體外循環心臟手術后的監護第1頁/共20頁1、循環系統監護

A：心電監護①心率：監測的目的是使心率最佳化。嬰幼兒的心率保持在140-160次/分，兒童120-150次/分，成人70-120次/分。同時注意影響CO的心動過緩或心動過速。②心律：觀察有無心律異常，特別是惡性心律失常，如室性心動過速或頻發多源性室早。③傳導阻滯：重點是有無Ⅱ度、Ⅲ度傳導阻滯。④心肌有無缺血或損傷波型的出現，有無高血K+，低血K+的心電圖波型。⑤心搏驟停的類型：是心跳停跳還是心室顫動，以便及時用適當方法搶救。第2頁/共20頁1、循環系統監護B：血壓監測：血壓是心血管術后監測循環功能的重要指標，手術后病人的血壓變化快，要嚴密觀察。一般采用動脈內插管直接測壓法連續測壓或常用的動脈有橈動脈、肱動脈及股動脈。注意股動脈測出的壓力要比橈動脈高20mmHg。術后BP不能太高或過低，約120/70mmHg。BP過高將增加心臟后負荷，增加心臟作功，BP過低可影響心、腦、腎的灌注，要觀察其波動、脈壓，并定時記錄。C：應用正性肌力藥和血管擴張藥時，應使用專一輸液通道，使用衡速泵嚴格控制入藥速度。第3頁/共20頁1、循環系統監護D：每小時測CVP1次并記錄，如有漂浮導管者應同時測量PAP、PCWP、CO。E：皮膚與末梢表面的溫度、潮濕度、顏色、彈性、毛細血管和靜脈床的充盈度、動脈搏動可反映外周的循環狀態，要每小時檢查一次。如果膚端皮膚溫暖、干燥、紅潤、彈性好、按壓指甲后，甲床蒼白，恢復紅潤緩慢，提示末梢循環不佳，為機體溫度低、心衰、低心排、休克的表現，應予注意。瞼結膜、甲床、口唇蒼白，則提示有貧血，應抽血化驗血紅蛋白，根據檢驗結果，給予輸血。第4頁/共20頁2、呼吸系統的監測

A：觀察自主呼吸的頻率、節律、幅度是否正常，密切監測SaO2﹥95%。B：用呼吸機者應做到：1）測量氣管插入深度，檢查固定情況，防止脫落，并備好再次插管的器械。2）注意胸廓是否對稱，觀察口唇顏色，有否躁動不安，雙側呼吸音是否對稱。3）定時吸痰。4）吸入氣體溫度28-32℃，濕度﹥70％5）注意觀察有無并發氣胸。6）準備脫機時，改變呼吸機模式及輔助頻率。第5頁/共20頁

2、呼吸系統的監測

C：保持呼吸道通暢，拔除氣管插管后給予超聲霧化吸入。指導和協助患者行深呼吸和有效咳嗽和排痰，必要時用鼻管行氣管內吸痰。D：拔氣管插管后選用鼻導管或面罩吸氧。第6頁/共20頁3、泌尿系統的監護

A：尿量是反映腎組織灌注、體液平衡的重要指標之一。每1小時觀察記錄尿量1次。正常成人尿量應﹥0.5ml/kg/h，小兒﹥1ml/kg/h,15kg以下﹥2ml/kg/h,。如果發現尿少應結合全身情況進行處理。當出現高血K+，血紅蛋白尿，容量負荷過重時，即使尿量正常，也應及時利尿。B：尿的顏色及比重①血紅蛋白尿，尿的顏色如清水樣或淡黃色，常為稀釋尿。尿量少時，尿顏色較深，呈橘黃色。血紅蛋白尿，后血細胞被破壞或輸入異體血而致的血紅蛋白尿呈濃茶色，這時應加強利尿，盡快清除游離血紅蛋白，靜滴碳酸氫鈉，堿化尿液，防止血紅蛋白沉積于腎小管內引起腎衰。第7頁/共20頁3、泌尿系統的監護②尿比重正常為1.012－1.025，體外循環術后早期血液稀釋性利尿及大量應用利尿劑時尿比重均較低。若尿量少且比重低，是急性腎衰的表現，應注意。C：留置尿管的護理①保持尿管固定通暢，一般病人術后第一天病情穩定后予拔除尿管，若超過48小時者應予1/5000呋喃西林進行膀胱沖洗。②保持尿道口干潔。第8頁/共20頁4、神經系統監測

病人回到ICU后一般處于麻醉未清醒狀態。在麻醉清醒之前，應嚴密觀察病人的意識、表情、瞳孔大小、對光反射及肢體活動情況。清醒后觀察有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、譫妄、嗜睡、昏迷及呼喚病人姓名有無反應，視物是否清楚，以了解大腦皮質的功能狀態，判斷有無腦缺血、缺氧，腦栓塞及腦水腫等。

第9頁/共20頁5、消化系統

A：體外循環直視心內術后應用呼吸機的病人，需常規留置胃管。它的作用是①防止術后胃腸過度脹氣，導致隔肌上升而影響呼吸②避免胃液反流，防止誤吸入肺內，引起窒息或肺部并發癥。③了解胃液的量、性質及顏色，幫助診斷術后胃腸道的并發癥。④對保留氣管插管和其他原因不能進食的病人進行鼻飼，以保證所需的營養。通過胃管內注入藥物，如抗凝藥，氯化鉀等。第10頁/共20頁5、消化系統

