標一：老年患者身份、狀態、臨床危急值識別的護理指引護理目標：提高醫務人員對老年患者身份、狀態、臨床危急值指標識別的準確性。操作重點步驟：身份識別：新入院病人有以下情況：意識障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障礙（例如：精神分裂癥）、感覺器官功能不全（例如中風后表達性失語，混合性失語），老年癡呆者；一律佩戴識別帶“腕帶”，住院期間一經脫落，應立即查對后補戴。狀態識別：≥65歲的新入院病人，使用《首次護理記錄單（老年科/患者）》；同時啟用《老年綜合征護理單》篩查現存或潛在的護理問題，根據評估上相應的護理單。例如：患者有跌倒跡象時上《跌倒護理單》。臨床“危急值”指標識別：實驗室的“危急值”指標,如：生化，血氣分析；臨床的“危急值”指標，如：生命體征、意識、吞咽、尿便、跌倒等；特殊檢查的“危急值”指標，如：CT，MRI，B超等。根據各專科的疾病特點，規范不同專科老年患者“危急值”報告內容，啟用相應的專科護理記錄單，落實相應的護理措施。當老年患者出現護理疑難問題時，應和時組織專科護理會診，利用醫院的優質資源，發揮專科護士和臨床護理專家的作用，采取有效的護理措施。結果標準：提高了護理人員對老年患者有效識別的認識。和時處理老年患者的護理問題。老年患者身份、狀態、臨床危急值識別的護理流程老年患者身份、狀態、臨床危急老年患者身份、狀態、臨床危急值指標識別臨床危急值指標識別臨床危急值指標識別身份識別狀態識別適用于：意識障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障礙（例如：精神分裂癥）適用于：意識障礙（嗜睡、昏睡、昏迷）、精神障礙（例如：精神分裂癥）、感覺器官功能不全（例如中風后表達性失語，混合性失語）、老年癡呆者包括：實驗室的“危急值”指標,如：生化，血氣分析；臨床的“危急值”指標，如：生命體征、意識、吞咽、尿便、跌倒；特殊檢查的“危急值”指標，如：CT，MRI，B超適用于：＞65歲以上新入院的患者使用《首次護理記錄單（老年科/患者）》使用《首次護理記錄單（老年科/患者）》患者出現疑難問題時，和時組織專科護理會診根據評估上相應的護理單。例如：患者有跌倒跡象時上《跌倒護理單》佩戴識別帶：腕帶；一經脫落，應立即查對后補戴由組長評估用《患者出現疑難問題時，和時組織專科護理會診根據評估上相應的護理單。例如：患者有跌倒跡象時上《跌倒護理單》佩戴識別帶：腕帶；一經脫落，應立即查對后補戴由組長評估用《老年綜合征護理單》篩查現存或潛在的護理問題責任護士向組長、護長或醫生匯報目標二：建立科學的用藥流程，提高老年患者用藥安全老年患者用藥安全的護理指引護理目標：建立科學的用藥流程，提高老年患者用藥安全操作重點步驟：醫生開出藥物后，需雙人核對藥物的名稱、劑量、用藥途徑、給藥的時間，確保正確給藥。靜脈給藥：熟練掌握靜脈穿刺技術，有計劃保護外周血管；注意藥物的配伍禁忌，不要同時使用不同同類型的藥物在同一個肝素帽內滴入，以免藥物互相干擾；對于高滲藥物或細胞毒性藥物，嚴防藥物外滲，同時啟用《藥物外滲護理單》。口服給藥：給藥流程合理，給藥前核對藥品質量、劑量、和有效期；給藥時要減少對護士的干擾，保證精力集中。長囑藥，指導患者用藥并監督服藥后才能離開；臨囑藥或出院帶藥，注明用藥的時間、次數、劑量，藥物標簽清晰，藥名、包裝、讀音相似的藥物要分開放置。