長沙市建筑施工安全管理統一表格

前百

安全生產資料管理是施工現場安全生產管理的主要內容之一，起著

可追溯施工過程、指導后續施工、總結成功經驗等至關重要的作用。為

切實規范施工現場安全生產管理資料的管理，落實工程建設各參與方在

施工現場安全管理資料的管理責任，加強施工過程安全生產管理，提高

施工現場管理水平，我站組織部分施工企業技術人員和監督管理人員，

參照目前實施的主要安全技術規范、標準和規范性文件，對安全生產管

理表格進行了收集、整理，對格式進行了統一，可供我市建設工程建設、

監理、施工等單位和工程技術人員采用。

當然，表格在編制的過程中還存在不夠全面、不夠細致等問題，表

格內容還不能涵蓋規范標準和驗收內容的全部，使用單位可根據施工現

場的實際情況予以采用，各單位在參照使用過程中可根據使用情況提出

修改意見，以便不斷完善，提升我市建設工程安全生產資料管理的整體

水平。

長沙市建筑工程安全監察站

目錄

第一章建設單位安全管理資料......................................1

擬建工程施工現場及毗鄰區域環境調查驗收表（A-1-01）.....................................................................2

附表1工程周邊環境調查樣表（A-1-01-01）.................................................................................3

表1-B橋梁調查樣表（A-1-01-02）.................................................................................................4

表1-C地下管線調查樣表（A-1-01-03）.........................................................................................5

附表2工程周邊環境基本情況調查統計樣表（A-1-01-04）.........................................................6

擬建工程項目周邊環境調查表（A-1-01-05）.....................................................................................7

安全文明施工措施費支付憑證（A-1-02）..................................................................................................8

施工單位關鍵崗位人員到崗履職檢查記錄表（A-1-03）.........................................................................9

監理單位關鍵崗位人員到崗履職檢查記錄表（A-1-04）........................................................................10

第二章施工單位安全管理資料.....................................11

第一節安全管理基本情況....................................................12

工程項目安全管理組織機構（B-1-01）....................................................................................................12

施工單位關鍵崗位人員簽名筆跡備查表（B-1-02）................................................................................13

專業分包單位安全生產管理人員簽名筆跡備查表（B-1-03）................................................................14

項目作業人員登記表（B-1-04）.................................................................................................................15

特種作業人員登記表（B-1-05）................................................................................................................16

特種作業人員變更報批表（B-1-06）........................................................................................................17

分包單位進場登記表（B-1-07）................................................................................................................18

項目部勞動保護用品發放登記表（B-1-08）............................................................................................19

第二節安全規章制度........................................................20

施工企業及項目部安全規章制度清單（B-2-01）....................................................................................20

安全生產管理目標（B-2-02）....................................................................................................................21

各崗位安全生產責任制（B-2-03）............................................................................................................22

各工種安全操作規程（B-2-04）................................................................................................................23

第三節日常安全記錄........................................................25

安全日志（B-3-01）..................................................................................................................................25

安全會議記錄表（B-3-02）........................................................................................................................26

企業負責人安全生產帶班檢查記錄（B-3-03）........................................................................................27

項目負責人施工現場帶班生產記錄（B-3-04）........................................................................................28

第四節安全教育及交底.......................................................29

施工作業人員安全教育登記表(B-4-01).......................................................29

施工項目管理人員安全教育登記表(B-4-02)..................................................30

分部(分項)工程安全技術交底記錄(B-4-03)................................................31

班組安全技術交底記錄(BW-04)..............................................................32

湖南省建筑工地農民工學校..............................................................33

設立、注銷備案表(B-4-05)...................................................................33

一、設立備案表(B4-05-01)..............................................................35

二、注銷備案表(B4-05-02)..............................................................38

第五節安全檢查與評價.......................................................39

施工企業安全生產評價匯總表(B-5-01).......................................................39

安全生產管理評分表(B-5-01-01).............................................................40

安全技術管理評分表(B-5-01-02).............................................................41

設備和設施管理評分表(B-5-01-03)...........................................................42

企業市場行為評分表(B-5-01-04)..............................................................43

施工現場安全管理評分表(B-5-01-05).........................................................44

