中國醫(yī)院績效評價進展

一績效評價指標研究的進展上海市林國紅、胡善聯(lián)等從結構、過程和結果三個方面，利用適當?shù)目己酥笜藢︶t(yī)院績效進行評價，以客觀、公正地考核醫(yī)院的整體績效。經(jīng)過兩輪專家評議和篩選，上海市從業(yè)務水平、經(jīng)營狀況和病人滿意度三個方面選出32個績效評價指標。周良榮等提出對醫(yī)院改革、醫(yī)院目標與任務、非醫(yī)護管理、醫(yī)護管理、人力資源、業(yè)務能力與技術水平、衛(wèi)生籌資公平、市場份額、思想政治工作、醫(yī)德醫(yī)風、患者和公眾滿意度等十個方面來評價醫(yī)院績效。評價指標既體現(xiàn)經(jīng)濟效益與效率，也體現(xiàn)社會效益。經(jīng)濟效益與效率是醫(yī)院的總投入與總產(chǎn)出、目標投入與實際投入以及單位投入與單位產(chǎn)出之間的比較。社會效益則是指建立在一定經(jīng)濟效益基礎上醫(yī)院的社會公益性貢獻。對新的醫(yī)院績效評價指標體系的評價范圍，認為應該對公立非營利性綜合醫(yī)院進行評價，既不包括非公立的非營利性醫(yī)院（因投資者自身將嚴格考評），更不包括各種性質的營利性醫(yī)院（因為這些醫(yī)院按照市場化方式運作，市場是基本的評判者），也不包括中醫(yī)院和其他專科醫(yī)院等。龐兆森則從醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標的角度來提出醫(yī)院績效評價的思路。認為改革的目標是用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務的需要。提出采用非財務指標和財務指標的評價體系。非財務指標包括效率指標、技術指標（治愈率、病例CD型率、臨床主要診斷符合率）和行為指標（人均門診費用、病人滿意度）。財務指標包括收益指標（總資產(chǎn)收益率等）、成本指標（管理費用占總費用比率、固定資產(chǎn)周轉率）、成果指標（現(xiàn)金流量等）。提出衛(wèi)生主管部門可以根據(jù)改革進度的階段性來選擇使用醫(yī)院績效評價指標，對醫(yī)院改革進程做出評價。醫(yī)院為了得到評價指標的最佳值，最好的辦法是將其作為科室核算指標，并直接與個人利益掛鉤。按照績效評價指標，影響科室獎金的不是經(jīng)濟指標，而是質量和服務指標。并以蚌埠醫(yī)學院附屬醫(yī)院為例。該醫(yī)院2000年以通過績效評價為依據(jù)，實行了職工獎金與醫(yī)院經(jīng)濟收入脫鉤的新分配制度。結果使床日平均費用下降13.6%，住院人均費用下降14.5%，出院人數(shù)增加10.11%。經(jīng)濟收入沒有減少，反而有所增加。任苒、程繁銀等提出中國醫(yī)院績效評價指標體系，主要是技術效率、配置效率、質量、經(jīng)營管理四個尺度。并以此為依據(jù)，于2003年對部分部屬綜合醫(yī)院的醫(yī)院績效進行了評價。二現(xiàn)有評價指標的局限性國內(nèi)學者等在研究現(xiàn)有績效評價指標缺陷的基礎上，提出了設計醫(yī)院績效評價指標體系的基本思路。認為現(xiàn)有醫(yī)院績效評價指標存在許多缺陷，主要有：1.與社會主義市場經(jīng)濟體制下非營利醫(yī)院的功能定位和社會作用不一致在傳統(tǒng)的計劃經(jīng)濟體制下，醫(yī)院作為福利機構，其績效是否與市場有關聯(lián)，完全由政府主管部門說了算?！