關于巧囊的內分泌治療及方案選擇第1頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三概述子宮內膜在子宮腔以外的部位出現、生長、浸潤、反復出血，或者引起疼痛、不育及結節包塊等良性形態學表現，但具有類似惡性腫瘤的種植、侵蝕及遠處轉移能力第2頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三發病機制子宮內膜種植學說體腔上皮化生學說淋巴及靜脈播撒學說誘導學說遺傳學說免疫調節學說第3頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現盆腔疼痛不育40%-50%患者合并不育盆腔包塊17%-44%患者合并盆腔包塊盆腔檢查雙側宮骶韌帶、子宮直腸窩或后穹窿觸痛結節血CA125檢查升高見重度內異癥、盆腔有嚴重反應影像學檢查特殊部位第4頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三診斷腹腔鏡是診斷子宮內膜異位癥的“金標準”診斷的依據主要基于腹腔鏡下的病灶的形態，不一定全部經病理證實非手術診斷指標包括疼痛、不育、盆腔檢查、超聲檢查以及血CA125檢測5項，任何3項指標陽性都有很高的陽性預測值第5頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡診斷是診斷子宮內膜異位癥的“金標準”是不明原因不孕或腹痛者的首選檢查鏡下看到典型子宮內膜異位癥病灶時，即可確定診斷。

只有腹腔鏡診斷或剖腹探查可確定子宮內膜異位癥R-AFS分期。

第6頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三異位癥的治療治療目的:減滅和消除病灶，減輕和消除痛苦，改善和促進生育，減少和避免復發基本考慮：年齡、生育要求、癥狀的嚴重性、既往的治療史、病變范圍、病人的意愿治療方法手術治療、藥物治療、介入治療、中藥治療以及輔助治療如輔助生育治療等第7頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三手術治療手術目的切除病灶；恢復解剖手術種類1.保守性手術：保留患者的生育，切除肉眼可見的病灶、剔除卵巢內膜異位囊腫及分解粘連。適合年齡較輕、病情較輕或者需要保留生育功能患者。2.根治性手術：切除全子宮及雙附件以及所有肉眼可見的病灶。適合年齡大、無生育要求、癥狀重或者復發經保守手術或藥物治療無效患者第8頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三手術治療3.半保守手術：切除子宮，但保留卵巢。主要適合無生育要求、癥狀重或者復發經保守手術或藥物治療無效，但年齡較輕希望保留卵巢內分泌功能者4.輔助性手術：如宮骶神經切除術（LUNA)以及骶前神經切除術（PSN），適合中線部位的疼痛第9頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三腹腔鏡手術