建筑施工安全檢查評分匯總表(B-5-02).......................................................45

安全管理檢查評分表(B-5-02-01).........................................................46

文明施工檢查評分表(B-5-02-02).........................................................47

扣件式鋼管腳手架檢查評分表(B-5-02-03)...............................................48

門式鋼管腳手架檢查評分表(B-5-02-04)..................................................49

碗扣式鋼管腳手架檢查評分表(B-5-02-05)...............................................50

承插型盤扣式鋼管腳手架檢查評分表(B-5-02-06)........................................51

滿堂腳手架檢查評分表(B-5-02-07)......................................................52

懸挑式腳手架檢查評分表(B-5-02-08)...................................................53

附著式升降腳手架檢查評分表(B-5-02-09)................................................54

高處作業吊籃檢查評分表(B-5-02-10)....................................................55

基坑工程檢查評分表(B-5-02-11).........................................................56

模板支架檢查評分表(B-5-02-12).........................................................57

高處作業檢查評分表(B-5-02-13).........................................................58

施工用電檢查評分表(B-5-02-14).........................................................59

物料提升機檢查評分表(B-5-02-15)......................................................60

施工升降機檢查評分表(B-5-02-16).......................................................61

塔式起重機檢查評分表(B-5-02-17)......................................................62

起重吊裝檢查評分表(B-5-02-18).......................................................................................................63

施工機具檢查評分表(B-5-02-19).......................................................................................................64

建筑施工現場安全質量標準化階段性評定表(B-5-03)..........................................................................65

創建湖南省建筑施工安全質量標準化示范工程申請表(B-5-04).........................................................66

湖南省建筑施工創建安全質量標準化工地申報表(B-5-05)..................................................................67

湖南省建筑施工安全質量標準化示范工程申報表(B-5-06)..................................................................68

長沙市建筑工程綠色施工檢查評分表.....................................................69

建筑工程綠色施工檢查評分匯總表(B-5-07)...........................................................................................69

(-)施工現場布置檢查評分表(B-5-07-01)..................................................................................70

(二)綠色施工管理檢查評分表(B-5-07-02)................................................................................71

(三)環境保護檢查評分表(B-5-07-03).........................................................................................72

(四)資源節約與合理利用檢查評分表(B-5-07-04).....................................................................73

(五)職業健康與安全檢查評分表(B-5-07-05)............................................................................74

建設工程項目施工安全等級申報評定表(B-5-08)...................................................................................75

第六節危險源安全管理............................................................77

建設工程項目施工安全重大危險源名錄識別確認表(B-6-01)..............................................................77

建設工程項目施工安全重大危險源增補名錄識別確認表(B-6-01-01)................................................78

附表一重大危險源名錄(B-6-01-02)...................................................................................................79

附表二超過一定規模危險性較大的分部分項工程清單(B-6-01-03)............................................80

施工方案專家論證審查意見表(B-6-02)....................................................................................................81

專項施工方案論證會參加人員簽到表(B-6-02-01)..................................................................................82

專項施工方案專家論證整改確認審核表(B-6-02-02).............................................................................83

施工安全重大危險源檢查和評估臺賬(B-6-03).......................................................................................84

建設工程項目開工安全生產條件審查申請報告.............................................85

工程項目開工安全生產條件審查基本情況表(B-6-04)..................................................................85

工程項目開工安全生產條件審查送審表(建設單位)(B-6-04-01)..............................................86

工程項目開工安全生產條件審查送審表(監理單位)(B-6-04-02)..............................................87

工程項目開工安全生產條件審查送審表(總包施工單位)(B-6-04-03).................................88

工程項目開工安全生產條件審查送審表(總包施工單位)(B-6-03)...........................................89

工程項目開工安全生產條件審查評審表(B-6-04-04).....................................................................90

湖南省建設工程分包工程開工安全生產條件審查申請報告(B-6-05)................................................91

分包工程開工安全生產條件審查建設單位送審表(B-6-05-01)...................................................92

分包工程開工安全生產條件審查監理單位送審表(B-6-05-02)...................................................93

分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表(B-6-05-03)...........................................94

III

分包工程開工安全生產條件審查分包施工單位送審表(B-6-05-03).........................95

分包工程開工安全生產條件審查評審表(B-6-05-04)........................................96

危險性較大專項工程(分部分項工程)開工...............................................97

安全生產條件審查申請報告(B-6-06).............................................................97

危險性較大專項工程(分部分項工程)開工安全生產條件審查送審表(總包施工單位自行施工)

(B-6-06-01)..................................................................................98

危險性較大專項工程(分部分項工程)開工安全生產條件審查評審表(總包施工單位自行施工)

(B-6-06-02)..................................................................................99

危險性較大專項工程(分部分項工程)開工..............................................100

安全生產條件審查申請報告(B-6-07)............................................................100

危險性較大專項工程(分部分項工程)開工安全生產條件審查送審表(總包施工單位自行分包)

(B-6-07-01).................................................................................101

危險性較大專項工程(分部分項工程)開工安全生產條件審查評審表(總包施工單位自行分包)

