發熱病人的處理第1頁/共32頁一、判斷有無發熱1、發熱的定義：發熱（fever,pyrexia）：是指病理性體溫升高，是人體對于致病因子的一種全身性反應。當晨起休息時體溫超過正常體溫范圍或一日之間體溫相差在1℃以上時稱為發熱。正常人體溫范圍：口腔溫度（舌下測量）36.3~37.21℃，直腸溫度（肛門測量）36.5~37.71℃，腋下溫度（腋窩測量）36.0~37.01℃。第2頁/共32頁一、判斷有無發熱A、急性發熱：指自然熱程在2周以內者絕大多數為感染性發熱病毒是主要病原體非感染者僅占少數B、原因不明發熱：

發熱待查又稱未明熱或不明原因發熱（FeverofUnknownOrigin，FUO)。（1）、發熱持續2~3周以上;（2）、體溫數次超過38.5℃；（3）、經完整的病史詢問、體檢和常規實驗室檢查不能確診（1周內）。C、長期低熱：體溫37.5～38.4℃，持續4周以上第3頁/共32頁發熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無發熱

3、區分感染性與非感染性發熱

4、病因診斷2、鑒別器質性與功能性發熱

5、診斷方法第4頁/共32頁二、鑒別器質性與功能性發熱

1、器質性發熱：存在病理因素，主要是由于致熱原間接或直接作用于下丘腦體溫調節中樞，使體溫調節中樞的體溫調定點水平升高，導致機體產熱增加，而散熱不能相應地隨之增加或散熱減少，體溫升高。特點是：體溫一般較高，≥38℃，常伴有相應的組織器官病變、損傷的臨床表現和實驗室檢查的異常。第5頁/共32頁二、鑒別器質性與功能性發熱

2、功能性發熱：主要是由自主神經功能紊亂，影響正常的體溫調節過程，是產熱大于散熱，體溫升高。特點是：多為低熱，很少超過38℃，常伴由自主神經功能失調的其他表現。

第6頁/共32頁二、鑒別器質性與功能性發熱除排卵后低熱、妊娠期低熱以及在高溫環境引起的生理性低熱外，常見的功能性低熱有：（1）原發性低熱：由于自主神經功能紊亂所致的體溫調節障礙或體質異常；低熱可持續數月甚至數年之久，熱型較規則，體溫波動在0.5℃以內。（2）感染后低熱：由于病毒、細菌、原蟲等病原微生物感染致發熱后，低熱不退，而原有感染已愈，可能與體溫調節中樞對溫度調定點的功能尚未恢復有關。如傷寒治愈后的低熱。（3）夏季低熱：多見于幼兒，因體溫調節中樞功能不完善，夏季身體虛弱、且多發生于營養不良者或腦發育不全者。特點是：低熱僅發生在夏季，秋涼后自行退熱，每年如此反復出現，連續數年后多可自愈。第7頁/共32頁發熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無發熱

3、區分感染性與非感染性發熱

4、病因診斷2、鑒別器質性與功能性發熱

5、診斷方法第8頁/共32頁三、區分感染性與非感染性發熱感染性發熱特點：起病較急，伴有寒戰或無寒戰；常有感染中毒癥狀；常有感染的定位癥狀和體征；常伴有外周血像異常改變，白細胞計數增高或減低；C-反應蛋白（CRP）測定：陽性提示有細菌性感染及風濕類疾病；陰性多為病毒性感染或非感染性發熱；中性粒細胞堿性磷酸酯酶積分：正常值0~37，增高越多越有利于細菌性感染的診斷；第9頁/共32頁三、區分感染性與非感染性發熱非感染性發熱特點：一般發熱時間較長，常超過2月，時間越長可能性越大長期發熱但一般情況較好，無明顯感染中毒癥狀。常伴有貧血、無痛性多部位的淋巴結腫大、肝脾腫大等。血管-結締組織疾病發熱常伴有皮疹和多器官受損的表現。腫瘤性發熱患者常伴有不明原因的體重明顯下降等表現。第10頁/共32頁發熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無發熱

3、區分感染性與非感染性發熱

4、病因診斷2、鑒別器質性與功能性發熱

5、診斷方法第11頁/共32頁四、病因診斷（1）診斷的基本原則：“一個、常見、多發、可治、器質性疾病”。即使是疑難病人，非特征性表現的常見病仍較罕見病常見。注意把握一些常見病的非特征表現注意發現“定位”線索，對可疑診斷作初步分類（2）診斷的方法：詳細詢問病史、全面細致的體格檢查，選擇性的實驗室檢查和必要的診斷性治療。第12頁/共32頁四、病因診斷---病因分類根據致病原因不同可分為兩大類：感染性疾病和非感染性疾病。1、感染性疾病：包括病毒、細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌、原蟲等病原微生物感染。2、非感染性疾?。海?）腫瘤性疾?。?/p>