對于認知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時需第三者在場。嚴密觀察藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常時，停藥并報告醫生。結果標準：患者獲得準確的藥物治療。和早發現藥物的不良反應，采取適當措施。老年患者用藥安全的護理流程醫生開出藥物醫生開出藥物嚴密觀察藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常時，停藥并報告醫生護士雙人核對嚴密觀察藥物的作用和副作用，用藥后如有不適或異常時，停藥并報告醫生護士雙人核對藥物的名稱、劑量、用藥途徑、給藥時間靜脈給藥：有計劃保護外周血管給藥時集中精力，減少干擾口服給藥：給藥前核對藥品質量、劑量、和有效期靜脈給藥：有計劃保護外周血管給藥時集中精力，減少干擾口服給藥：給藥前核對藥品質量、劑量、和有效期臨囑藥或出院帶藥：注明用藥時間、次數、劑量；藥物標簽清晰；藥名、包裝、讀音相似的藥物，應分開存放注意藥物的臨囑藥或出院帶藥：注明用藥時間、次數、劑量；藥物標簽清晰；藥名、包裝、讀音相似的藥物，應分開存放注意藥物的配伍禁忌，不要同時使用不同類型的藥物在同一個肝素帽滴入，以免藥物互相干擾長囑藥：指導患者用藥并監督服藥后才能離開對于高滲藥物或細胞毒性藥物，嚴防藥物外滲對于認知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時需對于高滲藥物或細胞毒性藥物，嚴防藥物外滲對于認知障礙或記憶力衰退的患者，給藥時需第三者在場同時啟用《藥物外滲護理單》同時啟用《藥物外滲護理單》目標三：提高安全意識，減少老年患者跌倒事件的發生老年患者跌倒的護理指引護理目標：提高安全意識，減少老年患者跌倒事件的發生操作重點步驟：評估老年患者，對有跌倒風險者，如行走步態不穩、意識不清、運動障礙（如偏癱，肢體無力）、視力障礙、服用鎮靜催眠藥物、降壓藥、止痛藥等因素，啟用《跌倒護理單》，根據評估患者跌倒的風險程度，制定有效的護理措施。向有跌倒風險的老年患者和家屬、陪護介紹病室的環境和安全措施，床頭掛“防跌倒”警示牌。環境安全：行人通道無障礙物；室內燈光明亮；地板干燥；衛生間有扶手、防跌倒標識；拖地要有防滑標識。步態不穩、視力障礙的患者必需專人陪護；意識不清煩躁不安的，經家屬同意使用約束帶，同時啟用《約束護理單》。臥床病人上床欄保護，并持“防墜床”標志，病人常用物品，應放置在患者易取到的地方；坐輪椅時系上安全帶；用平車時系安全帶和上床欄保護。結果標準：患者和家屬掌握識別跌倒或墜床的危險因素和預防方法。措施得當，有效防止跌倒或墜床。老年患者跌倒的護理流程適用范圍：適用范圍：行走步態不穩、意識不清、運動障礙（如偏癱，肢體無力）、視力障礙、服用鎮靜催眠藥物、降壓藥、止痛藥等因素啟用《跌倒護理單》啟用《跌倒護理單》給病人和家人介紹環境和安全措施，床頭掛“給病人和家人介紹環境和安全措施，床頭掛“防跌倒”警示牌評估患者跌倒風險程度，制定護理措施坐輪椅系安全帶；用平車安系坐輪椅系安全帶；用平車安系全帶和上床欄臥床病人加床欄環境安全：行人通道無障礙物；室內燈光明亮；地板干燥；衛生間有扶手、防跌倒標識；拖地要有防滑標識步態不穩，視力障礙的：需專人陪護意識不清煩躁不安的：啟用《約束護理單》掛掛“防墜床”標志,病人常用物品應放置易取的地方目標四：提高防范意識，保持老年患者皮膚完整性老年患者皮膚完整性的護理指引護理目標：提高防范意識，保持老年患者皮膚完整性操作重點步驟：使用《老年綜合癥護理單》篩選出發生壓瘡的高危人群，根據《壓瘡風險護理單》的評估內容和護理措施，對有危險的患者采取防護措施。