(B-6-07-02)................................................................................103

基坑(溝槽)工程安全檢查記錄表(B-6-08)..............................................104

基坑(溝槽)工程安全驗收記錄表(B-6-08-01)............................................106

(腳手架用)鋼管進場驗收記錄(B-6-09)..................................................107

(腳手架用)扣件進場驗收記錄(B-6-09-01)...............................................108

頂托/底座進場驗收記錄(B-6-09-02).......................................................109

懸挑型鋼(懸挑腳手架)構件進場驗收記錄(B-6-09-03)...................................110

門式腳手架構件進場驗收記錄(B-6-09-04)..................................................111

碗扣式鋼管進場驗收記錄(B-6-09-05)......................................................112

承插型盤扣式鋼管進場驗收記錄(B-6-09-06)...............................................113

落地式鋼管扣件腳手架搭設檢查記錄表(B-6-09-07)........................................114

懸挑式鋼管扣件腳手架搭設檢查記錄表(B-6-09-08)........................................115

門式鋼管腳手架搭設檢查記錄表(B-6-09-09)...............................................116

承插型盤扣式鋼管腳手架檢查記錄表(B-6-09-10)..........................................117

落地式鋼管扣件腳手架搭設驗收記錄表(B-6-09-11)........................................118

懸挑式鋼管扣件腳手架搭設驗收記錄表(B-6-09-12).......................................120

門式鋼管腳手架搭設驗收記錄(B-6-09-13).................................................122

承插型盤扣式鋼管腳手架驗收記錄表(B-6-09-14)..........................................124

鋼管扣件式模板支架檢查記錄表(B-6-10)..................................................125

鋼管扣件式模板支架驗收記錄表(B-6-10-01)...............................................126

門式模板支架檢查記錄表(B-6-10-02)......................................................127

門式模板支架驗收記錄表(B-6-10-03)......................................................129

IV

碗扣式模板支架檢查記錄表(B-6-10-04).................................................131

碗扣式模板支架驗收記錄表(B-6-10-05).................................................133

承插型盤扣式鋼管模板支架檢查記錄表(B-6-10-06)....................................135

承插型盤扣式鋼管模板支架驗收記錄表(B-6-10-07).....................................136

懸挑式卸料平臺制作驗收表(B-6-11).......................................................137

懸挑式卸料平臺檢查記錄表(B-6-11-01)......................................................138

懸挑式卸料平臺安裝驗收表(B-6-11-02)......................................................139

落地式卸料平臺搭設驗收表(B-6-11-03)......................................................140

附著式升降腳手架材料、構配件進場驗收記錄表(B-6-12)..................................141

附著式升降腳手架首次安裝完畢檢查驗收表(B-6-12-01).....................................142

附著式升降腳手架升降作業前檢查驗收表(B-6-12-02)........................................144

附著式升降腳手架提升、下降作業完成后檢查驗收表(B-6-12-03)............................146

附著式升降腳手架檢驗報告(B-6-12-04)......................................................148

高處作業吊籃進場驗收記錄表(B-6-13)......................................................152

高處作業吊籃安裝驗收表(B-6-13-01).......................................................153

高處作業吊籃日常安全檢查記錄表(B-6-13-02)...............................................155

高處作業吊籃檢驗報告(B-6-13-03)..........................................................157

施工現場臨時用電驗收記錄表(B-6-14)......................................................160

接地電阻測試記錄表(B-6-14-01).............................................................161

防雷裝置沖擊接地電阻測驗記錄表(B-6-14-02)...............................................162

絕緣電阻測驗記錄表(B-6-14-03).............................................................163

漏電保護器檢測記錄表(B-6-14-04)..........................................................164

臨時用電日常巡檢、維修工作記錄(B-6-14-05)...............................................165

施工現場臨時用電定期檢查表(B-6-14-06)...................................................166

湖南省建筑起重機械備案申請表(B-6-15)....................................................168

湖南省建筑起重機械延續備案申請表(B-6-15-01)............................................169

湖南省建筑起重機械產權變更備案申請表(B-6-15-02)........................................170

外省建筑起重機械入湘登記申請表(B-6-15-03)...............................................171

湖南省建筑起重機械安裝(拆卸)資料審核表(B-6-15-04)...................................172

湖南省建筑起重機械使用登記申請表(B-6-15-05)............................................173

湖南省建筑起重機械使用登記注銷表(B-6-15-06)............................................174

項目設備管理臺帳表(B-6-16)................................................................175

流動式起重機進場驗收記錄表(B-6-17)......................................................175

流動式起重機使用驗收記錄表(B-6-17-01)...................................................177

門式起重機進場驗收表(B-6-18).............................................................178

