北京大學題目：動脈導管未閉切斷縫合術術后的護理目錄TOC\o"1-5"\h\z前言1.病歷簡介1.護理1高血壓的觀察與護理2吻合口出血的觀察與護理2喉返神經損傷的觀察與護理2乳糜胸的觀察與護理3呼吸道的護理3皮膚的護理3營養支持4心理護理4康復指導4.討論4參考文獻5一例動脈導管未閉切斷縫合術術后的護理動脈導管未閉是常見的先天性心臟病，發病率在小兒先天性心臟病中占第二位，女多于男［1］，且成熟度越低，發病率越高［2］，如未及時診治，常導致心力衰竭，慢性肺疾病及顱內出血等［3］。外科全麻下行動脈導管未閉切斷縫合術，術后治愈率高，手術徹底，安全有效，但因其手術方式的特異性以及疾病的特點，術后常引起一系列并發癥，因此對術后護理有著極其嚴格的要求，我院于10月29日收治一例動脈導管未閉的患兒，經過護士精心的護理后好轉出院。現將其術后護理總結如下。.病歷簡介：患兒男，3歲6個月，以“先天性心臟病，動脈導管未閉”收住我院。入院時查體胸骨左緣第2肋間可聞及連續性機器樣雜音，向頸部傳導，與呼吸及體位關系不明顯。詢問病史，患兒半年前因“咳嗽”，到當地醫院就診，發現心臟雜音，外院超聲檢查診斷為“先天性心臟病，動脈導管未閉”，未行特殊治療。平素偶有感冒，無蹲踞現象，無暈厥，抽搐，無口唇發紺及呼吸困難，生長發育無滯后，智力發育與同齡兒童無明顯差異。為進一步診治，就診于本院，門診以“先天性心臟病，動脈導管未閉”收住入院，擬行手術治療。患病以來，患兒精神可，飲食睡眠正常，大小便未見異常。入院后遵醫囑查血常規，尿常規，完善心電圖，胸部X光片，超聲心動圖等常規檢查，做好手術前準備，等待手術。患兒于11月1日在全麻下行“動脈導管未閉切斷縫合術”，術畢安返小兒恢復室，術后密切觀察并發癥的發生，報告醫生及時處理，加強呼吸道的護理，皮膚的護理，攝取足夠的營養，心理護理，康復指導，3d后，患兒病情已平穩，無任何并發癥的發生，安返病房，于7d后治愈出院。.護理動脈導管未閉切斷縫合術,術后常見的護理問題有高血壓，吻合口出血，喉返神經損傷，乳糜胸，肺膨脹不全等并發癥的發生，出現任何一種并發癥，重則是致命的，輕則影響患者的康復時間，因此術后對監護室護士觀察及護理的能力要求非常高，應對該疾病的術后護理有充分的認識和理解，用專業的知識，強烈的責任意識，科學密切的觀察與判斷疾病的病情改變，做到及時發覺，及時有效處理。其監護要點如下：高血壓的觀察及護理由于動脈導管關閉后，體循環血量增加，動脈壓力及容量感受器對血流動力學變化的神經反射，術后疼痛的反射以及術后輸液量過多等因素的影響，術后常出現高血壓。如果高血壓得不到有效控制，將可能出現高血壓腦病，視力損害，左心衰竭及腎臟損害等［4］。因此，術后血壓的觀察是尤為重要的。密切觀察血壓的變化血壓增高者應用硝普納，一般開始用1?5ug/（kg.min）微量泵輸入［5］。輸入硝普納時應注意以下幾點：配置藥液過程中，要嚴格三查七對，并用標簽標明病人姓名，床號，藥物名稱，濃度和應用劑量等，嚴防差錯事故的發生；輸液泵雖有報警裝置，但不能檢查出管道漏液及液體輸入皮下的情況，故在使用時，仍需十分小心，需經常檢查局部皮膚有無外滲；應用硝普納期間，要根據血壓情況調整微量泵的速度。更換藥液時要泵對泵更換，迅速，準確，避免因更換不當引起病人的血壓波動；應用硝普納，劑量應逐漸增減，以免血壓波動。瞬間的血壓升高可能引起吻合口出血，或導管斷端破裂出血。血壓穩定后應逐漸減量，長時間輸入應警惕氰化物中毒。術后血壓輕度偏高，可不予處理，適當給予鎮靜劑，鎮痛藥［6］，使病人安靜。拔出氣管插管后的病人術后第一天可開始口服卡托普利（開博通），注意要在停用硝普納后用藥，以避免藥物的協同作用使血壓驟然下降。吻合口出血的觀察與護理動脈導管未閉切斷縫合術后，吻合口出血往往是致命的［7］，因此，密切觀察胸腔引流液是術后判斷吻合口是否出血的關鍵。