給患者使用合理的防護措施，如：變換體位、減壓、減少潮濕、磨擦力、剪切力、皮膚護理和營養支持。對易發生壓瘡的高危患者，至少每２小時協助患者變換體位１次。不宜翻身的患者用氣墊床、充氣手套、水墊等減壓，床墊必須柔軟；更換體位使用抬人單；使用便器時避免拉、拽、刮傷皮膚。對營養狀態差的患者，改善營養，使用皮膚保護劑；骨突處應放軟枕或充氣手套保護。皮膚潮濕的患者，保持皮膚的干爽；不宜使用爽身粉，要定時改變體位，使皮通氣透氣。尿便失禁的患者，保持皮膚清潔和控制失禁情況，擦拭時宜用柔軟的紗布或濕紙幣，外涂植物油保護.。感覺障礙的患者，熱水袋水溫＜45度；禁用電取暖器、烤爐等取暖用物。結果標準：保持患者皮膚完整性為患者提供了合適的壓瘡預防措施。降低了壓瘡產生的風險。老年患者皮膚完整性的護理流程使用《老年綜合征護理單》篩選出發生壓瘡的高危人群高危人群：存在感覺或運動障礙、潮濕、心功能不全、休克、營養不良、高齡、水腫使用《老年綜合征護理單》篩選出發生壓瘡的高危人群高危人群：存在感覺或運動障礙、潮濕、心功能不全、休克、營養不良、高齡、水腫、發熱、糖尿病臥床病人上《壓瘡風險護理單》，根據評估內容，采取合理的防護措施上《壓瘡風險護理單》，根據評估內容，采取合理的防護措施易發生壓瘡高危患者：每2H/次翻身；不宜翻身的：用氣墊床、充氣手套、水墊等減壓，床墊必須柔軟；更換體位時使用抬人單感覺障礙的：易發生壓瘡高危患者：每2H/次翻身；不宜翻身的：用氣墊床、充氣手套、水墊等減壓，床墊必須柔軟；更換體位時使用抬人單感覺障礙的：熱水袋水溫＜45度；禁用電取暖器、烤爐等取暖用物尿便失禁的：皮膚清潔和控制失禁情況，擦拭時宜用柔軟的紗布或濕紙幣,外涂植物油保護.皮膚經常潮濕的：保持皮膚的干爽；不宜使用爽身粉，要定時改變體位，使皮膚通氣透氣營養差的：改善營養，使用皮膚保護劑；骨突處應放軟枕或充氣手套保護說明:壓瘡濕性護理的原則:創面愈合的每個階段都包含對創面的處理,它包括清除壞死組織、控制細菌感染、排出滲液和促進新生組織生長等幾方面。沒有任何一種敷料具備所有理想特點和適用于傷口創面的各個階段,也沒有任何方法或敷料適用于所有傷口。因此,敷料的選擇關鍵還是應根據壓瘡傷口的不同階段、不同情況,選擇與之適應而有效的濕性敷料。目標五：正確評估，和時發現老年患者意識障礙。老年患者意識障礙評估護理指引護理目標正確評估患者對周圍環境和自身狀態的認知和覺察能力，和時發現意識障礙，為治療和護理提供可靠的依據。操作重點步驟掌握評估時機。患者入院時，顱腦損傷、腦血管疾病、心肺復蘇前后、中毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮靜類等藥物時應隨時評估。向患者/家屬解釋意識狀態觀察方法和其必要性，獲得患者/家屬配合。意識障礙患者使用GCS記分標準評估意識障礙或昏迷程度。觀察患者的睜眼反應觀察患者的語言反應觀察患者的運動反應發現患者意識改變，應同時觀察患者生命體征、瞳孔大小對光反應、眼球運動等有無改變，以評估患者的中樞神經功能。評估結果準確記錄在評估單和護理記錄單上。結果標準1、準確辨別患者意識狀態。2、和時發現患者意識狀態的改變。3、記錄準確。