稕Q定》對醫(yī)院進行了重新定位，明確了醫(yī)院是具有一定福利性的社會公益單位；并將醫(yī)院分為非營利性和營利性兩大類?，F(xiàn)有的醫(yī)院評估體系既沒有反映醫(yī)院的社會公益性特征，也沒有反映不同類別的醫(yī)院的評估要求。2.同中國衛(wèi)生改革尤其是醫(yī)院改革的總體趨勢和要求以及入世后中國醫(yī)院應對策略不完全吻合入世后，中國醫(yī)院應按照具有福利性質的社會公益單位的定位來培育市場主體，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，實行公司化管理等，以符合國際慣例。因此，各醫(yī)院已經(jīng)或即將實施“病人費用一日清單制”、“藥品收支兩條線管理”、“病人選擇醫(yī)生”、“后勤服務社會化”以及醫(yī)院內(nèi)部的人事分配制度改革等。但此類改革性指標在現(xiàn)有評估體系中尚未得到體現(xiàn)。3.缺乏動態(tài)評價的績效指標醫(yī)院績效評價注重結果評價，忽視過程評價與考核。對醫(yī)院評估一般二、三年一個輪回，有的進行年度檢查。但在檢查及評估前后那段時間，怎樣對醫(yī)院的活動全過程實施評價，以引導醫(yī)院的正向發(fā)展，是傳統(tǒng)或現(xiàn)有的績效評價體系所不及的。4.直接反映醫(yī)院經(jīng)濟效益的財務指標被隱性化，僅有財務管理方面的指標這與長期以來醫(yī)院不講經(jīng)濟核算，不講成本效益法則有關；同時也反映了在現(xiàn)行醫(yī)院運行中成本不規(guī)范和口徑不一致的問題；另外，在評價指標體系中也缺乏經(jīng)濟效益的財務指標。5.缺乏必要的效率指標衡量醫(yī)院績效既要考核其服務能力，如對CT、MRI等一些重大醫(yī)療設備的擁有量；同時也應考核每種設備的利用程度，即使用效率。而現(xiàn)有的評估缺乏設備使用效率指標，客觀上易于誤導醫(yī)院拼命上設備、上項目，進行外延擴張。6.缺乏患者及屬地居民的滿意度評價指標長期以來，患者及屬地居民對醫(yī)療機構評價一般由醫(yī)院自身調查，除了樣本選擇，統(tǒng)計分析等方法學上存在欠缺外，醫(yī)院本能地報喜不報憂，使得所謂的滿意度的絕對或相對的可信度極低，調查結果不可能成為影響醫(yī)院發(fā)展和改革的依據(jù)。7.缺乏橫向比較即市場占有率指標在正常情況下，醫(yī)院所占市場份額的多少，可以反映醫(yī)院的績效。但在中國現(xiàn)有評估指標體系中，缺乏此類指標。目前衛(wèi)生行政部門年度衛(wèi)生統(tǒng)計信息資料中，已經(jīng)收集了當?shù)蒯t(yī)療服務總量及各醫(yī)院提供的數(shù)據(jù)；但并未將其列入醫(yī)院評價指標體系中。何惠宇等對建立醫(yī)院績效評價系統(tǒng)的理論與實踐進行了探討，認為在醫(yī)院開展績效評價工作，對于完善醫(yī)院評價系統(tǒng)和提高醫(yī)院管理效率具有重要意義。作者提出應借鑒企業(yè)績效評價的經(jīng)驗和管理理論，在建立醫(yī)院績效評價系統(tǒng)的過程中，應避免片面追求經(jīng)濟效益，注意將醫(yī)院外部評價和醫(yī)院內(nèi)部評價系統(tǒng)建設相結合，以及注重績效評價在績效管理中的整體作用。并且，應結合醫(yī)院特點和管理實踐，構建醫(yī)院、科室、崗位三級績效評價體系；注重綜合評價方法的應用。三醫(yī)院績效評價實踐為客觀、公正地考核醫(yī)院的整體績效，提高醫(yī)院的服務水平、工作效率，增強醫(yī)院的核心競爭力，上海市借鑒英國醫(yī)院星級評審制度，嘗試制定醫(yī)院星級評審體系，以利于改進醫(yī)院服務質量，提高總體績效。