關于結腸鏡的臨床應用第1頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸鏡的種類1.纖維結腸鏡。1963年研制成功并應用于臨床，是最早的結腸鏡。這種腸鏡的成像束是由玻璃纖維組成，玻璃纖維導像原理是將幾萬個玻璃纖維絲按順序排列起來，構成一根反光束，一幅圖就是由幾萬個光點組成的，如一側的圖像通過這樣的纖維束，光學圖像就能不失真的從一端傳至另一端。圖像清楚，但玻璃纖維容易被折斷，如折斷過多會導致圖像模糊，因此其缺點就是不耐用。早在20世紀90年代已被電子結腸鏡所取代。第2頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五2.電子結腸鏡。它是通過安裝的內鏡頂端“微型攝像機”的電荷耦合固體件，使光信號轉變為電能，通過內鏡傳至電視信息處理機，把信號轉變為電視顯像機上可見的圖像。電子內鏡的顯像真實性、清晰度都比纖維結腸鏡高，因而取代了纖維結腸鏡，稱為臨床上最為普遍的結腸鏡，并且也是最為基礎的檢查設備，當其檢查結果不能第3頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五3.超聲結腸鏡。實際上是超聲技術與內鏡檢查的結合。即在電子腸鏡鏡頭部安裝了一個微型的超聲探頭，通過超聲探頭探測腸壁情況，因此它不但在監視屏上能清楚的顯示腸腔的變化，而且能顯示腸壁病變的大小、侵犯腸壁的深度、病變與腸外組織器官的關系等，還可判斷有無淋巴結轉移，因而有助于判斷疾病的良惡性。一般應用于電子結腸鏡檢查后高度懷疑為惡性病變者。但是因為超聲結腸鏡的價格昂貴，目前并沒有非常普及。第4頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五4.放大結腸鏡。放大內鏡是在電子內鏡的基礎上添加光學變焦系統，可將腸黏膜放大100~200倍。可清晰的觀察大腸的微細結構或病變。放大結腸鏡可用于觀察腸黏膜腺體小凹形態變化，對可疑部位準確進行活檢，適用于早期診斷，大大提高癌前病變及早期大腸癌的檢出率。第5頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五5.色素結腸鏡。色素內鏡就是在內鏡下用染料對患者疑似病變的局部黏膜進行染色，由于病變的著色與正常黏膜著色不同，而助于判斷病變的具體位置，并可指導活檢。臨床上通常在放大內鏡檢查的基礎上進行色素染色，觀察腺體形態、病灶特點，進行靶向活檢，提高疾病的診斷率，尤其是腸道早期腫瘤的診斷率。第6頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五電子腸鏡檢查的適應癥1.便血或黏液便已除外肛門疾患，其原因不明確；2.腹痛、腹瀉反復發作；3.鋇灌腸或臨床高度懷疑結腸惡性腫瘤；4.鋇灌腸發現回盲部病變而不能明確性質；5.腸息肉或潰瘍性結腸炎為明確其病變范圍；6.結腸息肉需經電子結腸鏡摘除；7.術中對大、小腸病變不能明確定位、或大、小腸多發性息肉需經結腸內鏡摘除；第7頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五8.假性腸梗阻需經結腸內鏡解除梗阻；9.腸套疊、腸扭轉需明確診斷及復位；10.大腸癌或大腸息肉術后復查；11.大腸病變需要定期觀察；第8頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五電子腸鏡檢查的禁忌癥1.肛管直腸狹窄、內窺鏡無法插入時，不宜做內窺鏡檢查。2.有腹膜刺激癥狀的患者，如腸穿孔、腹膜炎等，禁忌做此項檢查。3.肛管直腸急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周膿腫等，避免做腸鏡檢查。4.婦女月經期不宜檢查，妊娠期應慎做。5.年老體衰、嚴重高血壓、貧血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做內窺鏡檢查。6.腹腔、盆腔手術后早期，懷疑有穿孔、腸瘺或廣泛腹腔粘連者，禁忌做此檢查。第9頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五可能出現的并發癥1.腸穿孔、出血、感染2.腸壁、腸系膜撕裂3.脾破裂第10頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五注意事項1.有腹水及出血性疾病者，應謹慎從事；2.需作息肉切除術者，查凝血酶原時間及血小板。3.曾行過盆腔手術或患有盆腔炎又確需檢查，應十分小心；4.月經期間最好不檢查，以免產生疼痛；5.潰瘍性結腸炎及痢疾急性期，不要勉強向縱深插入；6.裝有心臟起搏器者，如用高頻電摘除息肉，應謹慎從事。第11頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸鏡的正常表現直腸：長12-15cm，有直腸壺腹、三條半月瓣橫襞。乙狀結腸：細長、彎曲，游離度大，腸管走向不定，腸腔呈圓形。第12頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五降結腸及脾曲：直隧道樣，腸腔類圓形或三角形，結腸袋較淺。脾曲黏膜呈淡青藍色。第13頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五橫結腸及肝曲：游離、冗長，走向曲折，腸腔呈等邊三角形。結腸袋深凹。有下垂角。肝曲呈青藍色。第14頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五升結腸：短直，等邊三角形。結腸袋深凹。盲腸：圓形盲袋，皺褶隆起呈“V”或“Y”形。可見闌尾開口。第15頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五回盲瓣：乳頭型、唇型、中央型。末端回腸：腸腔細圓形，無黏膜皺襞及結腸袋，黏膜絨毛狀，有淋巴濾泡直。第16頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸鏡下病變的診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他第17頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五潰瘍性結腸炎

