關于內窺鏡室的監督檢查要點第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三一、監督檢查的依據：1、《傳染病防治法》2、《消毒管理辦法》3、《醫院感染管理辦法》4、《醫院消毒衛生標準》5、《四川省消毒管理條例》第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三Title6、《內鏡清洗消毒技術規范》7、《消毒技術規范》8、《醫院消毒供應中心第1部分：管理規范》9、《醫院消毒供應中心第2部分：清洗消毒及滅菌技術操作規范》10、《醫院消毒供應中心第3部分：清洗消毒及滅菌效果監測標準》第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三二、監督檢查的方法：1、現場查看：看硬件、看操作、看防護、看管理2、查閱資料和記錄：資質、登記本、監測報告、整改報告、領用記錄、交接記錄3、現場提問：問法規知識、問操作流程、問質量標準、問注意事項4、現場抽檢：抽檢濃度、抽檢洗滌效果、采樣送檢第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三白紗布實驗未干燥的情況下，用氣槍等將管腔內的水吹向四層潔凈的白色紗布上，紗布潔凈如初，不變顏色。第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三三、監督檢查的內容：<一>管理情況A規章制度健全：1、內鏡室消毒隔離措施2、內鏡清洗消毒操作規程3、內鏡監測制度。第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三B人員資質完善：從事內鏡診療和清洗消毒的工作人員應有省/市級以上相關部門頒發的崗位培訓證。C監督機制健全：醫院感染管理部門對內鏡使用及清洗消毒質量進行監督管理，有報告、有互動、有記錄。第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三<二>基本設施情況A房屋條件：1、布局合理，診療室與洗消室分開，獨立設置，標識明確。2、功能用房齊備：等候區、檢前（麻醉）準備、檢查（診療）室、醫辦、復蘇（休息）室、更衣室、清洗消毒室、儲鏡室、庫房、污洗間3、每個診療單位凈使用面積不少于20m2。第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三4、洗消室面積應滿足清洗設施放置及使用需要。5、洗消室有通風設施，保證通風良好6、分區合理、通道分開、流程符合要求第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三7、有防止汽溶膠污染的設施8、足夠的洗手設施9、最好單間第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三B設備條件：1、內鏡、活檢鉗等數量與接診病人數相適應，是否能滿足診療與清洗消毒的要求。（一條內鏡人工清洗每半天不超過8人，或胃鏡每鏡不得超過3人/小時）2、配有專用流動水清洗消毒槽（五槽）3、壓力水槍、壓力氣槍第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三4、負壓吸引器、超聲清洗機、干燥設備、計時器5、熱水裝置，常水過濾器及清洗必要用品6、胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等的清洗、消毒設備應當分開，且標識明確。7、配有儲鏡柜，儲柜內表面光滑、無縫隙、便于清潔第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三C耗材準備：有多酶洗液2%堿性戊二醛75%乙醇戊二醛濃度試紙產品無過期，證件齊全第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三D防護用品齊全：1、防水服或防滲透圍裙2、防水袖套3、面罩或口罩4、帽子5、手套6、專用鞋第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三E、水的供應：1、冷水2、熱水3、純水4、蒸餾水第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三F、如果腔鏡在手術室處理，

必須符合相關規范要求。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三<三>基本要求落實情況1、凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀、細胞刷等必須達到滅菌。2、內鏡及附件用后立即清洗、消毒，并使用計時器控制。3、內鏡用流動水清洗。第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三4、消毒槽必須加蓋。5、內鏡洗消記錄齊全：病人姓名、內鏡編號、清洗時間、消毒時間、操作人姓名。6、有每天使用前、結束后消毒記錄。第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三<四>內鏡及附件清洗消毒的操作情況1、每清洗1條內鏡后更換多酶洗液2、檢查酶液的領用量與使用量是否吻合3、消毒劑使用時間不得超過規定期限4、戊二醛使用不得超過二周第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三4、每日診療前內鏡放入2%堿性戊二醛浸泡消毒20min，沖洗干燥后方可使用5、當日不再繼續使用的內鏡浸泡≥30min第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三6、注水瓶及連接管用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后用無菌水沖凈干燥備用7、注水瓶內的用水為無菌水，每天更換8、人員防護：正確穿戴防護用品第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三清洗人員注意：必須接種HBV疫苗標準預防：手套、防水口罩和眼罩（或面罩），防水衣服（或衣服+防水圍裙）注意尖銳物：厚橡膠手套注意飛沫和氣溶膠：

N95口罩手消毒：脫手套后第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三<五>每日診療結束后的消毒情況1、必須用500mg／L含氯消毒劑對吸引瓶、吸引管浸泡30min，刷洗干凈，干燥備用2、必須用500mg／L的含氯消毒劑對第一槽、第二槽、第三槽、第五槽進行刷洗。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三3、第四槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗。4、所有工具、容器、車輛、防護用品定期的清洗、消毒、干燥處理第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三<六>儲存情況1、滅菌后的附件按無菌物品儲存。2、浸泡滅菌附件當日有效，其它滅菌方法保存期限按規定3、儲鏡柜每周清潔、消毒一次，有記錄。第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三<七>使用自動清洗消毒機的管理情況1、必須有衛生部頒發的衛生許可批件及附件2、必須在第一、二槽先對內鏡進行水洗、酶洗和清洗后才可以使用器械清洗消毒3、嚴格按照設備規定進行操作，不得縮短消毒、清洗時間第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三<八>開展監測的情況：1、每日監測戊二醛、含氯消毒劑濃度并記錄完整2、每月對活檢鉗的滅菌效果和使用中的戊二醛進行生物學監測并記錄完整3、每季度對軟式內鏡進行生物學監測并記錄完整第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三

4、發現有不合格情況必須要有整改措施并再次監測

5、監測報告的格式、指標、單位和表述方式等必須符合規范、標準的要求第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三四、監督檢查結果的處理《四川省消毒管理條例》第十七條各級衛生行政部門應當依法定期組織消毒衛生監督檢查，并向社會公布監督檢查結果。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三《醫院感染管理辦法》第三十條衛生行政部門在檢查中發現醫療機構存在醫院感染隱患時，應當責令限期整改或者暫時關閉相關科室或者暫停相關診療科目。第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三《消毒管理辦法》第四條醫療衛生機構應當建立消毒管理組織，制定消毒管理制度，執行國家有關規范、標準和規定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。醫療衛生機構工作人員應當接受消毒技術培訓、掌握消毒知識，并按規定嚴格執行消毒隔離制度。第43頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第六條醫療衛生機構使用的進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須達到滅菌要求。各種注射、穿刺、采血器具應當一人一用一滅菌。凡接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須達到消毒要求。第七條醫療衛生機構購進消毒產品必須建立并執行進貨檢查驗收制度。第44頁，共46頁，2023年，2月20日，星期三第