第第頁工傷傷殘鑒定申請書

申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日誕生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼嚴(yán)某，男，1972年10月17日誕生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：，地址：電話：

懇求事項(xiàng)：懇求事項(xiàng)懇求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在2022年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由2022年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，2022年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去掌握，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定方法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的'，嚴(yán)某在的確正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份

第二篇：

申請人：姓名、民族、誕生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

懇求事項(xiàng)：懇求人民法院托付鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中蒙受嚴(yán)峻損害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不敏捷，無法復(fù)原正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)實(shí)時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。

此致

貴港市港北區(qū)人民法院

申請人：

第三篇:

申請人：×××，性別×，××年××月×日誕生，民族×，住×××市×××街，身份證號碼：×××，是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

被申請人：××公司，地址：×××××××。

法定代表人：×××職務(wù)：

懇求事項(xiàng)：懇求依法認(rèn)定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。

事實(shí)與理由：

申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴(yán)峻損害。申請人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。

據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定方法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

××縣(市)勞動和社會保障局

附：相關(guān)證據(jù)材料

申請人(簽字)：××

××××年××月××日

第四篇:

傷殘鑒定申請書

申請人：姓名、民族、誕生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

懇求事項(xiàng)：懇求人民法院托付鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

事實(shí)和理由：

申請人與張千萬機(jī)動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中蒙受嚴(yán)峻損害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不敏捷，無法復(fù)原正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需