第18頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五內鏡診斷（金標準）1、粘膜昵漫受浸：透見血管紋理消失，粗糙、細顆粒狀，易出血，有粘液，血、膿性分泌物附著。2、多發糜爛;

潰瘍或假息肉形成。第19頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五內鏡病期分類（1）活動期;(2)緩解期第20頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五潰瘍性結腸炎

黏膜粗糙呈細顆粒狀改變，血管紋理模糊，膿性分泌物，質脆，易出血；彌漫性糜爛或多發性淺潰瘍；假息肉及橋狀黏膜，結腸袋消失。第21頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸克羅恩病

第22頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸克羅恩病

第23頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸克羅恩病

第24頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸克羅恩病

克羅恩病中，局限于結腸的約占1/4一般地，結腸克羅恩病不累及直腸，病變之間粘膜正常（跳躍性病變）、潰瘍呈裂隙樣、粘膜可呈鋪路石樣10~15%的病例在診斷為克羅恩病后的一年內被重新診斷為潰瘍性結腸炎對于不能確定診斷的局限于結腸的炎性腸病可考慮未定型結腸炎（indeterminatecolitis）的診斷，但該診斷不宜濫用。第25頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五孤立性直腸潰瘍綜合征

該癥罕見，主要見于中青年內鏡下可見直腸內單個邊界清楚的大潰瘍，或多發潰瘍，或息肉樣病變，或局部平坦充血一般位于直腸前壁，距肛門6~10cm其病理特點為固有層纖維肌性閉塞。第26頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五胃腸道結核

胃腸道結核一般是結核病多系統累及的一部分在沒有有效的抗結核治療的年代，70%的進展期肺結核患者伴有胃腸道結核目前，胃腸道結核只占結核病的1%內鏡下，多累及回盲部，可見充血、水腫、潰瘍、腫物等表現，需與克羅恩病和結腸癌相鑒別確診依賴活檢病理發現抗酸桿菌。第27頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五偽膜性腸炎偽膜性腸炎可累及全結腸，呈連續分布，以直腸、乙狀結腸為主。表現為黏膜充血、水腫，淺表糜爛、潰瘍。特征：表面斑點或斑片狀假膜，剝去假膜可見黏膜淺表潰瘍，并出血。第28頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五下消化道內鏡診斷空腸和回腸大腸炎性腸病息肉腫瘤其他第29頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五息肉的概念息肉（polyp）一詞可泛指粘膜表面的隆起，包括粘膜息肉和粘膜下（息肉樣隆起）病變粘膜息肉又可分為腫瘤性息肉（包括腺瘤或癌）和非腫瘤性息肉一般地，息肉是指粘膜息肉，其中不包括肉眼即可診斷為惡性腫瘤的腫瘤性息肉。第30頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸息肉的內鏡下形態

第31頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五側方發育型腫瘤（LST）第32頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五腺瘤性息肉

