城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險1徐州市銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議（一級醫(yī)院）甲方：徐州市銅山區(qū)社會保險基金管理中心乙方：甲乙雙方經(jīng)過協(xié)商，就銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)有關(guān)事宜明確如下。乙方提供醫(yī)療服務(wù)的對象包括：1、本統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員；2、異地就醫(yī)參保人員。乙方為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的范圍包括：1、普通門診；2、普通住院；3、門診特殊病；4、按病種付費；5、家庭病床；6、其它醫(yī)療服務(wù)。2為保證廣大參保人員享受基本醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)社會保障及衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，按照《中華人民共和國社會保險法》、《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（2016版）的通知》（人社險中心函〔2016〕136號）、《關(guān)于印發(fā)徐州市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議管理經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知》（徐人社規(guī)〔2016〕3號，以下簡稱“協(xié)議管理規(guī)程”）以及徐州市基本醫(yī)療保險和銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)政策規(guī)定，甲乙雙方簽訂本協(xié)議。第一章總則第一條本協(xié)議適用于銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險及其他統(tǒng)籌區(qū)參保人員在我區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用管理。第二條甲乙雙方應(yīng)認(rèn)真貫徹國家的有關(guān)政策規(guī)定及徐州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和銅山區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定。甲方應(yīng)為乙方提供政策指導(dǎo)，提高醫(yī)保管理服務(wù)水平。甲方工作人員應(yīng)自覺遵守有關(guān)規(guī)定的各項紀(jì)律，請乙方監(jiān)督和配合；甲乙雙方有權(quán)向?qū)Ψ教岢龊侠砘ㄗh，有權(quán)檢舉和投訴對方工作人員的違紀(jì)違規(guī)行為。第三條乙方應(yīng)依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)及本協(xié)議，加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，為參保人員就醫(yī)提供方便；健全醫(yī)保管理組織系統(tǒng)，有院領(lǐng)導(dǎo)分管，專設(shè)醫(yī)保辦公室以及相應(yīng)的負(fù)責(zé)人和工作人員，有明確的崗位責(zé)任制，職能發(fā)揮正常；健全與醫(yī)保管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和相應(yīng)措施，與甲方共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。3第四條乙方應(yīng)按照甲方要求，真實、及時、完整、一致地登記（錄入）、核對、填報、保存和提供有關(guān)資料、數(shù)據(jù)、票據(jù)、藥品包裝等，上傳數(shù)據(jù)資料最遲不超過24小時。第五條甲方按照規(guī)定對乙方醫(yī)療服務(wù)相關(guān)情況進(jìn)行檢查。甲方工作人員開展執(zhí)法檢查、監(jiān)督管理工作時，必須兩人以上，并向乙方（當(dāng)事人）出示執(zhí)法證件或甲方統(tǒng)一制發(fā)的工作證件，否則乙方（當(dāng)事人）有權(quán)拒絕。乙方應(yīng)根據(jù)《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號）等相關(guān)規(guī)定，予以積極合作。第六條乙方應(yīng)主動準(zhǔn)確宣傳、解釋醫(yī)保政策，在本單位顯要位置設(shè)置醫(yī)保專用的政策宣傳欄、服務(wù)窗口、投訴箱、甲乙雙方咨詢和監(jiān)督電話號碼、醫(yī)保信息查詢系統(tǒng)等，按甲方規(guī)定發(fā)放醫(yī)保宣傳資料。第七條甲乙雙方應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行參保門診病人、出院病人滿意度調(diào)查，并采取聘請義務(wù)監(jiān)督員、明察暗訪、召開座談會等措施，對執(zhí)行醫(yī)保政策、服務(wù)質(zhì)量和收費等情況進(jìn)行社會監(jiān)督。乙方出院病人對醫(yī)療服務(wù)的滿意度290%，門診病人滿意度290%。