尤其在術后早期，每半小時間擠壓引流管，注意觀察引流液的性質及量（在擠壓引流管同時注意引流液的流出速度，引流液的顏色，溫度等）。若引流速度過快，管壁發熱，引流量持續2小時〉4ml/（kg.h），應及時報告醫生，并積極準備二次開胸止血。喉返神經損傷的觀察與護理喉返神經圍繞在動脈導管下緣，手中極易碰到，因此術后在拔除氣管后囑病人發聲，若有聲音嘶啞，飲水嗆咳等喉返神經損傷癥狀時，可給激素（地塞米松）治療3天。同時應用維生素B1,維生素B12,谷維素等營養神經的藥物。飲食上應特別注意，防止病人飲水時誤吸，繼發感染。乳糜胸的觀察及護理若術中損傷胸導管，術后2~3天可出現乳糜胸。因此應密切觀察尿液引流液的顏色及量，及早做乳糜實驗，一旦發生乳糜胸，已經拔除引流管的應盡快安置胸腔引流管，禁食，補充葡萄糖液。引流液減少后可逐漸給予低脂肪，高蛋白飲食。如保守治療無效，應手術結扎胸導管。呼吸道的護理合理的呼吸道護理能有效減少肺部并發癥（例如肺膨脹不全）的發生并縮短住院時間。呼吸機輔助患兒術后應用呼吸機時間相對較長，加上術中麻醉劑的應用使得呼吸道分泌物增多。但也不能盲目的吸痰，需按需吸痰，吸痰指證：血氧飽和度低于95%,血氣二氧化碳分壓大于45mmmHg,或潮氣量不夠時，方可吸痰，避免引起氣道高反應，特別伴有肺動脈高壓的病人，引起肺高壓危象［8］，另外吸痰次數過多，會增加呼吸道感染的風險；吸痰方式為膨肺吸痰技術［9］，吸痰-濕化-膨肺-叩擊胸部-吸痰-膨肺，此操作需與醫生配合默契，吸痰過程中，注意無菌操作，吸痰后觀察潮氣量，潮氣量一定要適宜，否則會使氧和過度下降影響循環功能［10］。拔出氣管插管后改用超聲霧化吸入，吸入液為滅菌注射用水2ml,愛全樂0.5mg,布地奈德1mg,吸入用乙酰半胱氨酸溶液0.3g,每次15-20分鐘，4-6次/天。盡量減少持續霧化,避免較多的痰液聚集在患兒咽喉部,增加不適感。每次霧化結束后,叩擊患兒胸背部,從上至下,由外至內,手為弓背狀,借助機械力量松動分泌物,使分泌物進入大氣道,讓患兒咳出或被吸出。患兒生命體征平穩后,加強體療,每2小時翻身一次,借助重力排出分泌物。予超聲霧化吸入,有效的叩擊胸部體療后,聽診患兒雙肺呼吸音情況,若仍有痰鳴音,需行氣管內吸痰,吸痰前擺好體位,床放平,頭向后仰,固定患兒手腳,好的體位利于吸痰管順利進入氣管內［11］,吸痰過程中,嚴密觀察心率,血壓,氧飽和度,以及患兒口唇顏色,胸廓起伏情況。吸痰后立即打開氣道,仰臥位,面罩氧扣住口鼻。皮膚的護理手術切口的護理做好消毒隔離,防止交叉感染。嬰幼兒身體情況差,皮膚的角質層很薄,易損傷,糜爛而導致感染［12］,切口容易感染,不易恢復。做好切口護理隔離,促進切口愈合。肛周護理嬰幼兒母乳喂養居多,母乳喂養容易使患兒大便次數增多，患兒術后應用利尿劑使尿量增多，所以需要勤觀察，有排泄物時及時清理，濕紙巾擦拭時動作輕柔，便后溫水擦洗。為防止脊柱，枕后，骶尾，雙足跟壓紅，需每1-2h翻身一次，觀察皮膚有無損傷營養支持嬰幼兒抵抗能力差，能量儲備低，手術后需要營養支持，以促進恢復。呼吸機輔助呼吸時需行靜脈輸入營養液，及早行胃管注入奶粉等腸內營養，準確計算出入量及熱量，蛋白質的用量，保證患兒營養充足。胃管注入量要由少至多，逐頓遞增，每4個小時一次；拔除氣管插管后，4個小時后拭飲水5-10ml，觀察看有無嗆咳，若無嗆咳，6個小時后喂奶，食物種類逐步過度到面條，稀飯，蒸蛋等半流食，采取少食多餐，喂奶前聽診呼吸音，看是否腹脹，如若吸痰或肛管排氣需在喂奶前30-60min之前操作，進食后30-60min內也盡可能不吸痰或做其他刺激性的操作；觀察患兒有無溢奶，是否腹脹，大便的顏色和量，亦能判斷患兒消化吸收的情況。心理護理患兒常因感冒，肺炎住院，對醫務工作者原本就有恐懼感，治療時護士和藹可親，動作要輕柔，盡量減少重復操作，盡快與患兒熟悉并取得好感，消除其抵觸情緒，為治療及護理創造條件。