心排血量監(jiān)測在心臟麻醉中的應用中山醫(yī)院麻醉科郭克芳

學習目的熱稀釋法測量心排血量的基本原則測定CCO的方法CCO監(jiān)測的臨床應用合并監(jiān)測CCO和混合靜脈血氧飽和度（SvO2）的臨床應用APCO監(jiān)測在心臟麻醉中的應用前面的測試在讀取CO時，肺動脈導管的溫度探頭測量的是

的溫度：

a.

血

b.

注射物

c.

肺動脈血

d.

血和注射物的混合前面的測試2.對于心排血量的曲線，下面哪個描述是正確的？

a.

曲線下面積越大，CO值越大

b.

曲線下面積越小，CO值越小

c.

曲線下面積越大，CO值越小前面的測試3.當病人開始一次自主呼吸時，靜脈回流和CCO：

a.

增加

b.

降低前面的測試4.50歲男性，心肌缺血，8/10胸痛，HR128bpm，CCO6.2L/min,MAP88mmHg,CVP6mmHg,SaO294%,SvO251%,PAOP16mmHg對他的組織器官來說，這個CCO足夠嗎？

a.

夠b.

不夠解釋原因…前面的測試5.經(jīng)過硝酸甘油和嗎啡治療后，此病人的疼痛為3/10，血流動力學參數(shù)如下：HR115bpm，CCO5.1L/min,MAP84mmHg,CVP5mmHg,SaO295%,SvO261%,PAOP13mmHg他的情況：

a.

變好b.

變壞解釋原因…前面的測試6.20歲男性，腹部槍擊傷，參數(shù)如下：HR158bpm，CCO10.2L/min,MAP68mmHg,CVP16mmHg,SaO294%,SvO278%,PAOP20mmHg，堿缺此病人發(fā)生了代償反應

a.

高CO，低SvO2，氧利用正常

b.

高CO，高SvO2，氧利用差

c.

正常CO，高SvO2，不需要氧

d.

正常CO，正常SvO2，氧利用正常CO的構成氧輸送(oxygendelivery,DO2)氧輸送CO動脈氧含量（CaO2）CO動脈氧含量（CaO2）每搏量心率HbSaO2SvO2前負荷后負荷收縮性CO的構成SV的構成心排血量

心率每搏量前負荷后負荷收縮性收縮性心肌的變力狀態(tài)-心肌纖維縮短的速度和長度收縮性的評估收縮性搏出量每搏指數(shù)右心室右室每搏功指數(shù)(RVSWI)=SVI(MPAP-RAP)0.0136正常值：5-10g/m2/beat左心室左室每搏功指數(shù)(LVSWI)=SVI(MAP-PAWP)0.0136正常值：45-65g/m2/beat后負荷將血液射到體循環(huán)和肺循環(huán)中必須克服壓力和阻力如何評估：

