InternationalJournalofEndocrinology.20133夏維波等.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2011,4(2):144-1464PrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443－越來越多的調查研究顯示，中國健康人VD的平均值在20ng/mL左右第53頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日美國內分泌學會－維生素D實踐指南重點解讀維生素D濃度高于30ng/mL臨床獲益更大

為什么是30ng/mL？第54頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日有效抑制PTHPrevalenceofVitaminDInsufficiencyinanAdultNormalPopulationOsteoporosInt(1997)7:439–443法國1569名患者50±6歲765男性（45歲-65歲）804女性（35歲-60歲）抑制PTH臨界值VD=31.2ng/ml(78nmol/l)第55頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日有效抑制PTH

387位患者年齡70.8±4.51歲男性181位，年齡70.7±4.64歲女性206位，年齡70.8±4.41歲抑制PTH臨界值（threephase）phase1-213.2ng/mlphase2-328.8ng/mlThree-PhaseModelHarmonizesEstimatesoftheMaximalSuppressionofParathyroidHormoneby25-HydroxyvitaminDinPersons65YearsofAgeandOlder，TheJournalofNutritionNutritionalEpidemiology第56頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日有效預防骨折Meta分析防骨折12RCTs患者42,279例；

防髖部骨折8RCTs患者40,886例有效降低骨折風險需達到的維生素D濃度：29.6ng/ml(74nmol/L)有效降低髖部骨折風險需達到的維生素D濃度：31ng/ml(78nmol/L)Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561第57頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日有效預防跌倒Meta分析8RCTs患者2，426名；

年齡65歲以上維生素D濃度>24ng/ml(60nmol/L)有效降低跌倒風險23%PR=0.77（95%CI0.65-0.90）維生素D濃度<24ng/ml(60nmol/L)不降低跌倒風險Bischoff-FerrariHAetal(2009)PreventionofnonvertebralfractureswithoralvitaminDanddosedependency:arecta-analysisofrandomizedcontrolledtrials.ArchInternMed169(6):551-561第58頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日抗骨松藥效發揮最佳療效A.S.Carmel(2012)The25(OH)Dlevelneededtomaintainafavorablebisphosphonateresponseis≥33ng/mOsteoporosInt23:2479–2487l）美國一項調查：2家醫院共210名患者結果：維生素D>33ng/ml能夠使得雙磷酸鹽治療效果最大化。（治療無效人數最少）治療無應答標準經過2年雙磷酸鹽治療后，腰椎,股骨頸,

髖關節,大轉子T值仍<?3.0相比基線值，第二次BMD下降大于>3.0%（超過18個月，腰椎,股骨頸,髖關節,大轉子DEXA）

超過12個月雙磷酸鹽治療后仍發生骨折比值比置信區間P值第59頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD缺乏與治療第60頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD日常補充量推薦日常補充量推薦

(IU/day)美國醫學會美國內分泌學會VitaminD委員會嬰幼兒400400-1,0001,000未成年人600600-1,0001,000女性

18-70

>70

孕婦

哺乳期6008006006001,500-2,0001,500-2,000600-2,000600-2,0005,0005,0005,0005,000男性

18-70

>706008001,500-2,0001,500-2,0005,0005,000上限補充量推薦

(IU/day)嬰幼兒

0-6月

6-12月1,0001,5002,0002,0002,0002,000未成年人

1-3歲

4-8歲

9-18歲2,5003,0003,5004,0004,0004,0002,000*2,000*2,000*成人4,0004,000**10,000*Per25lbsbodyweight**Largestrecommendeddosewithoutmedicalsupervision.Withmedicalsupervision,upperintakelevelrisesto10,000IU第61頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日不同VitaminD劑量的補充效果

J.Am.Coll.Cardiol.2008;52;1949-1956400IU1000IU2000IU10,000IU40ng/mL532ng/mL70第62頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD專家共識建議Whichdoses

通常補充1000IU/d的VitaminD，大約增加10ng/ml的25（OH）D

每天攝入2000IU的VitaminD是絕對安全的直接補充者推薦劑量為800IU/d或者100000IU/3months

25（OH）D<30ng/ml者,建議首先進行大劑量的糾正（比如50000IUVitaminD2膠囊1周1次，補充8周），之后800IU/d，若繼續處于不足狀態則應加大劑量Who皮膚色素較深、較少接觸陽光的帶面紗者，65歲以上的健康老年人、長期住院病人直接補充25（OH）D<30ng/ml的其它人群WhichVitaminD2和VitaminD3都可以用來進行補充，優選VitaminD3第63頁，共69頁，2023年，2月20日，星期日VitaminD中毒少見腹部絞痛惡心

嘔吐食