化療所致骨髓抑制第1頁/共35頁323146前言分度白細(xì)胞減少總結(jié)5紅細(xì)胞減少

血小板減少第2頁/共35頁前言一第3頁/共35頁概念：骨髓中的血細(xì)胞前體（干細(xì)胞）的活性下降。白細(xì)胞減少、紅細(xì)胞減少、血小板減少骨髓抑制第4頁/共35頁抗腫瘤化療藥物的分類1、按細(xì)胞周期分細(xì)胞周期特異性藥細(xì)胞周期非特異性藥2、按作用機(jī)制和來源烷化劑抗腫瘤抗生素抗代謝藥其它（鉑類、激素）抗植物堿類5第5頁/共35頁S期G2期M期G1期靜止期G0（烷化劑、鉑類、抗腫瘤抗生素）抗代謝藥(氟尿嘧啶類、吉西他濱)博萊霉素、平陽霉素等植物堿類（紫杉、長(zhǎng)春堿、鬼臼堿類）細(xì)胞周期特異性藥物

自然死亡細(xì)胞群細(xì)胞周期非特異性藥物6第6頁/共35頁分度二第7頁/共35頁

1、WHO化療毒副作用分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

血液學(xué)

0度Ⅰ度Ⅱ度Ⅲ度Ⅳ度白細(xì)胞(×109/L)≥4.03～3.92.0～3.01.0～1.9<1.0粒細(xì)胞(×109/L)≥2.01.5～1.91.0～1.40.5～1.0

<0.5血紅蛋白(g/L)≥11095～10980～9465～79<65血小板(×109/L)≥10075～9950～7425～49<25出血無瘀點(diǎn)輕度出血明顯失血嚴(yán)重失血第8頁/共35頁

2、影響因素

因素具體內(nèi)容治療因素化療藥物種類用藥方法（包括方案組成、劑量、給藥途徑、用藥順序等）患者因素以往治療情況（用藥總量、治療次數(shù)、合并放療等）全身狀況(營(yíng)養(yǎng))、年齡是否合并其他疾病或重要器官功能障礙第9頁/共35頁3、常見化療藥物的骨髓抑制特點(diǎn)10

順鉑稍弱卡鉑強(qiáng)鬼臼毒素不謙讓紫杉不若烷劑狠拓泊替康堪稱王絲裂霉素、放線菌素D易引起血小板減少第10頁/共35頁藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(diǎn)(天)恢復(fù)(天)抑制類別環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-15(白)，10-15(巨)17-28白、巨、紅異環(huán)磷酰胺Ⅱ-Ⅲ8-1014-21白、巨、紅環(huán)己亞硝脲Ⅱ-Ⅲ28(白)，42(巨)35-56白、巨、紅卡鉑Ⅲ14-2835-42白、巨、紅順鉑Ⅰ-Ⅱ18-2313-62白、巨、紅11第11頁/共35頁藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(diǎn)(天)恢復(fù)(天)抑制類別阿霉素Ⅲ10-14(白、巨)21(白、巨)白、巨、紅米托蒽醌Ⅱ10-1421白、巨絲裂霉素Ⅱ42(白)，28-42(巨)42-56白、巨依托泊苷Ⅱ-Ⅲ7-14(白)，9-16(巨)21(白、巨)白、巨、紅博來霉素0-Ⅰ1217白、巨12第12頁/共35頁藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(diǎn)(天)恢復(fù)(天)抑制類別阿糖胞苷Ⅲ7-24(白)，12-15(巨)30白、巨、紅吉西他濱Ⅰ-Ⅱ8-1514-17巨氟尿嘧啶Ⅰ-Ⅱ9-14(白)，7-17(巨)30白、巨、紅長(zhǎng)春瑞濱Ⅲ7-1014-28白、巨、紅希羅達(dá)Ⅰ-Ⅱ3-25(白)37白、巨13第13頁/共35頁藥物抑制強(qiáng)度抑制最強(qiáng)點(diǎn)(天)恢復(fù)(天)抑制類別紫杉醇Ⅱ10-1421白47%、巨5%多西他賽Ⅲ7-814白、巨、紅伊立替康Ⅲ14-2121-36白、巨、紅長(zhǎng)春地辛Ⅰ-Ⅱ3-6(白)21白、巨長(zhǎng)春新堿Ⅰ-Ⅱ1021白、巨、紅14第14頁/共35頁白細(xì)胞減少三第15頁/共35頁出現(xiàn)最早通常始于化療后1周，至10日左右達(dá)到最低點(diǎn)，在低水平維持2~3天后緩慢回升，至3-4周恢復(fù)正常。呈U型

