關于高血壓危象的急救護理第1頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日以往的文獻和教科書中有關高血壓患者血壓急速升高的術語有高血壓急癥高血壓危象高血壓腦病重癥高血壓急進型高血壓惡性高血壓第2頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日美國高血壓預防、檢測、評價和治療的全國聯合委員會（JNC）將其分為高血壓急癥、高血壓次急癥最為簡單明了。第3頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日定義高血壓急癥（hypertensiveemergencies,HE）是指短時期內（數小時或數天）血壓重度升高，舒張壓（DBP）超過130mmHg和（或）收縮壓超過200mmHg，同時伴有心、腦、腎、眼底、大動脈等重要靶器官功能急性損害的一種嚴重危及生命的臨床綜合征。僅有血壓顯著升高，但不伴有靶器官新近或急性功能損害，則稱為高血壓次急癥（hypertensiveurgencies,HU）。第4頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日HE是指血壓急性快速和顯著持續升高同時伴有急性靶器官損害如果僅有血壓顯著升高，但不伴靶器官新近或急性功能損害，則定義為HU廣義的高血壓危象包括HE和HU，狹義的高血壓危象等同于HE。第5頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日1％高血壓可發生高血壓危象占急救總量27.4％18％因為輕－中度高血壓未得到及時治療54％未按醫囑規范服用降壓藥治療不及時，1年病死率高達79％第6頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日高血壓水平絕對值不構成區別兩者的標準，因為血壓水平的高低與是否伴有急性靶器官損害的程度并非成正比例如，孕婦的血壓在210/120mmHg可能并發子癇，而慢性高血壓患者血壓高達220/140mmHg可能無明顯癥狀，前者隸屬于HE，而后者則被視為HU第7頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日高血壓危象臨床類型高血壓腦病：顱內壓增高腦卒中：出血性缺血性蛛網膜下腔出血急性冠脈綜合征：急性心梗不穩定型心絞痛急性心力衰竭肺水腫主動脈夾層急性腎衰子癇圍手術期高血壓第8頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日急救護理原則（一）吸氧（3L/分）、絕對臥床休息、將床頭抬高30°、做好心理護理和生活護理（二）迅速降壓（三）嚴密觀察病情：生命體征、瞳孔（四）病因治療（五）對癥護理：脫水鎮靜（六）健康教育第9頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理高血壓病人腦血流自動調節右移范圍（90～200）/(60～120)mmHg一旦血壓升高突破自動調節閾高限則會導致腦血流過度灌注出現腦水腫若血壓下降到自動調節閾下限以下，就會出現灌注不足（14％）

降壓目標不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害第10頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理高血壓腦病：過高血壓突破腦血管自身調節機制，導致腦灌注過多，液體滲出，引起腦水腫和顱內壓增高。治療緊急度﹤4h降壓目標：開始1h內將DBP降低20％～25％，不大于50％。2～4h降至160～180/100～110mmHg，或將DBP降低10～15mmHg,同時給予脫水治療。藥物選擇有烏拉地爾、尼卡地平（鈣拮抗）等。第11頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理

腦出血：根本始動原因是血壓過高，緊急降壓，禁用血管擴張劑。一般170～200/1O5～110mmHg考慮降壓治療緊急度6～12h降壓目標：≤25%藥物選擇烏拉地爾、尼卡地平、拉貝洛爾等要避免血壓下降幅度過大，同時應脫水治療降低顱內壓第12頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理

缺血性腦卒中卒中后血壓升高可能是由于應激、膀胱充盈、疼痛、先前存在的高血壓，對于低氧的生理性反應或者顱內壓升高等原因所致。一般不積極降壓，除非BP＞200/130mmHg，24h內下降＜25％，DBP120mmHg大多數患者可能不經任何特殊治療就出現血壓下降當患者轉移至安靜的房間、膀胱排空、疼痛被控制或者患者休息后，血壓常會自行下降；此外，降低顱內壓也可能致血壓下降第13頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理蛛網膜下腔出血首期降壓目標值在25%以內，對于平時血壓正常的患者維持SBP在131～158mmHg。藥物選擇以不影響患者意識和腦血流灌注為原則，首選尼莫地平，尚可用尼卡地平、烏拉地爾等。急性冠狀動脈綜合征治療緊急度＜1h降壓目標：盡快將血壓降至正常藥物選擇：硝酸甘油、合貝爽、阿司匹林等開通病變血管也是非常重要的。第14頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理急性心力衰竭肺水腫治療緊急度＜1h降壓目標：降至正常藥物選擇：硝酸甘油、硝普鈉、利尿劑、嗎啡第15頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理

主動脈夾層：以尿量、腎功能為指標，立即平穩地降至能夠維持的最低水平（100～120/60～70mmHg，HR60～75次/分治療緊急度15～30min在選用藥物治療時必須牢記，主動脈壁所受剪切力大小取決于心室搏動的力度和速率以及每搏血流量，選擇的藥物必須有助于降低這三個因素的水平血管擴張劑加β受體阻滯劑是標準的治療方法。可選用艾司洛爾、硝普鈉、尼卡地平、美托洛爾、烏拉地爾等。第16頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理