第八條甲方按規(guī)定下達(dá)醫(yī)保各項控制指標(biāo)（另行下達(dá)），包括住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、自付率、自費率、藥品費用占醫(yī)療費用的比例、大型檢查陽性率（CT、磁共振、大型X光機(jī)檢查）、次均住院費用、人次人頭比等，并對以上指標(biāo)實行按月統(tǒng)計，按季度公示，按年度考核。第九條甲乙雙方按照有關(guān)規(guī)定健全公示制度，主動接受社會監(jiān)督，引導(dǎo)參保人員合理就醫(yī)。乙方應(yīng)按照《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》規(guī)定向社會公開醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)信息，并建立完善查詢制、費用清單制等；按要求設(shè)置電腦觸摸屏。乙方不得以醫(yī)保定點冠名進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳，不得進(jìn)行有獎銷售、禮品銷售。促銷活動僅限于附贈藥品、以贈券或積分等形式換購藥品。第十條甲方堅持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)季度例會制度，交流情況，通報醫(yī)保政策及管理制度、操作規(guī)程等信息變化情況，公示醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用、醫(yī)保管理、重點監(jiān)控病種以及指標(biāo)、結(jié)算、考核等情況，并利用多種形式按季度向社會公示。第十一條乙方應(yīng)按甲方要求及時上報相關(guān)資料、領(lǐng)取指定材料，對于甲方布置的工作，應(yīng)按相關(guān)要求在規(guī)定時限內(nèi)完成。第十二條乙方應(yīng)按甲方要求積極配合安裝實名就醫(yī)認(rèn)證系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)，藥房、藥柜、收費處均應(yīng)納入視頻監(jiān)控覆蓋范圍，其余公共區(qū)域由甲方視情況安裝視頻監(jiān)控設(shè)備。第十三條乙方應(yīng)保證遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)和醫(yī)保刷卡結(jié)算系統(tǒng)使用同一串聯(lián)電源線路；定期對遠(yuǎn)程監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行檢查、維護(hù)，保證甲方對結(jié)算、就醫(yī)、取藥過程實時監(jiān)控，不得采取斷電、遮擋、停用、損毀及其他方式影響甲方監(jiān)控。乙方在向參保人員提供就醫(yī)購藥服務(wù)時，結(jié)算、配藥、取藥過程應(yīng)在視頻監(jiān)控可視區(qū)域內(nèi)完成，不得發(fā)生遮擋、利用障5礙物視線死角等故意回避視頻監(jiān)控的行為。乙方發(fā)藥時須與參保人員逐一核對藥品種類與數(shù)量并不得使用非透明包裝袋（箱）盛放藥品。監(jiān)控設(shè)備出現(xiàn)故障，乙方應(yīng)及時通知相關(guān)部門進(jìn)行維修，保證設(shè)備的正常運轉(zhuǎn)。乙方因搬遷、裝修及其他原因，需暫停、挪移視頻監(jiān)控系統(tǒng)的應(yīng)提前5個工作日向甲方備案，領(lǐng)取《醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)變更申請單》并按要求如實填寫。因營業(yè)場所布局變更需挪移視頻監(jiān)控系統(tǒng)，由甲方現(xiàn)場勘查后通知乙方遵照電信部門業(yè)務(wù)流程，辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。電信施工完畢后，乙方應(yīng)主動告知甲方，確認(rèn)設(shè)備安裝效果。在經(jīng)過甲方驗收通過后方能恢復(fù)營業(yè)。甲乙雙方解除協(xié)議，需拆除視頻監(jiān)控系統(tǒng)的，乙方需填寫《醫(yī)保視頻監(jiān)控系統(tǒng)變更申請單》，并遵照電信部門的業(yè)務(wù)流程，辦理相關(guān)業(yè)務(wù)。第十四條乙方應(yīng)積極、主動參與異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，提高異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算效率，加強(qiáng)內(nèi)部信息、系統(tǒng)建設(shè)，暢通和甲方之間的協(xié)作機(jī)制。乙方應(yīng)做好異地參保人員在我區(qū)就醫(yī)服務(wù)，并做好費用結(jié)算等其他相關(guān)服務(wù)，不得以患者參保地為由，無故拒絕為患者辦理刷卡結(jié)算業(yè)務(wù)。乙方在收治異地來賈以及其他現(xiàn)金病人的就醫(yī)過程中，應(yīng)登記病人的身份證號，通過信息、系統(tǒng)核驗病人是否是參保人員。如果該自費病人具備刷卡結(jié)算的條件，應(yīng)主動提醒其攜帶社保卡完成就醫(yī)過程。乙方結(jié)算管理系統(tǒng)內(nèi)所有現(xiàn)金病人的費用明細(xì)數(shù)據(jù)，應(yīng)當(dāng)是與中心端數(shù)據(jù)對照成功的數(shù)據(jù)，并做好定期向中心端上傳數(shù)據(jù)的工作。