化膿性腦膜炎PPT第1頁/共24頁什么是化膿性腦膜炎？是小兒，尤其是嬰幼兒時期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)化膿性細(xì)菌的感染性疾病。臨床上以急性發(fā)熱、驚厥、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激癥，以及腦脊液改變?yōu)樘卣鳌ｋS診斷治療水平的不斷提高，本病預(yù)后有明顯改善，但病死率仍在5%-15%，約1/3幸存者遺留各種神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，6個月一下嬰幼兒患本病后更加嚴(yán)重?；撔阅X膜炎第2頁/共24頁病因許多化膿性細(xì)菌都能引起本病。但是2/3以上的病例是由腦膜炎雙球菌、肺炎球菌和流感嗜血腦膜炎細(xì)菌引起。新生兒和2個月一下嬰幼兒易發(fā)腸道革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌腦膜炎，前者以大腸埃希菌多見，其次變性桿菌、銅綠假單胞菌或產(chǎn)氣桿菌等。然而，與國外不同，我國很少發(fā)生溶血性鏈球菌顱內(nèi)感染。第3頁/共24頁肺炎球菌流感嗜血桿菌腦膜炎雙球菌第4頁/共24頁入侵途徑最常見途徑：經(jīng)過流血即菌血癥抵達腦膜微血管鄰近器官感染與顱腔存在直接通道當(dāng)小兒免疫防御功能低下時，細(xì)菌通過血—腦屏障到達腦膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生兒皮膚、臍帶和胃腸黏膜也常是感染的門戶。如中耳炎、乳突炎等，擴散至腦膜。如顱骨骨折、皮膚竇道或腦膜膨出，細(xì)菌可以直接進入蛛網(wǎng)膜下隙。第5頁/共24頁病理

在細(xì)菌毒素和許多炎癥因子的作用下，形成軟腦膜、蛛網(wǎng)膜和表層腦組織為主的炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為廣泛性血管充血、大量中性粒細(xì)胞浸潤和纖維蛋白滲出，伴有彌漫性腦組織水腫。早期炎癥滲出物主要在大腦頂部表面，逐漸蔓延到大腦基底部和脊髓表面。嚴(yán)重者可有血管壁壞死、灶性出血，或發(fā)生閉塞性小血管炎而至灶性腦壞死。第6頁/共24頁臨床表現(xiàn)90%為5歲以下小兒，1歲一下是患病高峰。三個月一下臨床表現(xiàn)不明顯典型表現(xiàn)可概括為3個方面。1、感染中毒及急性腦功能障礙癥狀2、顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)3、腦膜刺激癥包括發(fā)熱、煩躁不安和進行性加重的意識障礙。包括頭疼、嘔吐、嬰兒則有前囟飽滿與張力增高、頭圍增大等。以頸強直為最常見，其他如克氏征和布氏征陽性。第7頁/共24頁并發(fā)癥和后遺癥

硬膜下積液、腦積水、腦室管膜炎以及各種神經(jīng)功能障礙如智力低下、癲癇、視力障礙、聽力障礙等。第8頁/共24頁實驗室和其他檢查1、腦脊液檢查

是確診本病的依據(jù)，典型表現(xiàn)為壓力增高，外觀混濁似米湯樣。白細(xì)胞總數(shù)多>1000×分類以中性粒細(xì)胞為主；糖含量降低，蛋白質(zhì)顯著升高。2、其他①血培養(yǎng)：對所有懷疑化膿性腦膜炎的病例均應(yīng)做血培養(yǎng)，以尋找病原菌。②皮膚瘀斑、瘀點找病原菌：是發(fā)現(xiàn)腦膜炎雙球菌的重要而簡單的方法。③外周血象：白細(xì)胞總數(shù)大多明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主。第9頁/共24頁診斷和鑒別診斷第10頁/共24頁診斷和鑒別診斷

凡急性發(fā)熱起病，伴有反復(fù)驚厥、意識障礙或顱壓增高表現(xiàn)的嬰幼兒，均應(yīng)注意本病的可能，應(yīng)進一步依靠腦脊液檢查確立診斷。然而對明顯顱壓增高者，最好先適當(dāng)降低顱壓后再進行腰椎穿刺，以防腰穿后腦疝的發(fā)生。（一）診斷第11頁/共24頁（二）鑒別診斷