1.腹腔鏡手術優于開腹手術

2.巨大內膜囊腫、估計有廣泛腸粘連、需行腸切除術或判定為很復雜的手術以開腹手術為宜

第10頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療

1.適用于病情較輕、無明確子宮內膜異位囊 腫者，療程一般6～9個月

2.若作為手術前后的輔助治療，療程可縮短 為3～6個月

3.對有疼痛癥狀者,療程有延長趨勢第11頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三EBMdata腹腔鏡保守性手術后用藥療程以6個月為宜，3個月的療程不能降低疼痛復發率重度內異癥有生育要求者，術后是否有必要行藥物治療仍有爭議，雖然藥物治療推遲了患者的妊娠時機，但也有報道認為積極助孕治療后妊娠機會還會增加第12頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三Danazol國內外已少用每天600mg-800mg,分次口服，共6個月副作用：主要男性化表現如毛發增多、情緒改變、聲音變粗。另外肝功能損害、體重增加國內許多醫生更傾向于使用孕三烯酮或內美通第13頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三內分泌變化①在下丘腦-垂體水平，抑制中期FSH、LH峰，降低兩者的基礎水平，并直接作用于卵巢，抑制排卵劑量為10mg/（kg·d），抑制卵巢甾體生成能力并降低周圍循環中的甾體水平，導致在位和異位內膜萎縮，但不影響TSH和PRL分泌；②抗雌、抗孕和類雄激素作用，引起高雄激素血癥和低雌激素血癥；③抑制原位和異位子宮內膜增生，減少子宮內膜雌、孕激素受體含量，增加雄激素受體含量；④減少肝臟性激素結合球蛋白生成，增加血漿游離睪酮濃度；⑤抑制巨噬細胞依賴性T淋巴細胞增生反應，抑制B淋巴細胞免疫抗體生成；⑥同化作用和代謝調節作用，長期應用可引起高脂血癥、脂溢、肝轉氨酶增高、高血糖、鈉水潴留和水腫。第14頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三孕三烯酮用法：2.5mg，2次/周，月經第一日服藥，共6月假絕經療法治療后50%-100%患者發生閉經，癥狀緩解率達95%以上副作用：主要抗雌激素及雄激素作用。基本同丹那唑。第15頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三內分泌變化①通過抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸，抑制FSH、LH的釋放，直接作用于卵巢，抑制排卵，抑制卵巢分泌甾體激素，降低循環中甾體激素水平，使在位和異位子宮內膜萎縮；②抗孕，抗雌和類雄激素作用；③減少性激素結合球蛋白的合成并與之結合，降低其血內濃度，使游離睪酮水平升高，后者對內膜產生抑制作用；④免疫調節作用，可抑制巨噬細胞的增殖和生物活性作用，從而通過調節機體免疫功能，抑制異位內膜的增生；⑤不影響卵巢和腎上腺甾體激素的酶系統和代謝第16頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三GnRH-a治療是發達國家最常使用的藥物，緩解疼痛效果明顯（90%以上）保守性手術后使用，可以推遲疼痛復發（BrJObstetGynaecol1999）價格昂貴低雌激素效應對不孕患者能提高受孕力?（CurrOpinObstetGynecol2000）第17頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三GnRH-a治療不同的制劑有皮下注射或肌肉注射，每月1次，共3-6個月亮丙瑞林（抑那通）3.75mg皮下注射，月經第一日，28天1次戈舍瑞林(諾雷德）3.6mg，用法同前達菲林3.75mg，肌肉注射，用法同前副作用：主要是低雌激素血癥引起的更年期癥狀如潮熱、陰道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等。長期應用(如超過6個月）有增加骨質丟失的可能第18頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三內分泌變化GnRH-a通過門脈系統進入腦垂體刺激釋放FSH和LH，可使其分泌先上升后下降大劑量時產生降調節和脫敏作用，導致FSH與LH分泌迅速下降類似藥物性卵巢切除，引起短暫閉經FSH和LH水平將在14天內降到基礎值（＜5m1U／ml）以下并持續被抑制達5周以上在健康婦女及婦科良性婦科疾病患者中，雌激素水平可降至近似于絕經婦女或手術去勢后水平血清E2濃度是監測GnRH-a治療的良好指標第19頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三抑那通對LH及FSH的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中FSH、LH濃度維持低值第20頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三抑那通對血清雌二醇的影響

每4周給藥一次共給藥6次血中雌二醇濃度變化第21頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三反向添加療法

(add-backtherapy)定義：使用GnRH-a類的同時補充小劑量雌激素和 孕激素作用：即可防止骨質丟失，又減少了低雌激素的 副反應，同時并不降低對子宮內膜異位癥 的治療效果 添加方案：

1．倍美力0.3mg～0.625mg/d和安宮黃體 酮2mg～5mg/天

2．利維愛1.25mg～

2.5mg/d第22頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三避孕藥假孕療法(pseudopregnancytherapy)已少用短效避孕藥1～2片/d，以閉經為準，連服6～9個月療效和假孕療法相似副作用較多

第23頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三左炔諾孕酮宮內緩釋系統

曼月樂-LNG-IUS是一種新型激素宮內避孕系統，以20ug/d恒定釋放左炔諾孕酮至宮腔，持續時間達5年LNG在宮內的釋放抑制了子宮內膜的生長，使在位及異位內膜病灶萎縮，基質出現水腫及蛻膜化，黏膜變薄，并使內膜對雌激素不起反應，月經量減少，經血反流后種植及生長的可能性降低子宮內膜萎縮、變薄、蛻膜化，使內源性前列腺素I和血栓素A的產生也相應減少加上異位的內膜萎縮，避免了出血的刺激，從而有效控制EMs患者的癥狀第24頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三LNG-IUSVercellini等（FertilSteril1999

）治療20例行保守性手術后痛經復發患者，12個月后隨訪效果：很滿意 4例滿意 11例一般 2例不滿意 3例

Fedele等（FertilSteril2001）治療11例直腸陰道膈子宮內膜異位癥，患者痛經、性交痛和盆腔痛癥狀明顯改善，異位結節縮小新近報道：對中重度內異癥行腹腔鏡保守性手術后即刻放置LNG-IUS可明顯降低疼痛的復發率第25頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三Mifepristone25-100mg/日口服國外有學者用米非司酮治療子宮內膜異位癥，國內近年來報道明顯增多結果認為閉經率高，副反應輕，控制疼痛效果滿意米非司酮價格便宜，使用前景好國內正在做臨床驗證第26頁，共29頁，2023年，2月20日，星期三Others芳香化酶抑制劑(aromataseinhibitor)瑞寧得（anastrozole，阿那曲唑）環氧合酶抑制劑LNG-IUS