-右室：肺血管阻力(PVR)-左室：體血管阻力(SVR)后負荷的臨床評估右心室后負荷

-肺血管阻力（PVR）

-PVR=（MPAP-PAWP）80CO-正常:<250dynes/sec/cm-5后負荷的臨床評估左心室后負荷

-體血管阻力（SVR）

-SVR=（MAP-RAP）80CO-正常:800-1200dynes/sec/cm-5前負荷定義：

-舒張末期心室內的血容量前負荷的意義：Frank-Starling曲線

收縮力：SV，CO

纖維長度：RAP，PADP，PAWP，LAP前負荷右室前負荷CVP/RAP正常：2-6mmHg左室前負荷PADP正常：8-15mmHgPAWP/LAP正常：6-12mmHg測量CO的技術Fick法CO測定的金標準以1870年AdolphFick發(fā)展的原則為基礎CO=氧耗ml/min100CaO2-CvO2染料稀釋法指示劑稀釋法最初是1890年由Strwart提出，后來由Hamilton發(fā)展一定的染料由靜脈系統(tǒng)注入，由顯像密度計測量動脈內的染料密度得出染料稀釋曲線熱稀釋法已知溫度的定量溶液經(jīng)導管的近端注射孔快速注入右心，測量肺動脈內的血液溫度要求有Swan-Ganz導管及用于CO測量的監(jiān)測儀或計算機改良的Stewart-Hamilton方程I60ICO=Cmtk間斷測量CO熱稀釋法：獲得準確數(shù)值所要求的基本原則前向血流血液和指示劑混合足夠指示劑和肺動脈內溫度不同肺動脈內溫度穩(wěn)定CO的測量將具有一定溫度的一定數(shù)量的溶液快速注入導管近端比血溫低的溶液與周圍血液混合，血流向下至肺動脈導管尖端的熱敏電阻測出肺動脈內的溫度從溫度的改變描記出溫度-時間曲線。CO的測量正常曲線的典型特征是快速注射后有一個陡峭的上升支其后是一條緩慢下降的曲線，逐漸接近基線。這條曲線反映了從較高溫度到較低溫度，再到較高溫度的變化。曲線下面積與CO成反比。CO的測量影響測定準確性的因素注入溶液的溫度：冰鹽水抗干擾能力強注射劑差錯1℃：±2.7%。注射溶液的容量：容量越大，抗干擾能力越強

0.5ml/5ml±10%；0.5ml/10ml±5%補液速度的影響：室溫液體輸注過快CO低估呼吸影響 ：通常為6-7%最高可達14%

建議將注射時間固定在呼吸周期中的某一點熱稀釋法的其他限制心內分流三尖瓣返流連續(xù)心排血量（CCO）CCO的原理熱稀釋導管上的熱線圈溫暖周圍的血液不再使用注射冷鹽水，而是用加溫的方法記錄洗脫曲線曲線下面積與CO成比例肺動脈溫度的變化STAT界面：顯示TimeAveragingCCOCCO的優(yōu)點CCO導管和標準的肺動脈導管一樣安全與推冰鹽水相比，消除了一些可能的感染比BolusCO更準確與BolusCO相比，節(jié)約了醫(yī)生的時間更好地抵抗熱噪音消除了Bolus技術的一些不準確因素評價對心功能提供自動的、連續(xù)的評估

準確可靠，誤差更小節(jié)約醫(yī)生勞動可同時監(jiān)測SvO2CCO導管的雙重監(jiān)測功能：

CCO和SvO2混合靜脈血是指來自上腔和下腔靜脈、冠脈竇經(jīng)過右心到肺動脈的血液自肺動脈導管尖端測得的血液的氧飽和度即為混合靜脈血氧飽和度（SvO2）SvO2能夠提供關于全身氧供和氧耗平衡的信息與其他的臨床信息相結合，SvO2能夠提供臨床上非常重要的信息SvO2測量的臨床應用來源于Fick方程氧含量(Vol%)CaO2

即血液中氧的總量

=與Hb結合的氧+溶解的氧

=(1.39×Hb×SaO2)+(0.003×PaO2)氧供(DO2)=CO氧含量氧耗(VO2)=組織攝取的氧

=CO(CaO2-CvO2)CaO2=1.39×Hb×SaO2+（0.003×PaO2）CvO2=1.39×Hb×SvO2+（0.003×PvO2）因為血液中的氧主要是以與血紅蛋白結合的方式存在，所以CaO2=1.39×Hb×SaO2CvO2=1.39×Hb×SvO2

VO2=CO(CaO2-CvO2)

VO2=CO×1.39×Hb（SaO2-SvO2）

VO2

SvO2=SaO2-——————

CO×Hb×1.39因此，影響SvO2的主要因素是CO、Hb、VO2和SaO2正常值是68-77%SvO2反映全身的氧合狀況，而不能反映單個器官的氧合狀況低SvO2并非一定代表機體缺氧，而是意味著機體已開始動用“氧儲備”來維持供需平衡只有CO足夠嗎？50歲男性，常規(guī)CABG術，安全送ICU

時間7:00pm8:00pmUnitTemp3636.4℃

SV4372mlHR8486bpmMAP9086mmHgCVP1012mmHgPAWP1614mmHg

CCO3.46.2L/min

Hb99gramSaO2100100%只有CO足夠嗎？時間7:00pm8:00pmUnitTemp3636.4℃SV4372mlHR8486bpmMAP9086mmHgCVP1012mmHgPAWP1614mmHg