此患兒已經3歲6個月了，術后拔除氣管插管后，由于傷口疼痛，想念父母，而一度出現焦慮，拒絕吃飯，我們通過與之很好的交流，通過和他一起玩玩具，看電視等成功的轉移其注意力，最后能很好的配合我們的工作。康復指導動脈導管未閉，一般采用左側后外切口，切口較長，在左側背后，患兒術后左臂不敢活動，疼痛，走路斜著身體，左肩低右肩高，家長應鼓勵患兒多活動左臂，走路時姿勢要端正，逐漸增加活動量，術后3個月內不宜過度勞累，按時服藥，定期復查。.討論動脈導管未閉是胎兒賴以生存的肺動脈與主動脈之間的生理性血流通道，通常于生后10~20小時呈功能性關閉。多數患兒在出生后4周左右動脈導管閉合，退化為動脈導管韌帶。由于某種原因造成的嬰兒動脈導管未能閉合，稱之為動脈導管未閉。其治療方式分為內科介入封堵治療以及外科開胸治療。現如今隨著介入醫學的發展，介入手術人員技術的不斷提高，醫療器械的推陳出新，非開胸法已成為目前經導管治療動脈導管未閉的理想方法[13]。但其具有局限性，部分直徑小于1cm的動脈導管未閉方可采用介入封堵的方法。如導管細長，一般作結扎術；導管直徑大于1cm,且導管長度小于0.5cm時，結扎術有可能勒破導管，宜選用切斷縫合術；對于明顯肺動脈高壓病人，一般采用切斷縫合術，結扎術后易發生再通，因此切斷縫合術是較結扎術更為安全有效的手術方式。全麻下動脈導管未閉切斷縫合術，手術徹底，安全有效，且比較直觀，但因其具有需要全麻，氣管插管，開胸，創面大，術后恢復慢，易發生并發癥等特點，術后對護士觀察及護理的能力，要求極其嚴苛，特別是在呼吸道護理方面，一旦造成患兒呼吸道感染，肺膨脹不全等嚴重并發癥，將對患兒的康復造成極大威脅。因而要求護士在患兒呼吸機輔助期間，需要根據指征按需吸痰，吸痰過程中要求與醫生具有良好的配合，嚴格無菌操作，更應熟練的掌握膨肺吸痰的方法，吸痰結束后，立即觀察患兒呼吸機潮氣量的變化，遵醫囑增減呼吸機參數；拔出氣管插管后，要密切觀察患兒的呼吸狀態，聽診呼吸音，遵醫囑超聲霧化吸入，拍背體療，囑患兒咳痰，如若肺里仍有痰不能排除，需行氣管內吸痰，熟練掌握氣管內吸痰的指征，方法，吸痰過程中對循環以及患兒呼吸，顏面部狀態的觀察是非常重要的。本例患兒術后，在恢復室護士精心的護理下，未發生例如肺部膨脹不全等任何并發癥，順利出院。參考文獻[1]孫祥清.先天性心臟病介入治療[M].南京：江蘇科學技術出版社，2003：109.[2]陶維納.口服吲哚美辛治療新生兒動脈導管未閉J].中國煤炭工業醫學雜志，2013,16（2）：250.[3]李怡帆.布洛芬治療早產兒動脈導管未閉35例臨床分析J].中國煤炭工業醫學雜志，2010，13（9）：1349.[4]白冰冰，卞瑾，董平，等.心血管病護理手冊[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2006：109.[5]賈奎，胡振東.心臟外科監護[M].北京：人民軍醫出版社，2001：20-21.[6]王曙紅，熊玲香，董瓊輝.誘發性排痰法在小兒心臟手術后的應用及效果J].實用護理雜志，2001,17（8）：40-41.[7]王旭，楊菊先，張燕搏，等.阜外小兒心臟圍術期重癥監護手冊[M].北京：人民軍醫出版社，2011：141[8]FoubertL,FlemingB,LatiMerR,etal.Safetyguidelinesforuseofnitricoxide[J].Lancet,1992,339:1615.[9]來鳴，任蔚虹，楊麗明，等.膨肺對機械通氣相關肺不張的影響J].中華護理雜志，2003,38（6）：451-452[10]郭加強，吳青玉.心臟外科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2003：590[11]SchmidtB,Dav