第三十六章抗結(jié)核病藥第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥第二節(jié)抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則目錄第三十六章抗結(jié)核病藥重點(diǎn)難點(diǎn)

掌握

異煙肼、利福平的臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)

熟悉

抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則

了解

其他常用抗結(jié)核病藥第三十六章抗結(jié)核病藥常用抗結(jié)核病藥第一節(jié)第三十六章抗結(jié)核病藥第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥一、常用抗結(jié)核病藥異煙肼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺

鏈霉素

對氨基水楊酸

丙硫異煙胺

阿米卡星一線藥物二線藥物二、異煙肼（INH，雷米封）【抗菌作用】

對結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性，對其他細(xì)菌無效。其穿透力強(qiáng)，對細(xì)胞內(nèi)、外及漿膜腔、纖維化或干酪樣結(jié)核病灶中的結(jié)核分枝桿菌均有作用。單用易產(chǎn)生耐藥性，口服方便、價格便宜。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥二、異煙肼（INH，雷米封）【臨床應(yīng)用】

臨床適用于全身各部位、各類型的結(jié)核病，為首選藥，但須與其他抗結(jié)核病藥合用以防耐藥性產(chǎn)生。對粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎應(yīng)加大劑量，延長療程，必要時靜脈滴注給藥。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥二、異煙肼（INH，雷米封）【不良反應(yīng)】

周圍神經(jīng)炎：最常見，長期或大劑量應(yīng)用易發(fā)生，表現(xiàn)為四肢麻木、燒灼感、刺痛以及其他感覺異常，與維生素B6缺乏有關(guān)，可同服維生素B6防治，但合用后其抗菌作用會減弱。中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：表現(xiàn)為興奮、失眠、精神異常或驚厥等，偶見中毒性腦病或中毒性精神病，與維生素B6缺乏導(dǎo)致抑制性神經(jīng)遞質(zhì)γ氨基丁酸（GABA）減少有關(guān)。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥二、異煙肼（INH，雷米封）【不良反應(yīng)】

肝毒性：多見于50歲以上、嗜酒者，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，甚至肝細(xì)胞壞死等。肝病患者或與利福平合用時，肝毒性發(fā)生率增加。其他：少數(shù)人可出現(xiàn)皮疹、藥熱、白細(xì)胞減少等。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥二、異煙肼（INH，雷米封）【用藥監(jiān)護(hù)】

應(yīng)在清晨空腹頓服。囑患者按時用藥，不可自行停藥，用藥期間不能飲酒，以免加重肝損害。不可與氫氧化鋁或胃舒平等抗酸藥同服，否則會影響吸收。定期檢查肝、腎功能，注意觀察患者是否有周圍神經(jīng)炎及其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，及時發(fā)現(xiàn)并報告醫(yī)生作相應(yīng)處理。肝功能不良、孕婦、癲癇及精神病患者慎用。為肝藥酶抑制劑，可使抗凝藥、苯妥英鈉、卡馬西平、氨茶堿等藥物的作用增強(qiáng)，合用時需調(diào)整劑量。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥三、利福平（RFP）【抗菌作用】

抗菌譜廣，對結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)桿菌、革蘭陽性球菌均有很強(qiáng)的抗菌作用。穿透力強(qiáng)，分布廣，單用易產(chǎn)生耐藥性，與異煙肼、乙胺丁醇等合用有協(xié)同作用，并能延緩耐藥性的產(chǎn)生。其抗菌機(jī)制為抑制細(xì)菌依賴DNA的RNA多聚酶，妨礙mRNA的合成。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥三、利福平（RFP）【臨床應(yīng)用】

臨床上主要與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)用，治療各種類型的結(jié)核病。對耐藥金葡菌及其他敏感菌引起的感染也有效，因在膽汁中濃度較高，可用于治療重癥膽道感染。也可用于麻風(fēng)病的治療。外用治療沙眼、結(jié)膜炎及病毒性角膜炎等。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥三、利福平（RFP）【不良反應(yīng)】

常見消化道反應(yīng)。少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大，嚴(yán)重時可致死亡，肝病患者、嗜酒者或與異煙肼合用時易發(fā)生。個別患者出現(xiàn)皮疹、藥熱，偶見嗜睡、頭昏、運(yùn)動失調(diào)等。大劑量使用可引起寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、乏力、肌肉酸痛等“流感綜合征”。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥三、利福平（RFP）【用藥監(jiān)護(hù)】

常采用清晨空腹頓服；與對氨基水楊酸聯(lián)合用藥時應(yīng)相隔6～8小時，避免影響吸收。患者分泌物可被染成桔紅色，須先告知患者，以免引起驚恐。用藥期間不宜飲酒，定期查肝功能。嚴(yán)重肝病、膽道阻塞者及3個月以內(nèi)的孕婦禁用。為藥酶誘導(dǎo)劑，可使腎上腺皮質(zhì)激素、口服抗凝劑、洋地黃毒苷等藥物療效降低，合用時應(yīng)調(diào)整劑量。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥四、乙胺丁醇（EMB）、吡嗪酰胺（PZA）（一）乙胺丁醇（EMB）對結(jié)核桿菌有抑制作用，對耐鏈霉素、異煙肼的結(jié)核菌仍敏感，單用易產(chǎn)生耐藥性，常與其他抗結(jié)核病藥聯(lián)用。主要用于治療各型結(jié)核病，特別是經(jīng)鏈霉素和INH治療無效的患者。長期大劑量使用可致球后視神經(jīng)炎。（二）吡嗪酰胺（PZA）在酸性環(huán)境中對結(jié)核桿菌有較強(qiáng)抑制和殺滅作用，單用易產(chǎn)生耐藥性，但與其他抗結(jié)核病藥無交叉耐藥性，故常與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥五、鏈霉素（SM）、對氨基水楊酸（PAS）（一）鏈霉素（SM）對結(jié)核桿菌僅有抑制作用，療效不及INH和RFP，且穿透力弱，不易滲入纖維化、干酪樣病灶，也不易透過血腦屏障。主要與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用，治療浸潤性肺結(jié)核、粟粒性結(jié)核等。（二）對氨基水楊酸（PAS）抗菌譜窄，僅對細(xì)胞外的結(jié)核分枝桿菌有較弱的抑菌作用，但其不易產(chǎn)生耐藥性，常與其他抗結(jié)核藥合用以延緩細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。常見消化道反應(yīng)，宜飯后服用，不宜與利福平同服以免防礙吸收。第一節(jié)常用抗結(jié)核病藥抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則第二節(jié)第三十六章抗結(jié)核病藥抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則早期用藥：早期病變多為滲出性反應(yīng)，病灶內(nèi)血液供應(yīng)充分，病菌正處于繁殖期，對藥物敏感，此時用藥易滲入病灶發(fā)揮作用。聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥可提高療效、降低毒性、延緩耐藥性的產(chǎn)生。適量用藥：藥量不足，達(dá)不到治療效果，且易產(chǎn)生耐藥性；劑量過大，則產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)而使治療無法繼續(xù)，因此用藥劑量要適當(dāng)。堅(jiān)持全程規(guī)律用藥：目前多采用短程療法（6～9個月），即最初2個月強(qiáng)化治療，隨后4個月鞏固治療，病情嚴(yán)重者，可適當(dāng)延長療程。第二節(jié)抗結(jié)核病藥的應(yīng)用原則小結(jié)第三十六章抗結(jié)核病藥異