科室：ICU科主查人：彭永鑫關(guān)于4床顱腦外傷護理查房

查房目的：通過本次查房學(xué)習(xí)顱腦外傷的相關(guān)學(xué)問并能運用相關(guān)學(xué)問護理患者查房時間：2015-10-19查房地點：ICU參與人員：ICU科全體護理人員顱腦外傷說明顱腦外傷是外界暴力干脆或間接作用于頭部所造成的損傷；按損傷后腦組織是否與外界相通分為開放性和閉合性損傷；常見的腦外傷有頭皮裂傷、頭皮撕脫傷、頭皮血腫、顱骨骨折、腦震蕩、腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫等；受傷后有不同程度的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫及意識、思維、感覺、運動障礙；顱腦外傷病情困難、變更快，易引起不良后果，部分病人需手術(shù)治療。

病例介紹4床，曹雙林，患者曹雙林，男，28歲，因"外傷致意識障礙1月"入住我院5病區(qū)，診斷為"重型顱腦損傷、全身多發(fā)骨折、重癥肺炎"，因患者顱腦損傷狀況嚴峻，伴重癥肺炎、呼吸功能障礙，為加強監(jiān)護及治療轉(zhuǎn)入我科。入科時患者神志昏迷，自主呼吸急促，四肢無自主活動；左側(cè)頭部傷口敷料包袱，敷料上滲出大量淡黃色液體；氣管切開處吸氧，吸痰可見較多黃色粘稠痰液；留置胃管、尿管，尿管內(nèi)尿液深黃微渾。查體：體溫36.8℃，脈搏105次/分，呼吸36次/分，血壓88/55mmHg，血氧飽和度100%。持續(xù)呼吸機協(xié)助呼吸（SIMV-PCV模式，壓力支持9cmH2O，f10次/分，Ti1.6s，PEEP1cmH2O，PSV

10cmH2O，吸氣觸發(fā)3L/分，壓力上升時間0.1s，F(xiàn)iO240%）。艾司洛爾泵入限制心率。神志昏迷，全身消瘦，養(yǎng)分不良。左側(cè)嘴角破潰，有血痂覆蓋。張口、伸舌動作不協(xié)作。頸軟，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，聞及散在干濕性啰音。腹部凹陷，腹壁松軟，肝脾肋下未捫及，腸鳴音弱。左上肢石膏外固定，左手指血運可；雙下肢趾甲顏色暗紅，雙側(cè)足背動脈搏動可。專科檢查：神志淺昏迷GCS評分=E4V1M4=9分；左眼瞼不能閉合，右上肢刺痛回縮；左側(cè)瞳孔直徑3.0mm，對光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑4.0mm，對光反射遲鈍。四肢無自主活動。右上肢伸肌張力增高，右側(cè)肱二頭肌腱反射活躍。雙下肢肌張力低下，雙側(cè)膝反射正常；雙踝內(nèi)翻畸形；雙側(cè)踝反射弱。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陰性。雙側(cè)病理征未引出。患者全身有大面積紅疹，分布于頸、胸腹、四肢、胸腹部皮疹顏色變紅，局部有細小白色膿點，局部皮溫高，考慮藥疹合并病毒感染可能性大。近期新加的藥物均接連停用，但患者皮疹未見消退。鑒于患者目前痰培育中細菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌，對頭孢吡肟均不敏感，故停用頭孢吡肟，同時將奧美拉唑換成之前運用的國產(chǎn)奧美拉唑。目前患者皮疹已發(fā)展為重癥皮疹合并感染，需主動治療以免延誤病情危及生命，加用爐甘石洗劑外用，西咪替丁抗過敏，加用免疫球蛋白支持治療同時對抗其重癥感染。現(xiàn)患者有消化道、尿道出血，暫不予激素治療。留意密觀。左眼有黃色膿性分泌物，考慮暴露性角膜炎感染，予左氧氟沙星滴眼液治療；留意維持水電解質(zhì)平衡。既往史：體健，否認"高血壓""冠心病"病史，有"肝炎"病史，否認"結(jié)核、傷寒"等傳染病史，無其他手術(shù)、外傷史，無輸血史，無食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個人史：誕生原籍，無血吸蟲等疫水接觸史；無地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無毒物、重金屬、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活起居較規(guī)律。無煙酒不良嗜好。無冶游史，無性病史。工作居住環(huán)境一般，能勝任本職工作。婚育史：未婚未育。家族史：父母健在，姐姐體健，否認家族遺傳病及傳染病史。