選取上海市三級綜合醫(yī)院、三級?？漆t(yī)院、二級區(qū)中心醫(yī)院、街道醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院各一所，對1993～1999年間的投入、過程和結果情況進行了分析。在評價過程中，使用了25百分位數(shù)和75百分位數(shù)的方法，計算出綜合得分，以此為基礎，作為對不同級別醫(yī)院績效評價的基本指標。經(jīng)過對上海市醫(yī)院總體績效評價，在1998～2000年三年中，上海市不同級別醫(yī)院的總體績效較好。根據(jù)各個醫(yī)院的綜合得分，上海市參照英國醫(yī)院星級評定方法進行了初評；結果表明，上海市不同級別醫(yī)院中有相當一部分醫(yī)院已達到三星級標準，但尚有部分醫(yī)院綜合得分較低。有的研究雖然未冠以績效評價的名稱，但評價內(nèi)容接近績效評價。如從經(jīng)濟效益和社會效益兩方面進行分析，涉及醫(yī)療服務的產(chǎn)出質量、數(shù)量、效率、科研、病人費用、資源利用、收支評價等方面的指標。社會效益包括工作效率、工作質量、科研教學三個方面；經(jīng)濟效益包括經(jīng)濟效果、病人利用、資源利用和發(fā)展投入。醫(yī)院績效評審已成為醫(yī)院管理與改革的一項內(nèi)容。在2003年9月北京市醫(yī)政工作會議上，北京市衛(wèi)生局局長金大鵬向近千名醫(yī)院管理者發(fā)出了號令：一切著眼于患者，狠抓醫(yī)療服務質量，開創(chuàng)醫(yī)政工作新局面。緊緊圍繞“一切著眼于患者”，會議提出醫(yī)政工作將從4個方面加大力度：一是降低醫(yī)院藥品收入；二是公示醫(yī)療服務信息；三是醫(yī)療質量分級督查、責任追究；四是醫(yī)院“績效評審”年內(nèi)啟動。以醫(yī)療質量、醫(yī)療安全、服務品質、醫(yī)藥費用、病人滿意度、工作人員滿意度等績效內(nèi)容為核心進行評估與審查。四醫(yī)院績效評價的未來展望縱觀國際和國內(nèi)醫(yī)院改革與發(fā)展的趨勢，可以預見，在中國醫(yī)院績效評價的春天即將來臨；醫(yī)院績效評價的未來前景正處于“風景這邊獨好”的發(fā)展狀態(tài)。（一）收集醫(yī)院績效信息的途徑怎樣測量和控制醫(yī)院績效？怎樣收集績效數(shù)據(jù)？最近，一些國外研究者認為與臨床實踐和技術不同，績效測量（與許多衛(wèi)生政策相同）很少采用嚴格和科學的控制實驗。最好的證據(jù)是來自其他國家和地區(qū)成功與失敗的經(jīng)驗。然而，這種綜合的資料多取自衛(wèi)生部發(fā)布的信息（通常是意圖，而不是進展的業(yè)績）和由專家獨立的研究與評價，尤其是在歐洲地區(qū)往往是這樣。測量醫(yī)院績效的主要方法包括規(guī)范性檢查、公眾滿意度調查、第三方評價、統(tǒng)計指標等，這些方法多半從未嚴格的檢驗過。其效果的證據(jù)主要來自于描述性分析而不是控制實驗。測量策略的效果取決于許多變量，即反映其測量目的、國家文化的指標，以及這些變量是怎樣被應用和怎樣應用評價結果。1.檢查對醫(yī)院的檢查測量在對病人和人員的安全性方面是最基本的需要，并不能反映消費者或提供者改革方面的信息。2.調查調查通常反映病人和公眾的價值觀。標準的調查測量特定的病人經(jīng)驗和滿意度。標準的調查也有可靠的醫(yī)院績效測量，但不一定是在國家標準水平上進行。3.