CCO3.46.2L/min

Hb99gramsSaO2100100%

SvO27552%CCO和SvO2的臨床使用對心功能提供自動的、連續(xù)的評估不需要手動推冰鹽水提供最新的信息，防止危機發(fā)生發(fā)生變化時立即干預可以隨時評估病人對干預的反應升高的SvO2最常見的原因是肺動脈導管持續(xù)嵌頓Hb可能沒有明顯的影響低VO2見于：氰化物、一氧化碳或其它毒物中毒和低溫高SaO2通常沒有臨床意義，除非正從低氧狀態(tài)恢復高CO可見于：燒傷、敗血癥、左向右分流、房室瘺、過多的正性肌力藥、肝炎或胰腺炎降低的SvO2低Hb（貧血或血液稀釋）低SaO2低CO（如：心肌梗死、充血性心力衰竭、低血容量等）氧耗增加(如:發(fā)熱、惡性高熱、甲亢或寒戰(zhàn)等）SvO2監(jiān)測的局限性導管可以出現(xiàn)所謂“管壁假象”，即血管壁反射的信號可干擾正常讀數(shù)，使讀數(shù)偏高易受靜脈內染料或異常血紅蛋白（如高鐵血紅蛋白）影響而造成測定誤差容量性肺動脈導管壓力監(jiān)測-容量監(jiān)測用壓力評價前負荷的誕生：臨床上不能直接測得左右室舒張末容積，且舒張末壓與舒張末容積有良好相關。壓力評價前負荷的條件：隨容量增加，壓力呈線性增高。但壓力和容量的關系曲線是非線性的，CVP和PAWP并非反映容量狀態(tài)的較好指標。低血容量狀態(tài)下，容量的變化只能引起極小的充盈壓變化，因此，CVP和PAWP對低血容量的敏感度較低。但當充盈壓高時，容量的變化會引起明顯的壓力變化，此時CVP和PAWP監(jiān)測的敏感度較高。

當心室順應性變化時，舒張末壓力就不能準確反映舒張末容積，不能最好地反映前負荷，近年來一個另人振奮的發(fā)展就是容量性肺動脈導管的臨床應用。容量肺動脈導管代替壓力型導管：*緊貼導管表面有心內電極，可辨認R-P間期，*快速反應熱敏電阻，響應時間僅50ms。*從熱稀釋曲線的斜率計算RVEF，反映右室收縮性，進而計算出右室收縮、舒張末容量：RVEDV、RVESV。關于EF如：成人左心室舒張末期容積為125ml，收縮末期容積約55ml，那么SV和EF分別是多少？SV=LVEDV-LVESV，125-55=70mlEF=SV/LVESV，70/125=56%如：成人左心室舒張末期容積為250ml，收縮末期容積約180ml，那么SV和EF分別是多少？SV=LVEDV-LVESV，250-180=70mlEF=SV/LVESV，70/250=28%正常，SV與LVEDV相適應，

LVEDVSV，EF變化不大，可維持在50~65%。在心室異常擴大、心室功能減退的病人，SV降低可能不明顯，但EF已明顯下降。CCO導管的臨床應用（一）監(jiān)測心泵功能病例1：房顫病例2：前負荷改變：輸血漿病例3：拔管后（二）監(jiān)測肺動脈壓力