第33頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五腺瘤性息肉

腺瘤性息肉可分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤管狀腺瘤多顏色較深，表面光滑絨毛狀腺瘤約占腺瘤的5%，常見于老年人，多比較大、無蒂，表面粗糙、呈菜花樣或分葉狀，通常質地較脆管狀絨毛狀腺瘤含有管狀腺瘤和至少25%的絨毛狀腺瘤，其臨床表現介于兩者之間鋸齒狀腺瘤僅占大腸息肉的不足1%，發生高度不典型增生的比率卻高達40%，其結構類似增生性息肉，但混有腺瘤或腺體增生的表現。第34頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五非腫瘤性息肉

第35頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五非腫瘤性息肉

非腫瘤息肉包括增生性息肉、炎性息肉和錯構瘤性息肉等增生性息肉的發生率僅次于腺瘤性息肉，多小于5mm、無蒂，顏色較淡，多位于直腸和乙狀結腸。增生性息肉不是癌前病變炎性息肉見于潰瘍性結腸炎、克羅恩病、缺血性結腸炎、血吸蟲病等結腸粘膜的重度炎性疾病如果息肉由殘存的島樣結腸上皮構成，則常被稱為假息肉（pseudopolyps）錯構瘤性息肉包括Peutz-Jeghers息肉和幼年性息肉等。第36頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸息肉的放大色素內鏡診斷

第37頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五

家族性腺瘤性息肉病

第38頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五家族性腺瘤性息肉病

FAP為常染色體顯性遺傳疾病，患者染色體5q21-q22上的APC基因發生了突變臨床上，結腸內如有超過100枚腺瘤性息肉，或者數量較少的息肉、但具有FAP的家族史，即可診為本癥內鏡下，可見息肉分布于全結腸，有的密集如地毯樣，有的呈散在分布。90％以上的息肉直徑小于5mm，大于10mm者不到1%病理多呈管狀腺瘤往往伴有胃、十二指腸和系膜小腸息肉，并有骨瘤等腸外表現診斷明確后應注意監測病情的發展，爭取適時進行外科手術治療。第39頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五Peutz-Jeghers綜合征（家族性黏膜皮膚色素沉著胃腸道息肉病，簡稱黑斑息肉綜合征）第40頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五Peutz-Jeghers綜合征

PJS比FAP略為少見胃腸道多發性息肉是PJS的主要表現之一，約半數患者存在結直腸息肉息肉數量一般從1到40個不等，大小不一較大的息肉有蒂，而較小的息肉無蒂第41頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五

幼年性息肉

由于這種息肉的腺管呈囊性擴張，充滿粘液，故亦稱潴留性息肉，也是一種錯構瘤性息肉，但與Peutz-Jeghers綜合征不同，它沒有粘膜肌層的樹枝狀增生其發病在4歲及18~22歲呈現兩個高峰兒童的消化道息肉中，90%以上為幼年性息肉內鏡下，幼年性息肉呈紫紅色的球形息肉，不分葉，表面常有糜爛或附著白苔，多有蒂幼年性息肉可自行脫落，內鏡下切除后一般不會復發第42頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸鏡診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他第43頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五大腸癌

第44頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五大腸癌

盲腸和升結腸的大腸癌一般較大，伴有壞死在左半結腸和直腸，大腸癌常環行蔓延，造成腸腔狹窄，腫瘤也可發生潰瘍由于大腸癌同時多發的情況較多，即使發現了一處病變，也應爭取完成全結腸鏡檢查第45頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五直腸癌

第46頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五類癌

95%的胃腸道類癌位于闌尾、直腸和小腸，多為低度惡性，多呈局限性浸潤生長，轉移較少類癌在大腸惡性腫瘤中占1.0％左右。直腸類癌需依靠內鏡醫師的識別和活檢而發現內鏡下，可見黃灰色的無蒂息肉樣隆起或粘膜下腫物，質硬，表面光滑，邊界清楚，多數直徑小于1cm，多發生于距肛門4~13cm的直腸內，罕有多發者對其進行內鏡下粘膜切除或深部活檢，可取得病理診斷直徑小于1cm者經內鏡下粘膜切除治療可以痊愈，1~2cm者治療后應當密切隨診，大于2cm者應爭取外科手術局部切除第47頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五脂肪瘤