老年患者意識障礙評估護理流程評估意識障礙評估意識障礙高危人群啟用《意識護理單》評估結果和護理措施應及時、準確地記錄在《意識護理單》和實時護理記錄單上準確判斷患者的意識狀態（清醒、嗜睡、淺昏迷、深昏迷、意識渾濁、譫妄）高危人群：顱腦損傷，腦血管疾病，顱內壓增高，全身性疾病、CPR前后、中毒、術后、病情變化、使用麻醉鎮靜藥等特殊藥物意識改變時給與觀察生命體征、瞳孔大小、對光反應、眼球運動及時作初步處理立即報告醫生注明：GCS評分和判斷意識狀態評估標準詳見《臨床護理技術規范》P78頁。目標六:提高防范意識，降低老年智能障礙患者不良事件的發生。老年智能障礙評估的護理指引護理目標了解患者的認知水平，為制定個體化護理措施提供依據。操作重點步驟評估對象和時機：老年人、腦發育不全、老年性癡呆、嚴重腦外傷后遺癥、腦血管意外后遺癥、腦復蘇后遺癥等患者需在入院時和康復訓練前后進行認知能力評估。告知患者/家屬認知能力評估的目的和意義以和配合方法。認知能力的評估包括對意識狀態、視覺功能、聽覺功能和定向力的評估。定向力的評估主要通過一些簡單的詢問了解患者對于時間、地點、空間人物的定向能力。時間定向力：詢問“現在幾點種？今天是星期幾？今年是那一年？”地點定向力；詢問“你現在住在什么地方？”空間定向力：詢問“床旁桌在床的左邊還是右邊？呼叫器在哪兒？”人物定向力：詢問“你叫什么名字？你知道我是誰嗎？”失去定向力的人不能將自己與時間、地點聯系起來，所以不能正確回答提問。一般首先喪失的時間，然后是地點、空間，再是人物。認知能力受患者的教育水平、生活經歷、文化背景、年齡、情緒、智力、社會經濟狀況等的影響；此外疾病、藥物作用、酗酒、吸毒等可導致認知功能的暫時或永久改變，評估患者認知功能時應綜合考慮以上因素的影響。在入院評估表上或護理記錄單上準確記錄評估結果。結果標準護士對于患者認知能力評估方法正確、內容全面、記錄準確。老年智能障礙評估的護理流程評估病史、用藥史、功能狀態及評估病史、用藥史、功能狀態及日常照護情況。老年智能障礙患者啟用《智能狀態護理單》篩選出認知障礙人群啟用《智能狀態護理單》篩選出認知障礙人群制定護理防護措施1、告知家屬/陪人患者潛在的安全風險2、24小時專人陪護照顧患者進食、洗澡等日常生活，注意防誤吸，防跌、防燙傷，服藥者，監督服藥住院期間回歸社區床頭掛警示卡，給患者使用特殊顏色的手腕帶或穿有標記的衣服告知家人，患者每次外出需隨身攜帶寫有詳細的聯系方法防走失記憶訓練，反復講解數字、文字、圖片、實物減少刺激，注意居家危險物品的管理，如將銳器、熱水瓶置于患者拿不到的地方，避免傷害患者自己或他人目標七評估吞咽功能判斷營養需求，提高老年患者進食安全老年患者進食安全評估護理指引護理目標和時正確評估患者的進食功能，為判斷患者的營養狀況提供依據。操作重點步驟評估患者的飲食習慣，每日進餐的次數、用餐時間的長短、攝入食物的種類、量，進食是否有規律。評估患者的飲食喜好：對酸甜苦辣的喜好程度，有無偏食，有無煙酒嗜好，是否進食補品，種類和量如何，服用的時間。有無食物禁忌等。評估患者的食欲:觀察有無影響食欲的因素，食物色、香、味是否符合患者的個人喜好。評估患者的進食方式：是否自行進食，是否留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等。評估患者的進食能力：進食自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護士應在旁協助進食。評估患者進食的安全性：有無吞咽困難、食物返流、嗆咳。