第三方評價這種方法通常通過一些標準來測量，由同行進行評估或者是由評審機構來承擔。ISO標準評價體系是按照國際質量系統(tǒng)的標準來進行，而不是單純醫(yī)院職能。同行評議通常是由臨床專業(yè)人員來做，作為一種自我規(guī)范和改善的方式，其目的并非是測量醫(yī)院總的績效。4.評審制度在一些國家醫(yī)院績效評審往往由獨立的機構來操作。他們集中在可能改善什么，而不是集中在失敗方面，多集中反映病人、臨床程序、結果和組織績效方面。這些評審規(guī)劃需要大量投資，并且已有大量證據(jù)表明，先于外部評價之前幾個月，醫(yī)院會很快按照出版的標準來改善組織過程。很少有證據(jù)證明這種評審對臨床過程和病人的治療結果有益。5.統(tǒng)計指標統(tǒng)計指標可以反映績效管理、質量改善和進一步的檢查狀況，但是，需要仔細應用這些指標時應該小心。目前許多績效評估指標的證據(jù)是建立在觀察和實驗的數(shù)據(jù)基礎上的。一些經(jīng)驗反映這些指標，例如常見疾病標準管理的指導可能減少了住院時間和每例成本，而沒有影響臨床結果?？冃Ыy(tǒng)計的出版物諸如“LEAGUETABLES”旨在鼓勵改善，賦予病人選擇權，增加透明度。證據(jù)說明增加公眾利益和管理上對數(shù)據(jù)質量的注意，但是并沒有對績效有太大的影響。（二）國際醫(yī)院績效的衡量世界銀行提出的績效衡量的尺度主要有四個方面：技術效率、配置效率、質量和公平。2003年1月在西班牙巴塞羅那舉辦的醫(yī)院績效講習班上，參加者認為醫(yī)院績效的評價有六個尺度：一是臨床效果；二是安全；三是以病人為中心；四是生產(chǎn)效率；五是人員適宜度與滿意度；六是反應性的管理。上述幾個方面將成為醫(yī)院績效評價的重要尺度。英國對不同的托拉斯績效評價的指標是有區(qū)別的。對地區(qū)績效的衡量主要有六個方面：健康改善程度、公平可及性、提供適宜衛(wèi)生保健的效果、效率、病人體驗、健康結果。這些都將為中國醫(yī)院績效評價尺度和衡量標準提供參考。（三）中國醫(yī)院績效評價前景伴隨著醫(yī)院改革的浪潮，醫(yī)院績效評價必將在醫(yī)院管理和經(jīng)營中占據(jù)重要的地位，在提高服務效率、改善服務質量、降低服務成本和提高反應性等方面發(fā)揮重要的作用。同時，績效評價的過程是促進醫(yī)院健康發(fā)展的激勵機制，進而改變醫(yī)院的組織行為，使醫(yī)院在競爭中立于不敗之地。根據(jù)國際績效評價的發(fā)展趨勢，展望中國醫(yī)院績效評價的未來發(fā)展趨勢，主要表現(xiàn)在以下十個方面：1.突出服務質量，以質量為核心，將成為醫(yī)院績效評價的靈魂由于醫(yī)療服務的特殊性，醫(yī)療服務質量是醫(yī)療服務和醫(yī)院管理的核心。在國際上，醫(yī)院質量一直是評價醫(yī)院的基本標準和中心，并且日益規(guī)范化和程序化。2000年，ISO9000標準作為質量評價體系已被應用于國際衛(wèi)生保健領域，包括結果評價和消費者滿意度的評價都采用了這種評價體系。美國率先采用了這種方法，歐洲也將此作為衛(wèi)生保健質量的評價標準。例如，ISO15189已成為一種評價醫(yī)學實驗室的國際標準，并且包括臨床的判斷、程序和結果的評價標準。質量是醫(yī)院一切服務和產(chǎn)出的核心，因此，質量將成為醫(yī)院績效測量的靈魂，作為體現(xiàn)績效改善程度的關鍵，將會在績效評價體系中顯得更加突出。2.