急性腎功能衰竭治療緊急度：24～48h降壓目標：降至正常藥物可選用烏拉地爾、尼卡地平等

第17頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理

子

癇治療緊急度：6～24h降壓目標：降至正常或接近正常。當孕婦SBP＞170～180mmHg或DBP＞105～110mmHg時，靜脈用降壓藥物，在分娩前保證DBP＞90mmHg，DBP＜90mmHg會增加胎兒死亡風險可選用硫酸鎂，在監護條件下可選用硝酸甘油、拉貝洛爾、尼卡地平。硝普鈉因給胎兒帶來不利影響，一般不作為一線藥，禁止鈣拮抗劑與硫酸鎂合用，因為二者聯合阻滯鈣離子通道，有神經肌肉阻斷、抑制心肌和低血壓反應。

第18頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理

圍手術期高血壓處理的關鍵是要判斷產生血壓高的原因并去除誘因（如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、憋尿、血容量過多、血容量過低、持續嘔吐及焦慮等），去除誘因后血壓仍高者，要降壓處理。治療緊急度＜12h降壓目標是使血壓降至正常藥物選擇：艾司洛爾、拉貝洛爾、烏拉地爾、硝酸甘油、硝普鈉、鈣拮抗劑（尼卡地平、維拉帕米）等。第19頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日降壓護理急性腎功能衰竭治療緊急度：24～48h降壓目標：降至正常藥物可選用烏拉地爾、尼卡地平等第20頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日常用靜脈注射用降壓藥

藥名劑量起效持續不良反應

硝普鈉0.25-0.5g/Kg/min立即1-2分惡心嘔吐，肌顫出汗等氰化物毒性烏拉地爾10-50mgiv15分鐘2-8小時

頭昏，惡心，疲倦體位低血壓酚妥拉明5-15mgiv1-2分3-10分

心動過速，頭痛，潮紅尼卡地平5-15mg/小時iv5-10分1-4小時

頭痛心動過速，地爾硫卓10mgiv低血壓，心動過緩艾司洛爾0.05-0.3mg/Kg/miniv1-2分10-20分

低血壓，心動過緩拉貝洛爾20-80mg/10min或1-2mg/miniv5分4-8小時支氣管哮喘硝酸甘油25-300g/miniv5分5-10分

頭痛第21頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日硝普鈉（sodiumnitroprusside）硝普鈉是一種起效快、持續時間短的強效動脈用降壓藥，直接擴張動脈和靜脈，降低前后負荷。靜脈滴注數秒內起效，作用持續僅1～2min，血漿半衰期3～4min，停止注射后血壓在1～10min內迅速回到治療前水平，嚴密監測血壓。起始劑量20μg/min，其后每隔5min增加5－10μg/min，直至達到血壓目標值。可用劑量最大300μg/min。是HE伴急性肺水腫、嚴重心功能衰竭、主動脈夾層的首選藥物之一。第22頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日硝普鈉使用注意事項高血壓腦病、腦出血、蛛網膜下腔出血：因本品可通過血—腦脊液屏障使顱內壓進一步增高，影響腦血流灌注，加劇上述病情，故有顱內壓增高者一般不予應用。高血壓伴急性腎功能衰竭、腎移植性高血壓、HE伴嚴重肝功能損害等：因本品在體內與巰基結合后分解為氰化物與一氧化氮，氰化物被肝臟代謝為硫氰酸鹽，全部經腎臟排出。故肝、腎功能不全患者易發生氰化物或硫氰酸鹽中毒。甲狀腺功能減退和孕婦：因硫氰酸鹽可抑制甲狀腺對碘的攝取，加重甲狀腺功能減退，且可通過胎盤誘發胎兒硫氰酸鹽中毒和酸中毒。第23頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日硝普鈉使用注意事項只能用5％葡萄糖配置，使用微量泵。新鮮配置，避光使用：陽光下10min分解13.5%，變色，PH下降，室內光線下4h效價降低一半，產生有毒的氫氰酸及普魯士藍。輸液容器上標明硝普鈉，不與其他藥合用。5min監測血壓，調節劑量出現血管過度擴張征（出汗、不安、頭痛、胸骨下痛、肌肉抽動）停止輸注一般不超過一周第24頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日硝酸甘油為血管擴張劑，靜脈滴注2～5min起效，停止用藥作用持續時間5～10min，可用劑量5～100μg/min。起始劑量10μg/min，其后每隔5－10min增加5－10μg/min，直至達到血壓目標值。其主要用于治療合并急性冠狀動脈綜合征、急性左心衰竭肺水腫時。副作用有頭痛、惡心嘔吐、心動過速等。第25頁，共27頁，2023年，2月20日，星期日監測血壓時應注意的問題監測血壓：靜脈用藥，快速降壓時，前2h每15min