護理查體診斷如下1.重型顱腦損傷（左側(cè)頂顳葉、右側(cè)額顳葉多發(fā)血腫蛛網(wǎng)膜下腔出血充溢性軸索損傷左側(cè)顳骨、頂骨多發(fā)骨折雙側(cè)顱內(nèi)血腫清除+雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)后顱高壓）；2.重癥肺炎膿毒血癥呼吸功能障礙；3.雙下肺病變：肺挫傷？；4.尿路感染？；5.電解質(zhì)代謝紊亂；6.肝功能受損；7.左側(cè)肱骨中下段骨折；8.腰1椎體多發(fā)骨折。9應(yīng)激性潰瘍10.養(yǎng)分不良陽性資料檢驗結(jié)果回報：血常規(guī):紅細胞計數(shù)2.8810^12/L↓、血紅蛋白76g/L↓、紅細胞比容24.30%↓、平均血紅蛋白含量26.20pg↓、平均血紅蛋白濃度311g/L↓、血小板比容0.09%↓。尿常規(guī):白細胞(干化學(xué))3+、尿蛋白+-、潛血+-、葡萄糖1+、維生素C3+、鏡檢白細胞2┼個/HP、鏡檢紅細胞0-1個/HP、鏡檢霉菌孢子4┼個/HP、鏡檢膿細胞0-1個/HP。隱血試驗(胃液):陽性。凝血七項:國際標(biāo)準(zhǔn)比值1.30↑、凝血酶原時間16.30秒↑、纖維蛋白(原)降解產(chǎn)物13.40mg/L↑、血漿D-二聚體3.75mg/L↑。肝功能常規(guī):總蛋白55.9g/L↓、白蛋白31.9g/L↓、白球比值1.33↓、間接膽紅素3.3umol/L↓。電解質(zhì)四項:鉀3.49mmol/L↓。曾主任指示：患者消化道、尿道出血，凝血功能無顯著異樣，予血凝酶止血治療；尿中仍有大量真菌，尿液渾濁，依據(jù)藥敏結(jié)果予氟胞嘧啶抗真菌治療。治療1.予以吸氧、消炎，促醒、護腦，護肝，化痰，抗感染、抗過敏、養(yǎng)分神經(jīng)，補液、改善微循環(huán)等治療。2.定時翻身拍背，良肢位擺放。3.主動防治癲癇、感染、消化道出血、壓瘡、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)攣縮、深靜脈血栓形成等多種并發(fā)癥。4.待病情平穩(wěn)后酌情行康復(fù)治療。5.依據(jù)病情剛好調(diào)整治療方案。

護理診斷針對該患者，運用整體護理程序制定如下支配予以實施，并予以效果評價如下：1、P:清理呼吸道無效：與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管切開或呼吸機應(yīng)用有關(guān)I：1、保持病室清潔、維持室溫18°-22°、濕度50%-60%，避開空氣干燥，每日行空氣負離子消毒1h。2、幫助患者變更體位，翻身叩背，賜予有效排痰，必要時可行體位引流，吸痰護理。3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1）剛好清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2）翻身時予以叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰時間不超過15s。4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑予以氣管內(nèi)滴藥24h，氣道濕化或霧化吸入4-8h/次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。