結(jié)核性腦膜炎起病呈亞急性，不規(guī)則發(fā)熱1到2周才出現(xiàn)腦膜刺激癥狀、驚厥意識障礙等表現(xiàn)，或是昏迷前先有腦神經(jīng)麻痹。

臨床表現(xiàn)與化膿性腦炎相似，感染中毒癥狀及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化膿性腦炎輕，病程自限，大多不超過2周。腦脊液清亮，白細(xì)胞數(shù)增多不明顯0至數(shù)百個，以淋巴為主,糖含量正常，腦脊液特異性和病毒分離有助于診斷。

臨床表現(xiàn)與化膿性腦炎相似，但病情進展更緩慢，頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重。診斷有賴腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到真菌1、結(jié)核性腦膜炎2、病毒性腦炎3、隱球菌性腦膜炎第12頁/共24頁治療和預(yù)防第13頁/共24頁治療和預(yù)防(一)抗生素治療2、病原菌未明確前的抗生素選用1、用藥原則3、病原菌確認(rèn)后的抗生素選擇

化膿性腦膜炎病情嚴(yán)重，應(yīng)力求用藥24小時內(nèi)殺死腦脊液中致命病菌，故應(yīng)選擇對病原菌敏感，且能較易通過血—腦屏障的抗生素。要靜脈用藥，做到早用、足量和足療程。應(yīng)選用對肺炎球菌、腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌3種常見致病菌皆有效的抗生素。目前主要選擇能快速在腦脊液中達到有效殺菌濃度的第三代頭孢菌素。①肺炎鏈球菌：選用青霉素每天20萬——40萬單位/kg。②腦膜炎雙球菌：目前該菌大多對青霉素敏感，故首先選用青霉素，劑量同前。③流感嗜血桿菌：敏感菌株可選用氨芐西林每天200mg/kg。④其他：革蘭陰性桿菌多考慮上述第三代頭孢菌素和氯霉素。4、抗生素療程對肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎，其抗生素療程是靜脈滴注10—14天，腦膜炎球菌者為7天，金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌乃蔓延應(yīng)21天以上。若有并發(fā)癥還可再延長。第14頁/共24頁(二）腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用

細(xì)菌釋放大量內(nèi)毒素，促進細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)，加重腦水腫和中性粒細(xì)胞浸潤，使病情加重。腎上腺皮質(zhì)激素不僅可抑制多種炎癥因子的產(chǎn)生，還可降低血管通透性，減輕腦水腫和顱內(nèi)高壓。一般用地塞米松每天0.6mg/kg，分4次注射，連用3天，過長使用并無益處。第15頁/共24頁（三）并發(fā)癥的治療1、硬膜下積液2、腦室管膜炎3、腦積水

少量積液無需處理。積液過大引起顱內(nèi)高壓癥狀時，應(yīng)進行硬膜下穿刺放出積液，每次每側(cè)放液量<15ml?？啥啻畏磸?fù)穿刺，大多逐漸減少而痊愈，個別遷延不愈者，需外科手術(shù)引流。

進行側(cè)腦室穿刺引流，同時針對病原菌選擇適當(dāng)?shù)目股啬X室內(nèi)注入。

主要依賴手術(shù)治療第16頁/共24頁（四）對癥和支持治療

急性期嚴(yán)密觀察生命體征，定期觀察患兒意識、瞳孔和呼吸節(jié)律改變，及時處理顱內(nèi)高壓，預(yù)防腦疝發(fā)生。及時控制驚厥發(fā)作和反復(fù)，維持體內(nèi)水、電解質(zhì)。血漿滲透壓和酸堿平衡。積極控制腦膜炎的同時，適當(dāng)限制液體入量，對低鈉血癥及時補充鈉鹽。第17頁/共24頁小組成員熊妮張耿峰徐淑紅錢佳妮諸曉琴周艷姝潘丹莉?qū)O桂祥劉樂靜雷凌