V

門式起重機安全檢查記錄表(B-6-18-01)....................................................179

門式起重機聯合驗收記錄表(B-6-18-02)......................................................181

塔式起重機構配件進場驗收表(B-6-19).....................................................182

塔式起重機基礎驗收表(B-6-19-01)..........................................................183

塔式起重機安裝自檢表(B-6-19-02)..........................................................184

塔式起重機安裝驗收記錄表(B-6-19-03).....................................................189

塔式起重機檢驗報告(B-6-19-04).............................................................192

塔式起重機頂升加節及安裝附著聯合驗收記錄表(B-6-19-05).................................199

塔式起重機周期檢查表(B-6-19-06)..........................................................201

塔式起重機日常維護保養表(B-6-19-07).....................................................204

塔式起重機交接班記錄(B-6-19-08)..........................................................205

施工升降機構配件進場驗收表(B-6-20)......................................................206

施工升降機基礎驗收表(B-6-20-01)..........................................................207

施工升降機安裝自檢表(B-6-20-02)..........................................................208

施工升降機安裝驗收表(B-6-20-03)..........................................................212

施工升降機檢驗報告(B-6-20-04)............................................................214

施工升降機頂升加節及安裝附著聯合驗收表(B-6-20-05).....................................220

施工升降機交接班記錄表(B-6-20-06)........................................................222

施工升降機每日使用前檢查表(B-6-20-07)...................................................223

施工升降機檢查記錄表(B-6-20-08)..........................................................224

施工升降機日常維護保養表(B-6-20-09).....................................................228

龍門架及井架物料提升機構配件進場驗收表(B-6-21)........................................229

龍門架及井架物料提升機基礎驗收表(B-6-2L01)............................................230

龍門架及井架物料提升機安裝驗收表(B-6-21-02)............................................231

龍門架及井架物料提升機檢驗報告(B-6-21-03)............................................233

龍門架及井架物料提升機定期檢查記錄表(B-6-21-04).......................................238

物料提升機日常維護保養表(B-6-21-05).....................................................240

平刨機安裝驗收表(B-6-22)..................................................................241

圓盤鋸安裝驗收表(B-6-23)..................................................................242

鋼筋機械安全驗收表(B-6-24)...............................................................243

電焊機安全驗收表(B-6-25).................................................................244

攪拌機安全驗收表(B-6-26)..................................................................245

樁工機械安全驗收表(B-6-27)...............................................................246

臨邊、洞口安全防護設施驗收表(B-6-28)....................................................247

安全防護棚搭設驗收表(B-6-29).............................................................248

VI

攀登作業設施驗收表（B-6-30）.........................................................249

臨時建筑物構配件進場驗收記錄表（B-6-31）............................................250

臨時建筑物檢查記錄表（B-6-31-01）....................................................251

臨時建筑物驗收記錄表（B-6-31-02）....................................................254

施工現場動火證審批表（B-6-32）.......................................................255

施工現場消防安全檢查表（B-6-33）.....................................................256

盾構始發（接收）前安全條件驗收記錄表（B-6-34）.....................................259

盾構穿越特殊地段前安全條件驗收記錄表（B-6-34-01）...................................260

盾構開倉換刀前安全條件驗收記錄表（B-6-34-02）........................................261

盾構安全檢查記錄表（B-6-34-03）......................................................262

聯絡通道施工安全條件驗收記錄表（B-6-35）............................................265

暗挖工程驗收記錄表（B-6-36）.........................................................266

暗挖工程（礦山法）安全檢查記錄表（B-6-36-01）........................................267

爆破工程安全條件驗收記錄表（B-6-37）.................................................270

爆破工程安全檢查記錄表（B-6-37-01）..................................................271

掛籃安裝前安全條件驗收記錄表（B-6-38）..............................................273

掛籃使用驗收記錄表（B-6-38-01）......................................................274

掛籃施工安全檢查記錄表（B-6-38-02）..................................................275

人工挖孔樁施工設施進場驗收表（B-6-39）..............................................276

人工挖孔樁安全檢查表（B-6-39-01）....................................................277

第三章監理單位安全管理資料...................................278

監理管理人員簽名筆跡備查表（C-1）...................................................279

安全監理日志（C-2）..................................................................280

建筑施工安全重大危險源監理臺帳（C-3）...............................................281

分部分項工程重大危險源監理臺帳（C-3-01）............................................282

重大危險源監理旁站記錄（C-3-02）....................................................283

總、分包單位資質證書、安全生產許可證查驗表（C-4）..................................284

安全生產管理人員、特種作業人員到崗履職查驗表（C-5）................................285

監理通知回復單（C-6）................................................................286

工程材料、構配件、設備報審表（07）.................................................287

分包單位資格報審表（C-8）............................................................288

施工組織設計/（專項）施工方案報審表（C-9）..........................................289