脂肪瘤可發生于全消化道，而以大腸較多見，且多位于右側結腸和回盲瓣上通常位于粘膜下，少數（約20%）位于漿膜下內鏡下可見粘膜下球形隆起，常大于2cm，表面粘膜多完整，光滑，顏色可發黃腫物質軟，以關閉的活檢鉗觸壓后可出現凹痕（軟墊征）反復于一處深挖活檢可露出黃色的脂肪組織（脂肪裸出征）惡變者罕見。無腸梗阻等并發癥者一般無需特殊治療第48頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸鏡診斷大腸炎性腸病息肉腫瘤其他第49頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸憩室

典型的結腸憩室是假憩室，憩室的粘膜和粘膜下層從固有肌層中間向腸外疝出，憩室本身的肌層缺如，僅外被漿膜在西方國家，憩室多位于乙狀結腸，患病率約為10％而國人中則多見于左半結腸，發病率較低第50頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸鞭蟲病

鞭蟲成蟲多寄生于人的盲腸和闌尾，為體長3~5cm的白色線蟲，蟲體形似馬鞭，前3/5細長，后2/5較粗，呈蛇形蠕動，頭端可鉆入腸壁內鞭蟲病多見于兒童，亦可見于衛生條件較差的成人，有時可引起貧血等癥第51頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五缺血性結腸炎

缺血性結腸炎是胃腸道中最常見的缺血性病變，多見于老年人，好發于左半結腸，特別是脾曲和直腸乙狀結腸交界，直腸一般不會受累發病72小時以內的急性期中，受累腸段常水腫、出血、質脆發病72小時至7天的亞急性期中，可形成縱行或匍行淺潰瘍發病后2周至3個月的慢性期內，結腸鏡檢查可完全正常，或呈輕度慢性炎癥改變，少數病例腸腔狹窄因此，重復檢查結腸鏡發現病變的序貫變化時，診斷的把握度更大當懷疑缺血性結腸炎而進行結腸鏡檢查時，應格外謹慎，減少注氣，以避免穿孔第52頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五

放射性腸炎

本癥一般發生于直腸癌、宮頸癌等疾病放射治療后3個月至1年慢性改變亦可發生在放療10年之后最多見的是由于盆腔放療導致的放射性直腸炎內鏡表現依據病變的輕重而不同。Sherman按病變的嚴重程度將粘膜炎癥分為4級：1級，粘膜充血，血管擴張，粘膜質脆、自發或接觸出血，可伴糜爛；2級，在上述病變基礎上形成潰瘍，潰瘍一般為圓形或不規則形，底覆灰白苔，邊緣平坦；3級，除有1、2級改變外，同時伴腸腔狹窄；4級，除有1、2級病變外，有瘺管形成或發生穿孔。第53頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五血管發育不良

血管發育不良是急、慢性消化道出血、特別是下消化道出血的重要原因之一結腸血管發育不良好發于右半結腸、特別是盲腸，常為多發，可伴有上消化道血管發育不良病變屬于動靜脈畸形，位于粘膜層和粘膜下層，由擴張、迂曲的薄壁血管構成，早期只累及小靜脈，后期可累及毛細血管及小動脈典型的血管發育不良呈邊界清楚、直徑2~8mm的鮮紅色斑，表面可見血管叢的網狀紋理，有時可見到與之相連的小動脈或小靜脈。紅斑周圍常可見色淡的暈圈，可能是由于病變竊血所致對于不出血的病變，一般無需活檢，以防出血；如需活檢，應使用熱活檢鉗，但由于該病變的特征性病理表現位于粘膜下，表淺的活檢常不能提供診斷的證據第54頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五血管瘤

胃腸道的血管瘤可分為海綿狀血管瘤（含有擴張、薄壁的較大血管）、毛細血管瘤（含有緊密排列的薄壁的毛細血管）和混合型血管瘤。海綿狀血管瘤占半數以上第55頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸血管瘤病

第56頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸血管瘤病

多發性結腸血管瘤罕見，多為累及多系統的綜合征的胃腸道表現如伴有應典型的皮損，應考慮藍色橡皮大皰痣綜合征（bluerubberblebnevussyndrome）的診斷如伴有骨和軟組織肥厚等癥，應考慮Klippel-Trenaunay綜合征的診斷如伴有其他臟器的多發性血管瘤，應考慮播散性血管瘤病（disseminatedhemangiomatosis）的診斷如伴有口腔或生殖器的靜脈擴張，應考慮腸靜脈擴張癥（intestinalphlebectasias）的診斷第57頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五門脈高壓性大腸病