鼻飼患者容易發生食物返流，腦血管意外球麻痹患者容易發生吞咽困難，引起誤吸。評估食物的安全性：食物有無過期、變質、受污染，食物的軟硬度，有無食物過敏和不耐受，有無對嬰幼兒、兒童、老年人和食道狹窄患者不宜的食物。評估是否需要特殊治療、檢查飲食，指導飲食，指導患者掌握與疾病有關的治療、檢查、康復飲食知識，注意長期的治療飲食對食欲的影響。評估的內容記錄在護理評估表和護理記錄單上。結果標準準確的獲得與患者進食功能有關的信息，不遺漏。記錄準確。老年患者進食安全評估護理流程對疑有吞咽困難的患者對疑有吞咽困難的患者啟用《營養護理單》進行持續評估。啟用《吞咽進食護理單》啟用《營養護理單》進行持續評估。啟用《吞咽進食護理單》進行篩選和持續評估評估進食的方式及自行進食的能力，并根據患者的營養狀況調整食物的成分和進食習慣根據患者的吞咽功能選擇安全的進食方式評估進食的方式及自行進食的能力，并根據患者的營養狀況調整食物的成分和進食習慣根據患者的吞咽功能選擇安全的進食方式根據患者的吞咽功能選擇安全的食物狀態咽喉期吞咽困難者口咽期吞咽困難者協助經口進食（實施安全飼喂技巧★）自主進食腸內營養（置胃管，鼻腸管，造瘺管，并嚴格按《咽喉期吞咽困難者口咽期吞咽困難者協助經口進食（實施安全飼喂技巧★）自主進食腸內營養（置胃管，鼻腸管，造瘺管，并嚴格按《臨床護理操作規范》進行喂飼9食管吞咽困難者避免流質飲食，建議粘稠半流質避免大塊，太干的食物，建議流質避免進食流質和纖維較多的食物，建議半流質和粘稠食物避免流質飲食，建議粘稠半流質避免大塊，太干的食物，建議流質避免進食流質和纖維較多的食物，建議半流質和粘稠食物評估是否需要特殊檢查、治療及吞咽訓練評估是否需要特殊檢查、治療及吞咽訓練床頭掛提示卡床頭掛提示卡！記錄安全飼喂技巧一、喂食前準備:(1)注意病人清醒程度。(2)注意病人位置，除特別指示外，病人于床上時須坐直成90度或坐在椅上進食。(3)物品預備：如茶匙、墊布、寧靜環境，凝固粉(如有)。(4)適當食物：流質、糊餐、粥、爛飯、免骨餐、常餐。(原則：較稠的食物較易吞咽，流質食物如水較難控制；有吞咽困難的病人禁用吸管飲水)(5)依從喂食注意事項：自助或督導進食；左邊或右邊喂食；病人頭部轉左/右/俯前。二、喂食時:(1)鼓勵病人慢慢進食，每口約5ml,切忌催促有吞咽困難的病人進食。(2)檢查口腔有否殘余食物，如有可嘗試減少每一口進食的份量。(3)指導病人進食吋不可談話。(4)注意病人有否吞咽困難的情況:如呼吸困難、不能發聲、聲線混濁不清、咳嗽、食物倒流、要重復吞咽動作才可吞下一口食物、吞咽后食物仍留在口腔內。(5)病人出現吞咽困難癥狀時，立即停止喂食。三、喂食后:(1)清潔口腔，注意檢查病人口腔內有否殘余的食物。(2)指導/協助病人坐起30分鐘或１小時。(3)記錄進食的份量、進食的情況。目標八：采取積極應對措施，提高尿便異常老年患者的生活質量老年患者尿便異常的護理指引護理目標:采取積極應對措施，提高尿便異常老年患者的生活質量操作重點步驟：通過有效的溝通，獲取患者尿便異常的真實情況。評估患者的用藥史、生育史、排尿／便史、生活習慣等，借助化驗、輔助檢查結果，如尿動力檢查、腸鏡等，找出患者尿便異常的原因。尿失禁的患者，啟用失禁（尿）護理單，對患者進行護理評估，并進行有針對性的排尿功能訓練。排尿功能訓練：壓力性尿失禁者——進行盆骶肌訓練和提肛訓練；急迫性尿失禁者——與醫生協商使用逼尿肌松弛劑，并進行膀胱訓練；便秘引起的尿失禁者——應先通便。