血液系統腫瘤如：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、白血病、多發性骨髓瘤等；實體性腫瘤如：原發性肝癌、肺癌、腎癌、結腸癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-結締組織疾?。合到y性紅斑狼瘡、成人Still病、類風濕性關節炎、風濕熱、混合性結締組織病；少見的有：皮肌炎、結節性多動脈炎、變應性肉芽腫性血管炎、Wegener肉芽腫等。（3）其他疾?。喝缢幬餆帷⒚撍疅?、各種壞死組織吸收熱、中暑、功能熱、偽熱等。第13頁/共32頁四、病因診斷---FUO病因分布和構成

第14頁/共32頁FUO病因分布和構成1、感染性疾?。海?）、成人FUO前4位感染性病因依次為：結核、傷寒、局灶性膿腫、敗血癥，占64.7%。（2）、老年人FUO感染性病因依次為：局灶性膿腫、結核、敗血癥。2、腫瘤性疾病：（1）、成人FUO前4位腫瘤性病因依次為：惡性組織細胞病、惡性淋巴瘤、急性白血病、原發性肝癌，占77.3%.（2）、老年人FUO腫瘤性病因以實體瘤占首位，其次是惡性淋巴瘤、惡性組織細胞病。3、血管-結締組織疾病：（1）、成人前4位病因依次為：系統性紅斑狼瘡、風濕熱、類風濕性關節炎、成人Still病，占71.8%。（2）、老年人以巨細胞動脈炎占首位。4、其他疾病：較多見的是藥物熱、功能性發熱。第15頁/共32頁發熱待查的診斷思路和步驟

1、判斷有無發熱

3、區分感染性與非感染性發熱

4、病因診斷2、鑒別器質性與功能性發熱

5、診斷方法第16頁/共32頁五、發熱待查的診斷方法

（一）、詳細詢問病史和全面細致的體格檢查全面、系統、準確無誤的病史是作出正確診斷的關鍵。疾病的發展有其自身的時間規律，有些癥狀、體征是逐步顯現出來的1、病史詢問的要點：①發熱有無誘因。②有無前驅癥狀；③發熱的方式，是急驟還是緩慢；一般感染性疾病起病較急，尤其是細菌、病毒感染（傷寒、結核等除外），非感染性疾病發病相對較慢。但是不能以發病的急緩作為重要的鑒別診斷依據。第17頁/共32頁五、發熱待查的診斷方法

④發熱的程度、有無規律性（熱型）；大多數病例發熱的高低、熱型和間歇時間與診斷無關體溫單和醫囑記錄單中往往隱藏著重要的診斷線索⑤發熱時的伴隨癥狀和自覺癥狀；寒戰：寒戰、高熱可見于多種急性疾病，如反復寒戰、高熱則多發生于細菌感染播散，而結核病、傷寒、立克次體病、病毒感染，風濕熱則罕見。神經癥狀頭痛、昏迷、驚厥、腦膜刺激征呼吸道癥狀發熱伴有咳嗽、胸痛、氣急、咯血、咯痰等泌尿癥狀尿頻、膿尿、血尿等關節癥狀發熱伴有明顯（多個、對稱）關節痛或關節炎癥狀等，應該多考慮風濕熱等結締組織病。但，不要忽略感染毒血癥。腹部癥狀發熱伴有脾臟腫大……第18頁/共32頁五、發熱待查的診斷方法

⑥發熱以來至就診時的診療經過；⑦解熱劑、抗生素、糖皮質激素及免疫抑制劑的使用情況。勿濫用退熱藥此外，不能忽視對個人既往史，家族史、個人生活史、旅游史和冶游史等的詳細詢問。

第19頁/共32頁五、發熱待查的診斷方法---病史線索

藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內膜炎、結節性多動脈炎、類風關、家族性地中海熱、多發性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV干咳結核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統性紅斑狼瘡、類風關、弓形蟲病腹痛結節性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎第20頁/共32頁五、發熱待查的診斷方法–體征（1）面容：傷寒面容、酒醉貌、蝶形紅斑、口周蒼白等。（2）皮疹、粘膜疹：玫瑰疹、巴氏線、柯氏斑、搔抓狀出血點等