重“以人為本、以病人為中心”的服務理念美國醫(yī)療機構評審委員會編輯的《聯(lián)合委員會國際部醫(yī)院評審標準》（第2版）中，在“以患者為中心的標準”中有以下幾方面的標準，核心是“可及與連續(xù)的醫(yī)療護理服務”。對這條標準的解釋是：“醫(yī)療機構應把它提供的服務看作是由一體化服務系統(tǒng)、醫(yī)療護理人員和各個層次的醫(yī)療服務組成的連續(xù)醫(yī)療服務的一個組成部分。其目的是使現(xiàn)有的服務與患者的醫(yī)療護理需要相匹配。協(xié)調醫(yī)療機構內(nèi)部為患者提供的醫(yī)療服務，并安排出院與隨訪，從而改進患者的醫(yī)療結果，提高現(xiàn)有資源的使用率”。對這條標準，又分為三個方面來衡量：①醫(yī)療機構能滿足患者哪些需要；②向患者提供高效率的服務流程；③合理安排患者轉診或出院。在這一標準中，專門對“可及”、“連續(xù)”的具體測量標準作出了詳細的規(guī)定。例如，對于“可及”的測量，主要有三個方面的尺度：第一，患者按其醫(yī)療護理需要和醫(yī)療機構的功能及醫(yī)療資源獲取醫(yī)療護理服務。第二，醫(yī)療機構要有收治患者的程序。第三，要優(yōu)先急診或需搶救的患者給予評估和治療。3.反應性指標成為醫(yī)院績效評價關注的熱點醫(yī)院以反應性指標取代病人滿意度，而成為醫(yī)院績效的一個重要衡量標準，將是中國未來醫(yī)院績效評價的一個新領域。在2000年WHO將反應性作為衛(wèi)生系統(tǒng)三個目標時，就已經(jīng)預示著它的生命力和影響力。按照WHO的評價框架，反應性指標主要關注的是滿足病人非健康方面的合理要求，主要包括尊重和以病人為中心兩個方面。尊重以尊嚴、個人隱私和自主權三個尺度來反映；以病人為中心則是通過對病人的及時關注、獲得社會網(wǎng)絡、基礎設施的質量和對服務提供者的選擇權四個尺度測量。這種評價反映了國際化的衛(wèi)生改革和醫(yī)療機構改革的發(fā)展趨向，即以消費者的需求為導向，也將引領醫(yī)院績效評價的新潮流。4.公平性指標將逐步納入醫(yī)院績效評價體系在衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)院評價中，公平性指標日益得到體現(xiàn)已成為一個國際化的趨勢。如前所述，WHO的衛(wèi)生系統(tǒng)績效評價中，已將公平性作為評價的一個尺度。國際上在對醫(yī)院績效評價指標中，也將其作為四個尺度之一。目前中國的醫(yī)院統(tǒng)計指標中，還未將此納入。根據(jù)國際經(jīng)驗，隨著中國醫(yī)院投資主體的多元化和醫(yī)院所有權的變革，這種改革對公平性影響的要求會逐步提到日程，因此，公平性指標納入醫(yī)院績效的評價體系中也是遲早的事。5.市場開放度市場開放度（marketexposure）是指使醫(yī)院面對產(chǎn)品市場和要素市場的競爭。在產(chǎn)品市場上，市場開放度意味著醫(yī)院的收入與績效聯(lián)系；在要素市場上，市場開放度意味著醫(yī)院為投入要素而競爭，包括人力和資本。醫(yī)院產(chǎn)品市場開放度的提高意味著醫(yī)院的收入更加依靠其吸引并留住病人的能力，市場開放度將醫(yī)院的收入和績效直接聯(lián)系起來，因此，將促進醫(yī)院更經(jīng)濟地改善績效。增加市場開放度意味著將醫(yī)院的部分收入和績效聯(lián)系起來，并通過使用者付費提高成本回收率和改變支付機制等措施來達到目標的程度。一些國家在通過改變支付機制以反映醫(yī)院績效，增加市場開放度的同時，確?；颊哌x擇醫(yī)院以促進競爭。6.