第58頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五門脈高壓性大腸病

PHC繼發于門靜脈高壓癥，表現為結腸血管擴張的病變肝硬化、門脈高壓癥時，結腸血流量可增加40%~60%PHC可無特異性癥狀，一旦血管破裂則引起下消化道出血內鏡下呈現多發的形似樹枝狀的擴張血管或類似肝硬化病人皮膚表面的蜘蛛痣樣血管改變等表現。第59頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸黑變病

第60頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五結腸黑變病

結腸黑變病是以腸粘膜色素沉著為特征的非炎癥性疾病，在結腸固有膜內含有脂褐素物質患者多有便秘、服用含蒽醌的瀉藥的病史結腸鏡檢查時，依據粘膜色素沉著的深淺不同，可分為三度:Ⅰ度：腸粘膜色素沉著顏色為淺褐色，隱約可見血管紋理；Ⅱ度：腸粘膜色素沉著顏色為暗褐色，不易見到血管紋理；Ⅲ度：腸粘膜色素沉著顏色為深褐色，見不到血管紋理。第61頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五腸氣囊腫癥

第62頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五腸氣囊腫癥

腸氣囊腫可位于粘膜下或漿膜下內鏡下可見單個或叢集的多個半球形隆起，表面粘膜光滑，可呈半透明，直徑數毫米至數厘米不等活檢鉗觸壓時，隆起物柔軟，可壓縮，活檢鉗夾破囊壁時可見氣泡冒出，隨之隆起物塌陷囊腫的內容物如果不是氣體，而是液體，則可能是腸源性囊腫。第63頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五大腸息肉的內鏡摘除術適應證帶蒂（包括亞蒂）息肉直徑<2cm的寬蒂息肉，用圈套器能夠套住者無蒂息肉可用APC、熱活檢鉗鉗除法等。禁忌證有結腸鏡檢查禁忌證出血疾病未經臨床治愈者裝有心臟起搏者直徑>2cm的寬基息肉，尤其易惡變的絨毛腺瘤（相對禁忌證）惡性息肉（息肉惡變）（相對禁忌證）第64頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五高頻電息肉摘除術原理

分為電切波和電凝波。也可使用凝切混合波。電切波特點功率高，單位面積電流大，局部溫度高。使蛋白分解破壞，組織壞死被切開。作用時問短，損傷范圍小而淺。但凝血作用微弱，易發生出血。電凝波特點功率小，僅使蛋白凝固，不引起組織氣化，因此凝血作用大。對組織損傷范圍大、深，易發生穿孔。第65頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五息肉切除方法的選擇帶蒂息肉（粗蒂、細蒂、長蒂、短蒂）：圈套器。無蒂息肉直徑<0.5cm：熱活檢鉗或電凝器。直徑<2cm：圈套器。直徑>2cm：內鏡黏膜切除術（EMR）或內鏡黏膜下剝離術（ESD）無蒂平坦型：EMR或ESD第66頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五高頻電圈套凝切法常規操作方法套住息肉后，助手輕輕收縮圈套，細蒂勿勒得過深，以防機械切割。如息肉變暗紫，說明圈套己勒緊。使鏡頭與息肉保持2cm以上。先踏電凝后踏電切，每次3-4秒。第67頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五長蒂息肉套住頭蒂交界處，使頭部脫離腸壁；如不能懸于腸腔時，可用密切接觸法。可避免腸壁灼傷。短蒂息肉切割部在頭蒂交界處，圈套后提拉形成天幕狀再切割。亞蒂息肉：一定要拉成天幕狀。亞蒂電凝切除，其基部不應超過1.5cm，如超過應分次切除。第68頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五不正確的圈套方法圈套器未收緊觸及旁邊腸黏膜。選擇點太靠近腸壁，將正常腸壁套入。息肉頭部與對側腸壁接觸。可用密切接觸法（要么不接觸，要么多接觸）。短蒂息肉頭部未懸于腸腔，圈套未收緊。第69頁，共83頁，2023年，2月20日，星期五圈套凝切法注意事項息肉蒂越細損傷深度越淺，越粗則損傷越深。如果粗蒂又沒留有足夠的殘蒂則有穿孔的危險。一般切斷部位距腸壁5mm以上才安全，既使長蒂也要在頭蒂交界處。預防出血的方法：粗蒂息肉可先用尼龍環套扎或鈦夾鉗夾預先套扎蒂，再圈套切除。