B：留置胃管的護理及注意事項：①保證胃管的位置正常，插管直到抽出胃液，用膠布固定，接負壓袋持續引流。②觀察并記錄胃液的量及顏色。胃液量過多時，應注意適當補充氯化鈉及氯化鉀。如出現血性胃液，應分析原因，警惕應急性潰瘍出血。給予止血藥物及洛賽克治療。③當胃管不通時，應檢查是否脫出或盤于鼻咽腔內，應及時調整，重新插后再固定。必要時更換胃管。④鼻飼病人應用鼻飼飲食前，將胃內殘余食物及氣體抽出，再注入鼻飼液，

第11頁/共20頁5、消化系統

然后用溫開水沖洗胃管。⑤拔除氣管插管后常規拔除胃管，邊吸引邊拔除，擦凈面部膠布痕跡。C：肝功能監測，主要包括①膽紅素，不應﹥34umol/L，②血清白蛋白，不應﹤30/L，③凝血酶原時間，不應﹥16s，④谷丙轉氨酶，術后常升高。第12頁/共20頁6、體溫的監護

A：意義：體溫每升高1℃，心率增快10次/分，代謝增加，心臟及呼吸作用增加，心肺負擔加重。體溫升高還可使皮膚排泄量加快，丟失水分和電解質。體溫過低可造成寒戰，末梢血管收縮，增加心臟后負荷，增加耗氧量。過低的體溫（﹤32℃）可使室顫閾降低而誘發室顫。第13頁/共20頁6、體溫的監護

B：監測要點①體外循環術后病人，在氣管插管未拔除前，常規持續監測肛溫。術后第一天該測腋溫，4小時一次，正常3天后改4次/天，1周后改1次/天。②保持室內恒溫。大量輸入庫存血及冷凍血漿時要加溫，防止因輸入低溫血我而降低體溫。③重視保溫，要注意蓋好被子，特別是四肢末端，體溫（肛溫﹤36℃），要積極復溫，用電熱毯或復溫毯。④體溫（肛溫）37.5℃，開始冰敷頭部及雙腋下、腹股溝，體溫39℃，用酒精擦浴，冰鹽水保留灌腸等物理降溫及注射復方氨基比林，口服消炎痛等藥物降溫。

第14頁/共20頁7、心包縱隔引流管監護

A：保持引流管通暢，避免受壓，扭曲或打折，術后前4小時內應每15－30分鐘擠壓引流管1次，病情穩定后逐漸減少擠壓次數。B：定時準確記錄單位時間內引流液的色、質、量，并觀察有無凝血，滲血滲液較多時及時補充血容量，保持出入量平衡，防止血容量不足。C：病人回ICU后第1小時內可能引流液偏多，是正常現象，如果術后第2、3小時引流液仍較多時，應分析原因給予相應處理。如果引流液多，且顏色鮮紅，成人﹥300ml/h，小兒﹥4ml/kg/h，無減少趨勢，可能胸腔內有活動性出血。追加魚精蛋白及用止血藥后效果不佳時應二次開胸止血。第15頁/共20頁7、心包縱隔引流管監護D：引流量偏多，以后突然減少或引流不暢，經擠壓引流管無效，且伴有心率快，脈壓差小，血壓低，聽診血壓音質不好，CVP高，尿少，末梢涼，精神差，應考慮心包填塞的可能，經床邊B超，診斷明確后行二次手術止血，清除血塊。E：病人清醒后可搖高床頭30°，循環穩定后可取半臥位，以利呼吸及引流。F：如胸腔無積氣或積液，且引流逐漸轉為淡紅或黃色液體，12小時﹤50ml，即可拔管。第16頁/共20頁8、凝血功能監測A：術后胸腔引流的量、質，每小時記錄1次，凡量多色濃者，應注意有無內出血。B：所以皮膚切口及靜脈輸液的穿刺部位有無滲血或鄰近皮膚瘀血斑。C：出凝血時間。D：ACT、凡術后ACT大于術前對照值的10－15％，并伴有出血傾向者，應追加術中魚精蛋白用量的10－15％。E：血小板計數：在其計數﹤100×109/L，并有滲血者應輸血小板。F：纖維蛋白原的測定，若少于200mg％，而伴有滲血者可予纖維蛋白原1.5－3g。第17頁/共20頁9、水電解質平衡監護A：精確記錄出入量，每小時小結1次，特別在有機械通氣，肺順應性差或疑有肺水腫的病人，尤其腎功能不全者，要求更嚴格。攝入量＝靜脈輸液量+輸血量+氣道入水（霧化液量與氣管插管內滴入水量）+代謝生水300－400ml。排出量＝尿量+無形排除量+異常丟失量（胸引量、嘔吐、腹瀉、出汗量）+痰液。B：定時做血清電解質含量測定，術后當天4-6小時檢查1次，保持血K+4.0－4.5mmol/L。有低血K+的病人，在補入應補鉀量30分鐘后重查血K+1次。測定內容一般包括Na+、K+、Cl-。有滲血和凝血機制紊亂者加做Ca2+，有心率失常者加做Mg2+。第18頁/共20頁