第十五條按照《關(guān)于加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和醫(yī)療服務(wù)管理的通知》（徐衛(wèi)社婦〔2013〕8號）和《關(guān)于加強(qiáng)市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站管理有關(guān)問題的通知》（徐人社發(fā)〔2014〕247號）要求，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)與所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）簽訂一體化管理協(xié)議，管理協(xié)議中應(yīng)明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，重點要明確村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）功能定位、基本醫(yī)療服務(wù)模式、基本公共衛(wèi)生服務(wù)承擔(dān)內(nèi)容，明確鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的管理與指導(dǎo)、考核要求等。村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）的指導(dǎo)、管理和考核，承擔(dān)本轄區(qū)的公共衛(wèi)生職能。簽訂本協(xié)議前，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）應(yīng)將與其簽訂一體化管理協(xié)議的村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）名單報甲方備案，協(xié)議執(zhí)行期間如有變化，及時通知甲方。如因各種原因，一體化管理協(xié)議終止的，村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）應(yīng)在30天內(nèi)聯(lián)系其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），簽訂一體化管理協(xié)議，否則，該村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）在重新簽訂一體化管理協(xié)議前產(chǎn)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予結(jié)算。乙方應(yīng)加強(qiáng)對村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的監(jiān)管，對于甲方查實村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）的違約行為，由乙方按村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）違約金的20%承擔(dān)相應(yīng)的管理失職責(zé)任。第二章就醫(yī)管理第十六條乙方應(yīng)堅持“以病人為中心”的服務(wù)準(zhǔn)則，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門管理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)規(guī)范，強(qiáng)化首診負(fù)責(zé)制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合規(guī)收費，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，熱心為參保人員提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)師接診，必須認(rèn)真查看參保人員以往病史記錄，避免同院、跨院同種疾病重復(fù)檢查、重復(fù)配藥和超量配藥等。按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，各類檢查結(jié)果予以互相認(rèn)可。第十七條乙方為參保人員提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)全部、逐一“刷卡”，認(rèn)真核驗參保憑證；乙方接診應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等規(guī)范性要求書寫病歷；如購藥（開具診療項目）人非參保人員本人，則乙方須核對購藥（開具診療項目）人合法身份證件并在刷卡結(jié)算時登記備案（附表一）且登記備案過程在視頻監(jiān)控范圍內(nèi)，登記備案資料保存兩年以上備查；辦理住院或家庭病床入住登記等手續(xù)時，應(yīng)及時、逐一發(fā)放《參保人員住院須知》或《參保人員入住家庭病床須知》。嚴(yán)禁冒名住院（就診）、掛床（名）住院等套取醫(yī)保基金的違約行為。嚴(yán)禁搭車開藥（診治）或為非患者本人用藥（診治）或非適應(yīng)癥用藥（診治）或所用藥品（診治）與診斷不符等。第十八條非專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)備售藥品中甲類藥品不得低于150種，年度醫(yī)保結(jié)算額中甲類藥銷售額不得低于25%。