護理針對該患者，運用整體護理程序制定如下支配予以實施，并予以效果評價如下：一、P:清理呼吸道無效：與意識障礙、長期臥床痰液淤積、咳嗽無力、氣管切開或呼吸機應(yīng)用有關(guān)I：1、保持病室清潔、維持室溫18°-22°、濕度50%-60%，避開空氣干燥，每日行空氣負離子消毒1h。2、幫助患者變更體位，翻身叩背，賜予有效排痰，必要時可行體位引流，吸痰護理。3、保持呼吸道通暢，防止腦缺氧。1）剛好清除呼吸道分泌物、嘔吐物。2）翻身時予以叩背，以使呼吸道痰痂松脫，便于引流。3）吸痰前先吸入高流量氧，每次吸痰時間不超過15s。4）痰液粘稠時，遵醫(yī)囑予以氣管內(nèi)滴藥24h，氣道濕化或霧化吸入4-8h/次，必要時行氣道沖洗，以濕化痰液。5）做好氣管切開護理。6）鼻飼時宜抬高床頭，進食1h內(nèi)不要搬動患者，防止食物反流進氣道。O：患者未出現(xiàn)窒息、痰液堵塞。二、P:氣體交換受損：與痰液粘稠、呼吸急促，氣管導(dǎo)管有關(guān)I：1、剛好清理呼吸道，有效排痰護理，必要時可行體位引流，吸痰等護理。。2、做好氣管切開護理：1）、病房空氣要簇新、清潔。2）、嚴密視察有無活動性出血、皮下氣腫。3）、氣管切開四周的紗布，每日更換2次。分泌物多時要隨時更換。4）、每日消毒氣管內(nèi)套管4次，有痰液堵塞隨時消毒，遵醫(yī)囑霧化吸入。5）、吸痰動作要溫順，吸痰前后給病人高流量吸氧，一次不要超過15秒。6）、吸痰物品應(yīng)保持無菌，吸痰管吸一次更換一根，吸痰后用濕紗布覆蓋套管口。7）、氣管切開后要定期做痰培育和藥物過敏試驗。8）、病人有吞咽反射，痰量不多，可試堵管，堵管48小時后，病人無呼吸困難，無缺氧征象，可拔管。O：1、患者血氧飽和度維持在正常范圍。2、肺部聽診無痰鳴音。三、P:腦組織灌注量變更：與腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害，腦缺氧、腦血循環(huán)障礙有關(guān)I：1、病情允許下，抬高床頭15°-30°。2、親密留意患者生命體征的動態(tài)變更，面色、意識、瞳孔變更并以GCS評分標(biāo)準(zhǔn)記錄患者對外界刺激的反應(yīng)。有異樣剛好發(fā)覺，剛好報告，剛好處理。記錄24小時出入量。3、遵醫(yī)囑予以神經(jīng)養(yǎng)分藥物，促進腦功能的復(fù)原。4、避開護理不當(dāng)，促使顱內(nèi)壓上升。5、對有手術(shù)指征者，主動做好一切術(shù)前準(zhǔn)備。O：1、GCS評分增高。2、患者未出現(xiàn)并發(fā)癥狀。四、P:潛在并發(fā)癥：感染性休克I：1、嚴格依據(jù)無菌技術(shù)原則執(zhí)行各項護理操作；做好口腔護理、會陰護理。2、翻身叩背，行有效排痰護理，預(yù)防墜積性肺炎。3、遵醫(yī)囑合理運用抗生素。4、親密留意患者病情動態(tài)變更，剛好精確詳盡的記錄。5、按常規(guī)加強患者引流管的護理，防止泌尿系感染。6、盡早適量的養(yǎng)分支持，增加機體反抗力。O：1、局部感染得以限制。2、患者目前未出現(xiàn)感染性休克。

五、P:有靜脈血栓的危急I：1、PICC護理：不輸液的狀況下每周沖管一次，需輸液者則輸液前后需沖管。（1）、沖管：a.該操作可防止血液返流到導(dǎo)管而發(fā)生導(dǎo)管堵塞。b.沖管所需液體：用生理鹽水沖管/用稀釋肝素水封管c.沖管必需用脈沖方式，并作正壓封管，不應(yīng)用靜脈點滴或一般靜脈推方式替代。d.禁止運用小于10ML的注射器沖管、給藥。不行用高壓沖管，以免造成導(dǎo)管裂開(2)、敷貼：a.換藥過程嚴格無菌，使穿刺點完全置于敷貼的無菌愛護下，敷貼必需保持清潔干燥。b.通常每周更換一次敷貼，如敷貼松脫、卷曲或潮濕時馬上更換。c.換藥時應(yīng)嚴格視察并記錄刻度，自下而上拆除原有貼膜，避開牽動導(dǎo)管。d.如因為對透亮貼膜過敏等緣由，應(yīng)相應(yīng)縮短更換貼膜的間隔時間。