發熱伴有出血疹，常見于：流腦，敗血癥，細菌性心內膜炎流行性出血熱血液病，等等發熱伴有其他皮疹，常見于：病毒感染：麻疹、水痘、登革熱……細菌感染：風濕熱、猩紅熱……結締組織?。篠LE，變應性亞敗血癥……藥物熱，等等第21頁/共32頁五、發熱待查的診斷方法–體征（3）淋巴結、肝脾變化等：全身性淋巴結腫大：傳染性單核細胞增多癥、結核病、兔熱病、弓形蟲病、HIV感染，以及白血病、惡性淋巴瘤、結締組織病等局部淋巴結腫大：局限性感染、惡性淋巴瘤、惡性腫瘤的轉移等發熱伴有脾腫大，常見于：病毒感染：病毒性肝炎……細菌感染：敗血癥、傷寒、亞急性細菌性心內膜炎、布氏桿菌病……其他感染：瘧疾、血吸蟲病、黑熱病……惡性腫瘤：白血病、淋巴瘤、惡性組織細胞?。◥航M），等等（4）其他伴隨癥狀和體征：對疑診結締組織病者，應特別注意了解皮膚、關節、肌肉等部位的表現。第22頁/共32頁五、發熱待查的診斷方法（二）、選擇性的實驗室檢查1、疑為感染性疾病：（1）炎癥標志物檢查：白細胞總數及分類、血沉、C-反應蛋白、唾液酸、血清轉鐵蛋白、血清銅藍蛋白；（2）病原學檢查：各種病原微生物的培養、涂片鏡檢和分子生物學PCR技術檢測等。（3）血清學檢查：各種病原微生物抗原、抗體的檢測。（4）皮內試驗：PPD、組織胞漿菌皮內試驗、布氏桿菌病皮內試驗、肺吸蟲病皮內試驗、血吸蟲病皮內試驗和華枝睪吸蟲病皮內試驗。2、疑為腫瘤性疾?。耗[瘤標記物3、疑為血管-結締組織性疾?。好庖呒翱购丝贵w檢查第23頁/共32頁六、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：絕大多數細菌性感染外周血白細胞總數和中性粒細胞增多；病毒性感染外周血白細胞總數和中性粒細胞大多減少；而支原體、衣原體、立克次體等感染外周血白細胞總數和中性粒細胞大多正常。但在某些傳染病中外周血象卻“反?！备淖?。

第24頁/共32頁六、外周血“反?！备淖兊呐R床意義：（1）外周血白細胞減少的細菌性感染：①傷寒；②結核；③布氏桿菌?。虎苣承〨-桿菌敗血癥；（2）外周血白細胞增多的病毒性感染：①傳染性單核細胞增多癥；②流行性出血熱；③傳染性淋巴細胞增多癥；④流行性乙型腦炎；⑤森林腦炎；⑥狂犬病。外周血異形淋巴細胞是某些傳染病的特征性改變。外周血異形淋巴細胞的臨床意義：主要見于：①流行性出血熱；②傳染性單核細胞增多癥；③病毒性肝炎；④輸血后綜合癥；也可見于①瘧疾；②結核；③布氏桿菌病；④對氨基水楊酸鈉、苯妥英鈉等藥物的變態反應。第25頁/共32頁七、其他化驗室檢查：凝血：血小板減少：G-（桿）菌敗血癥，如流腦尿常規檢查尿蛋白（++）：任何發熱尿蛋白（>++）伴血尿、膿尿：尿路感染，腎結核，腎臟腫瘤、變應性血管炎（如SLE、結節性多動脈炎）等第26頁/共32頁七、其他化驗室檢查---PCT參考值（ng/ml）說明PCT＜0.05正常人（基本沒有細菌感染）0.05≤PCT＜0.5輕度局部細菌感染或者細菌感染早期階段，或病毒感染、自身免疫性疾病、慢性非特異性炎癥0.5≤PCT＜2很大可能為全身細菌感染，但應排除是否為出生小于48小時的新生兒、嚴重外傷、燒傷、較大外科手術、重度心源性休克等臨床狀態；或繼發于細菌之上的真菌感染2≤PCT＜10全身細菌感染（膿毒癥），并且很大可能發展為嚴重膿毒癥PCT≥10嚴重膿毒癥或膿毒性休克第27頁/共32頁八、診斷性治療及診斷實驗診斷性治療的原則：疾病的可能性是單一的。藥物治療的機理和作用環節是明確的。所選藥物是特異的。判斷疾病治愈的標準是已知的和客觀的。不能單純根據治療結果來肯定或排除所懷疑的疾病，尤其應該避免無原則地或在未經嚴格觀察的情況下對無明確適應癥的發熱病人使用糖皮質激素作所謂診斷性治療。就診斷價值而言，對特效治療的反應，一般否定的意義較肯定的意義為大第28頁/共32頁七、診斷性治療及診斷實驗診斷實驗：萘普生試驗：萘普生每日2次口服，每次350mg，連用3天，對腫瘤性發熱有退熱作用，并可降至正常以下；對血管-結締組織疾病可略退熱，但不能降至正常；對感染性疾病發熱無效。萘普生試驗性