對排尿功能低下/喪失者——記錄失禁的次數和時間和排尿量，制定定時排尿的時間，協助其去洗手間或提供床邊便器。可借用Ｂ超確定患者殘余尿量，如每次殘余尿量≥３００ml，給予留置尿管或間歇性導尿。關注行動不便患者的心理，減少因害怕排尿次數多或尿濕褲子而少飲水。指導使用適合患者的接尿器，如男性止尿褲。正確運用視、觸、叩、聽、問等手段確定患者有無便秘。長期便秘者，應制定定時通便的措施，如用通便藥１次／３天。避免長期使用刺激性瀉藥。對糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用開塞露直腸給藥。加強預防老年患者尿便異常的健康教育，認真實施有效的便秘預防措施。包括保持良好的心理狀態；每天進食富含纖維素的食物、制定最小液體攝入量飲水計劃；增加晨起第一次的飲水量；鼓勵患者在能力范圍內增加日常活動量和腹部按摩；順應便意，養成每天晨起事早飯后排便的習慣。結果評價：患者和家人滿意。患者養成良好的排便／尿習慣。患者排便／尿功能改顯。老年患者尿便異常的護理流程適用于：老年患者尿便異常適用于：老年患者尿便異常患者有大便失禁患者有大便失禁患者有尿失禁啟用失禁（尿）護理單啟用失禁（大便）護理單啟用失禁（尿）護理單啟用失禁（大便）護理單排便功能訓練排便功能訓練排尿功能訓練排尿功能訓練長期便秘者，定時通便：如用通便藥1次/3天；糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用開塞露直腸給藥長期便秘者，定時通便：如用通便藥1次/3天；糞便嵌塞者，可用清潔灌腸或用開塞露直腸給藥行動不便的：指導使用接尿器，如男性紙尿褲對排尿功能低下/喪失的：制定定時排尿的時間，協助小便便秘引起的，先通便急迫性尿失禁：與醫生協商用逼尿肌松弛劑，并進行膀胱訓練壓力性尿失禁的：進行盆骶肌和提肛訓練行動不便的：指導使用接尿器，如男性紙尿褲對排尿功能低下/喪失的：制定定時排尿的時間，協助小便便秘引起的，先通便急迫性尿失禁：與醫生協商用逼尿肌松弛劑，并進行膀胱訓練壓力性尿失禁的：進行盆骶肌和提肛訓練B超確定患者殘余尿量，如每次＞300ml，給予留置尿管或間歇性導尿B超確定患者殘余尿量，如每次＞300ml，給予留置尿管或間歇性導尿加強預防老年患者尿便異常的健康教育：例養成良好的排尿/便的生活習慣目標九：培養良好的生活習慣，改善老年患者的睡眠質量。老年患者睡眠護理指引護理目標評估老年患者的睡眠質量，采取相應的護理措施，從而改善老年患者的睡眠質量。操作重點步驟★失眠患者應遵守的睡眠法則：在床上入睡前4小時不喝咖啡.濃茶.可樂等飲料，不飲酒.吸煙吃巧克力等。每天飲食的時間要合理，晚餐時間至少應在睡前2小時進行，晚餐要清淡少量。不要餓著肚子睡覺，晚上也不宜吃的過飽或飲水過多，但可在睡前喝一杯牛奶或碳水化合物，能夠幫助睡眠。養成每天睡前用溫水洗腳.泡腳的習慣，促進血液循環，有助睡眠。避免睡前過度緊張.憂愁.氣惱.興奮。白天適當的活動或鍛煉，有助睡眠，但晚上避免劇烈的活動。盡量避免在吵鬧.強光.臟亂的環境中睡覺。減少白天睡覺的時間和在床上的時間。保持有規律的作息時間，盡量固定每天睡覺和起床的時間。感到有睡意時立即上床，無論前晚何時入睡，睡得怎樣，次日都應按時起床。床是用來睡覺的地方，不要在床上看書.聽音樂。被褥和枕頭應舒適.干凈.柔軟度適中。結果標準培養良好的生活習慣，改善老年患者的睡眠質量。和時發現因失眠導致焦慮、抑郁等，防止意外的發生。準確記錄。老年患者睡眠護理流程啟用《