2、下肢深靜脈血栓的預(yù)防：常常做下肢的屈伸活動，可以調(diào)動小腿泵的作用，增加靜脈血的流速，有利于下肢血的回流；或每日行下肢肌肉按摩，從小腿遠端起先，這樣能加強血液流淌。O：患者目前未出現(xiàn)靜脈血栓臨床癥狀。六、P:養(yǎng)分失調(diào)：低于機體須要量I：1、賜予高熱量高蛋白高維生素流質(zhì)飲食2、遵醫(yī)囑予以靜脈補充水電解質(zhì)及微量元素等，維持機體穩(wěn)態(tài)。3、向患者家屬行健康宣教，做好飲食指導(dǎo)。O：1、患者體重未出現(xiàn)明顯減輕。2、患者血紅蛋白較前增加。七、P:組織完整性受損I：1、予以氣墊床，定時翻身，保持床單位的整齊干凈，做到“七勤”。2、幫助患者體位變更時要避開托拉患者而產(chǎn)生摩擦，運用松軟的翻身枕。3、患者皮膚破損處予以換藥，遵囑予以賽膚潤噴霧涂抹。4、填寫壓瘡高危預(yù)警記錄本，精確剛好記錄、剛好視察并予以評價護理效果。5、防止皮膚的二次損傷。6、做好排泄護理。7、改善患者養(yǎng)分狀況，宜進食高蛋白、高碳水化合物及富含微量元素、維生素食物。8、對患者及其家屬做好健康教化，讓他們相識到壓瘡的危害及預(yù)防壓瘡的重要性。O：1、患者外院帶入壓瘡已基本愈合。2、患者未出現(xiàn)新的壓瘡。八、P:焦慮I：1、向患者家屬具體講解治療及護理的作用，打消患者家屬的顧慮。2、醫(yī)患、護患建立良好的關(guān)系，剛好了解患者家屬的心理動態(tài)變更，并剛好予以開解和解決。3、多立于患者及家屬的角度考慮問題，了解患者及家屬的需求予以滿足。4、向患者及家屬講解疾病的相關(guān)學(xué)問，樹立患者及家屬對此種疾病治療的信念，增加家屬的協(xié)作度。護士應(yīng)多關(guān)切患者及家屬，同他們一起制定康復(fù)護理支配，讓患者及家屬感受到全部的醫(yī)護人員都在支持他，從而樹立信念，主動參與康復(fù)。

5、每日查房，剛好告知患者及家屬病情的動態(tài)變更，讓患者及家屬感受到醫(yī)護人員的責(zé)任心。6、虛心接受患者及家屬提出的建議及看法，并妥當(dāng)解決。O：1、患者及家屬對醫(yī)護人員無看法。2、患者及家屬能主動樂觀的面對。九、P:有肢體廢用性的可能I：1、保持肢體良肢位：防止關(guān)節(jié)攣縮和足下垂，包括仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位。2、關(guān)節(jié)被動活動：全身關(guān)節(jié)每天1-2次的被動活動，每個關(guān)節(jié)活動3-4次，活動時手法溫順、緩慢，避開難過及骨化的產(chǎn)生。3、在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進行康復(fù)訓(xùn)練。O：1、患者未見明顯的肌肉攣縮。2、患者肢體廢用癥狀減輕。。十、P:潛在并發(fā)癥：腦疝、便秘、癲癇I：1、發(fā)覺腦疝先兆的癥狀．予脫水藥物（甘露醇）快速滴入，以降低顱內(nèi)壓力。2、快速做好術(shù)前準(zhǔn)備，以便進行手術(shù)治療。3、呼吸停止：人工呼吸，快速進行氣管插管，以呼吸機進行人工吸氧。狀況緊急時協(xié)作醫(yī)師先做腦室穿刺臨時降低顱內(nèi)壓4、抬高床頭、保持呼吸道通暢：吸氧，吸痰，心肺復(fù)蘇；確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行、建立輸液