突出醫(yī)院的社會功能社會功能（socialfunctions）是指醫(yī)院向患者提供有社會價值的服務，這些服務的邊際成本大于醫(yī)院因提供這些服務而獲得的邊際收益。隨著提高效率及改善患者滿意度為目的而實施的醫(yī)院體制改革的推進，醫(yī)院可能忽視了諸如提高公平性、加強籌資保護等目標。而社會功能將賦予醫(yī)院提供某些收益無法彌補成本的服務或提供使社會全體人口受益的服務的責任，強化醫(yī)院的社會責任。WHO衛(wèi)生系統(tǒng)績效中對衛(wèi)生系統(tǒng)三個目標的定位，將更加促使醫(yī)院提供具有社會功能的服務，醫(yī)院作為衛(wèi)生系統(tǒng)的主要資源（人力、資金等）積聚地，無疑也應承擔起改善人群健康、籌資保護和反應性的目標。7.績效評價結果的公示與透明度可以預見，隨著醫(yī)院市場化程度的提高和醫(yī)院競爭的加劇，以及醫(yī)院的社會化程度的提高，醫(yī)院績效評價結果將與其他反映醫(yī)院質量、價格、技術優(yōu)勢等相關指標一起，作為一種公示制度的內(nèi)容，更加透明化和公開化。一方面，這種信息的傳遞將有利于有關部門作為對醫(yī)院考核和評價的依據(jù)，成為財政、計劃部門和醫(yī)療保險等部門制訂相關政策和進行評價監(jiān)督的決策依據(jù)；另一方面可作為社會公眾對醫(yī)院信譽和水準的標志，成為消費者了解和選擇醫(yī)院的參考。如同英國醫(yī)院星級評審結果社會化一樣，將結果在網(wǎng)上公布，不論是評上星級的醫(yī)院或是沒有評上星級的醫(yī)院均公布于眾。顯然，這種公示和透明將是對醫(yī)院行為一種強有力的約束和激勵，進而促使醫(yī)院向更好的績效推進。并且，將這一制度法制化、規(guī)范化也將逐步提上日程。2002年底，衛(wèi)生部會同國家計委等聯(lián)合下發(fā)了《醫(yī)療機構實行價格公示的規(guī)定》，其中規(guī)定公示內(nèi)容及其具體要求，包括公示的方式等。這就為中國醫(yī)院建立醫(yī)院績效評價公示制度提供了借鑒。8.績效評價指標體系的規(guī)范化、評價方法的程序化績效評價指標體系的規(guī)范化、評價方法的程序化將伴隨著績效評價的需要應運而生。首先是評價指標體系的制度化和規(guī)范化。通過試點評價和專家論證，摸索一套適合中國醫(yī)院的績效評價指標體系；其次是評價方法的程序化。定期進行評價，對一個地區(qū)醫(yī)院的績效總得分進行排序，并公布評價結果。如何借鑒國際經(jīng)驗，開發(fā)適合中國醫(yī)院績效評價體系，并使其規(guī)范化和程序化將是中國未來幾年中重點研究和開發(fā)的領域。9.評價主體的明晰與合法化醫(yī)院績效評價應吸取中國醫(yī)院評審的經(jīng)驗和教訓，在中國即將開始的醫(yī)院評審中，將改變衛(wèi)生行政部門直接操作的狀況，為在衛(wèi)生行政主管部門領導下，經(jīng)過委托、授權中介組織具體操作和實施。醫(yī)院績效評價也應采取這種方式，經(jīng)由衛(wèi)生行政部門領導和授權，而不直接參與?？赏ㄟ^簽訂合同或其他方式，來使評價主體合法化，確保評價的質量和連續(xù)性?？冃гu價將成為衡量醫(yī)院改革進展與成效的工具和基本手段。國外績效評價的最初目的是了解改革的進展和成效。由此看來，隨著中國醫(yī)療機構改革的深入，對醫(yī)院績效評價的需求也將逐步形成。不僅衛(wèi)生行政部門需要了解不同醫(yī)院的績效，其他部門，如發(fā)展與改革委員會、勞動與社會保障部、財政部也將日益