規(guī)律第16頁/共35頁Ⅰ度、Ⅱ度（WBC>2.0×109/L）：無需處理，嚴(yán)密觀察Ⅲ度（1.0×109/L<WBC<2.0×109/L）：粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)Ⅲ度伴發(fā)熱：G-CSF+抗生素Ⅳ度（無論是否伴發(fā)熱）(WBC<1.0×109/L)：G-CSF+抗生素

處理原則第17頁/共35頁G-CSF治療性應(yīng)用預(yù)防性應(yīng)用“對(duì)付性”應(yīng)用應(yīng)用方式第18頁/共35頁治療性應(yīng)用：

1、概念：白細(xì)胞Ⅲ度抑制時(shí)的應(yīng)用

2、用法：5~7ug/kg/d，皮下注射

3、停藥指征：兩次白細(xì)胞總數(shù)>10×109/L

或中性粒細(xì)胞絕對(duì)值>10×109/L

G-CSF第19頁/共35頁預(yù)防性應(yīng)用

1、概念：前次化療出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制（多指Ⅳ度）、再次化療結(jié)束后48-72小時(shí)的應(yīng)用

2、用法：3-5ug/kg/d，國(guó)人常用3ug/kg/d，皮下注射

3、停藥指征：白細(xì)胞下降后再次回升時(shí)（多>1周）

4、目的：盡量使患者白細(xì)胞下降的最低值處于相對(duì)安全的范圍

5、周療方案時(shí)：下次化療前3-4天復(fù)查血象，出現(xiàn)Ⅲ度白細(xì)胞減少，連續(xù)應(yīng)用3天，停藥1天開始化療。

G-CSF第20頁/共35頁“對(duì)付性”應(yīng)用：

1、概念：I度骨髓抑制，即將化療而又顧慮很大，為安慰患者和規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)時(shí)的應(yīng)用（不提倡）。

2、用法：150ug皮下注射1~2天

G-CSF第21頁/共35頁紅細(xì)胞減少四第22頁/共35頁規(guī)律出現(xiàn)最晚紅細(xì)胞的半衰期長(zhǎng)達(dá)120天，因此紅系干細(xì)胞數(shù)減少，不易從外周紅細(xì)胞計(jì)數(shù)中反應(yīng)出來。第23頁/共35頁治療原則口服鐵劑，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)重組人促紅細(xì)胞生成素（促紅素，EPO）輸血輸注鐵劑第24頁/共35頁促紅素，EPO適應(yīng)癥：血紅蛋白低于100g/L，尤其適用于腎功能有損害，或?qū)斞嚓P(guān)風(fēng)險(xiǎn)顧慮過多者用法：150U/kg，皮下注射，每周三次。停藥指征：當(dāng)血紅蛋白達(dá)到120g/L后。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充鐵劑和維生素B12、葉酸等。副作用：少見。第25頁/共35頁血小板減少五第26頁/共35頁規(guī)律比白細(xì)胞降低出現(xiàn)稍晚下降迅速、兩周左右下降到最低值，在谷底停留時(shí)間較短即迅速回升呈V型。半衰期較短，5－7天，較易引起減少第27頁/共35頁處理原則I度、Ⅱ度（plt>50×109/L）：一般不需特殊處理，嚴(yán)密觀察Ⅲ度（25×109/L<plt<50×109/L）：重組人促血小板生成素（TPO）/白介素-11+護(hù)理Ⅲ度伴出血傾向：間斷輸注血小板+

TPO/白介素-11+護(hù)理Ⅳ度（無論是否伴出血傾向）(plt<25×109/L）：間斷輸注血小板+

TPO

/白介素-11+減少化療藥劑量/更改化療方案+護(hù)理

第28頁/共35頁輸注血小板用法：通常首次2U，隨后隔日1U停止指征：血小板>50×109/L1U單采血小板可提高血小板計(jì)數(shù)1~2萬左右。外源性血小板的壽命僅約72h，且反復(fù)輸入會(huì)產(chǎn)生抗體。第29頁/共35頁重組人促血小板生成素用法：300IU/kg/d，皮下注射，7天為一療程。停止指征：血小板>50×109/L。缺點(diǎn)：起效較慢，連用5天后起效。對(duì)有Ⅳ度血小板減少史者預(yù)防性使用，其效果可能更好，有關(guān)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行之中。第30頁/共35頁護(hù)理與藥物同等重要！注意：（1）減少活動(dòng)，防止受傷，必要時(shí)絕對(duì)臥床；（2）避免增加腹壓的動(dòng)作，注意通便和鎮(zhèn)咳；（3）減少粘膜損傷的機(jī)會(huì)：進(jìn)軟食，禁止掏鼻挖耳等行為，禁止刷牙，用口腔護(hù)理代替。（4）鼻出血的處理：如果是前鼻腔，可采取壓迫止血。如果是后鼻腔，則需要請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診，進(jìn)行填塞。（5）顱內(nèi)出血的觀察：注意患者