計算心血管參數(shù)肺動脈高壓的發(fā)生機制先心病：左右分流，肺充血流量型肺高壓

肺小動脈痙攣肺小血管壁肌層肥厚器質性肺高壓右向左分流內膜增生中層纖維化肺動脈高壓的發(fā)生機制瓣膜病：LAP阻塞性肺淤血肺靜脈高壓被動性肺動脈壓力上升肺小動脈痙攣，并逐漸由功能性收縮轉變?yōu)槠髻|性改變肺小動脈內膜增生、中層增厚、血管硬化狹窄肺高壓肺小血管病理改變手術危險性先心病艾森蔓格綜合征手術堵塞了右向左分流的通路，致術后右心衰體外循環(huán)引起炎性反應,使肺動脈壓進一步升高心臟缺血再灌注損傷，使收縮力下降,加重右心衰如何測定PAP、計算PVR？判斷手術的危險性?病例4男性，20歲，先天性心臟病房間隔缺損，心超提示大房缺，PASP105mmHg.肺動脈導管數(shù)據(jù)：CO16L/min,BP134/64(86),PAP120/62(79),PAWP19mmHg為什么CO值如此高？PVR=(PAMP-PAWP)80/CO=300dynes/sec/cm-5結合患者靜息及運動時的氧飽和度均正常，認為患者系流量型肺動脈高壓，手術可以進行。病例5男性患者，36歲，房間隔缺損合并肺動脈導管未閉，心超提示房缺雙向分流，測PASP為95mmHg。休息時SpO286%肺動脈導管數(shù)據(jù)：CO5.8L/min,BP130/76(91),PAP124/70(88),PAWP18

計算PVR=（88-18）80/5.8=960dynes/sec/cm-5手術不能進行能否進行手術需要綜合判斷:

靜息和運動時的SpO2

右心COPVR超聲心動圖

肺血管擴張反應性實驗（三）指導心血管藥物治療病例6男性患者，擴張型心肌病終末期，行心臟移植手術，脫機后血壓69/35(49),HR132,CVP12,血氣電解質正常，如何處理？肺動脈導管數(shù)據(jù)：CO6.5,PAP29/12,計算SVR=455dynes/sec/cm-5停用腎上腺素，改用去甲腎上腺素持續(xù)泵注，手術結束時，BP95/61(76)mmHg,HR103bpm,CVP12mmHg,CO5.6L/min,SVR914dynes/sec/cm-5肺動脈導管監(jiān)測的臨床指征手術過程中涉及大量的液體轉移或血液丟失的患者同時合并：嚴重的不穩(wěn)定性冠狀動脈病或左心室功能差心源性或感染性休克，或多臟器功能衰竭右心衰竭，肺動脈高壓血流動力學不穩(wěn)定需要正性肌力藥需要主動脈阻斷的手術肝移植手術嚴重腹水需要進行大手術KaplanCardiacAnesthesia第五版我們的指征臨床上有左心衰竭癥狀或者超聲心動圖測左心EF<40%有右心衰竭癥狀重度肺動脈高壓PASP>70mmHg心臟移植患者放置肺動脈導管的禁忌癥絕對禁忌癥：三尖瓣或肺動脈瓣狹窄右心房或右心室團塊法洛四聯(lián)征相對禁忌癥：嚴重的心律失常凝血障礙存在新近植入的起搏器導絲外周動脈心排血量監(jiān)測在心臟麻醉中的應用APCO系統(tǒng)無需熱稀釋或者染料稀釋，基于對動脈壓波形特征的計算并結合病人的人口統(tǒng)計學資料來監(jiān)測心排量系統(tǒng)每20秒鐘更新一次血流動力學參數(shù)

優(yōu)點創(chuàng)傷較小不需要肺動脈導管計算迅速直接測定左心的CO

局限性動脈波形的形態(tài)是APCO精確性的關鍵，任何影響動脈波形的因素都將影響APCO的測量，比如IABP、主動脈瓣膜病變、心律失常、血管病變擇期行非體外冠脈搭橋手術病人20例，術前連接外周動脈心排量監(jiān)測儀（APCO）并放置肺動脈導管監(jiān)測CCO結果：Bland-Altman分析顯示APCO與CCO的一致性良好，偏倚為0.02L/min/m2,精確度為1.13L/min/m2。研究結論外周動脈心排量監(jiān)測可連續(xù)顯示術中與血流動力學變化相符合的外周動脈心排量、每搏量和每搏量變異度，APCO與傳統(tǒng)熱稀釋法測量的CCO具有良好的一致性，且反應更加迅速，SVV用于容量管理也具有指導意義。后面的測試1.在讀取CO時，肺動脈導管的溫度探頭測量的是

的溫度：

a.

血

b.

注射物

c.

肺動脈血