第十九條乙方向享受門診特定項目待遇的人員提供醫(yī)療8服務(wù)，必須對參保人員姓名、身份證號、聯(lián)系方式、就診時間、所購藥品名稱、規(guī)格、用法用量等信息登記備案，乙方核實上述信息后方可提供醫(yī)療服務(wù)（附表二）。登記備案資料保存兩年以上備查。第二十條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一規(guī)格（印制）、規(guī)范書寫（分類、記錄、計價、記帳、收費、開票）、按規(guī)定妥善保存（無規(guī)定的最少保存1年）醫(yī)保病歷、處方（診治申請單）、醫(yī)囑、藥品價格清單、門急診費用清單、住院病人每日費用明細(xì)清單、出院病人或家庭病床病人費用結(jié)算明細(xì)清單、收據(jù)和有關(guān)表格等，且內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、真實、準(zhǔn)確、清晰、及時、完整、一致，化驗檢查須有結(jié)果分析。病歷（醫(yī)囑、檢查、檢驗憑證等）中未記載或記載不一致的醫(yī)療服務(wù)不得收費。第二十一條乙方要嚴(yán)格執(zhí)行入院病人登記制度，按照甲方要求真實完整填寫《入院病人信息登記表》（附表三），次月5日前將當(dāng)月登記材料及電子檔報送至甲方，由甲方進(jìn)行審核。乙方要嚴(yán)格掌握參保病人的入院、出院指征，禁止放寬入院條件把應(yīng)在門診治療的患者收治入院或不及時為符合出院條件的病人辦理出院手續(xù)。符合出院條件的參保人員拒絕出院的，乙方應(yīng)自通知其出院之日起按自費病人處理，并于2個工作日內(nèi)將有關(guān)情況書面通知甲方。參保人員在乙方就診發(fā)生醫(yī)療事故時，乙方應(yīng)自事故發(fā)生之日起2個工作日內(nèi)書面通知甲方，由此產(chǎn)生的醫(yī)療費用及其他責(zé)任由乙方承擔(dān)。9第二十二條乙方應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)計行政部門核定并經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的診療科目執(zhí)業(yè)，專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格，遵循“專收專治”原則，不得發(fā)生未經(jīng)批準(zhǔn)的非“專收專治”，以及超范圍診療、手術(shù)、“外協(xié)項目（科室）”等（包括將科室、診室、藥房、社區(qū)服務(wù)站、門診部等承包、出租、轉(zhuǎn)讓給其他單位或者個人經(jīng)營并提供刷卡結(jié)付）。乙方應(yīng)加強(qiáng)空白處方的管理，不得轉(zhuǎn)讓使用或借用。乙方不得為其他單位提供刷卡服務(wù)。第二十三條乙方應(yīng)尊重患者的知情權(quán)、選擇權(quán)和監(jiān)督權(quán)，無償?shù)叵騾⒈；颊咛峁┦論?jù)、藥品價格清單、門急診費用清單、住院病人每日費用明細(xì)清單和出院（含家庭病床）病人費用結(jié)算明細(xì)清單等，向參保人員提供丙類藥品、診療項目、特殊醫(yī)用材料時，必須先向病家說明，征得參保人員或其家屬同意并簽字確認(rèn)。不得將基金不予支付的醫(yī)療費用轉(zhuǎn)變成由基金支付。參保人員未知情同意的，有權(quán)拒付相關(guān)費用，由乙方承擔(dān)。第二十四條乙方嚴(yán)格執(zhí)行國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生行風(fēng)建設(shè)“九不準(zhǔn)”的通知》（國衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕49號），嚴(yán)禁向科室或個人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)，嚴(yán)禁將醫(yī)療衛(wèi)生人員獎金、工資等收入與藥品、醫(yī)學(xué)檢查等業(yè)務(wù)收入掛鉤；嚴(yán)禁將“住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金總額控制指標(biāo)，，分解到科室、醫(yī)療組或醫(yī)生，不得以任何理由推諉、拒收符合入院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員或動員患者提前出院或轉(zhuǎn)為自費病人再入院、縮減必須的醫(yī)療服務(wù)、該用的藥品（材料）、檢查和治療10不給使用、降低護(hù)理等級、縮短必要的住院天數(shù)等。無住院指征但病家要求住院治療的參保人員，乙方應(yīng)給予耐心、合理解釋，專項記錄不收治其入院的原因等備查。對因乙方設(shè)備和技術(shù)條件所限，需要轉(zhuǎn)院治療的參保人員，乙方應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定，事先與擬轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系，取得同意后方可轉(zhuǎn)院。否則，甲方均按照“推諉、拒收參保人員”處理。第二十五條乙方不得轉(zhuǎn)移住院（家庭病床）費用。患者住院期間由于儀器設(shè)備原因，無法進(jìn)行某項目診治，需轉(zhuǎn)往其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行單項（次）診治的，按門診患者轉(zhuǎn)診手續(xù)辦理，所需費用先由患者個人現(xiàn)金自付，診治后回乙方按規(guī)定報銷，并計入乙方住院費用總額