機械通氣機械通氣機械通氣的應用1常用的機械通氣模式2機械通氣參數的調整34機械通氣常見問題的處理5呼吸機的撤離機械通氣機械通氣的應用1常用的機械通氣模式2機械通氣參數的調整34機械通氣常見問題的處理5呼吸機的撤離機械通氣的開始機械通氣的開始1949

–

1950年

Scandinavia脊髓灰質炎流行呼吸麻痹者死亡率80%1913年

Janeway第一臺定型呼吸機機械通氣的開始1952年

Denmark脊髓灰質炎流行BlegdamHospital31名呼吸肌麻痹患者27名相繼死亡麻醉科醫生BjanIbsen 氣管插管MortalityfromParalyticPolio

LassenHCA.TheLancet1:37-41,1953July-Aug機械通氣的開始75名病人手法通氣24小時內動員250名醫學生用手捏氣囊260名護士參加床邊護理消耗250筒氧氣27名工人更換氧氣筒死亡率從87%降低到40%以下機械通氣的開始機械通氣的開始MortalityfromParalyticPolio:

LassenHCA.TheLancet1:37-41,1953July-AugDecNovAugSeptOctMechanicalVentilation機械通氣的開始負壓呼吸機(“鐵肺”)1928年Boston兒童醫院無創通氣首次用于臨床20世紀40至50年代脊髓灰質炎爆發流行時廣泛使用正壓呼吸機1955年麻省總醫院首次使用有創通氣現已成為機械通氣的標準Theironlungcreatednegativepressureinabdomenaswellasthechest,decreasingcardiacoutput.IronlungpoliowardatRanchoLosAmigosHospitalin1953.ICU中的機械通氣機械通氣的適應證急性呼吸功能衰竭 66%ARDS 8%慢性呼吸功能衰竭急性加重 13%昏迷 15%神經肌肉疾病 5%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458ICU中的機械通氣人工氣道氣管插管 75%經口氣管插管 96%經鼻氣管插管 4%氣管切開 24%面罩 1%EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458機械通氣的比例1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355機械通氣機械通氣的應用1常用的機械通氣模式2機械通氣參數的調整34機械通氣常見問題的處理5呼吸機的撤離呼吸模式VCVPCVSIMVSIMV+PSVPSVCPAPBIPAPAPRVPRVC/autoflow/VV+VS/VV+AutomodeVAPS/PAMRVASVPAV+/PPS…機械通氣的常用模式Esteban(1992)Esteban(1996)Esteban(1998)VCV55%47%53%PCV1%–5%SIMV26%6%8%SIMV+PSV8%25%15%PSV8%15%4%其他模式2%7%15%1.EstebanA,AliaI,IbanezJ,etal.Modesofmechanicalventilationandweaning.AnationalsurveyofSpanishhospitals.Chest1994;106:1188-1193;2.EstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowismechanicalventilationemployedintheIntensiveCareUnits?Aninternationalutilizationreview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458;3.EstebanA,AnzuetoA,FrutosF,etal.Characteristicsandoutcomesinadultpatientsreceivingmechanicalventilation.JAMA2002;287:345-355呼吸機的參數設置呼吸機的設置定容通氣時的潮氣量 9ml/kg壓力支持通氣時壓力支持水平

19cmH2O呼氣末正壓(PEEP) 5cmH2OEstebanA,AnzuetoA,AliaI,etal.HowIsMechanicalVentilationEmployedintheIntensiveCareUnit?AnInternationalUtilizationReview.AmJRespirCritCareMed2000;161:1450-1458選擇不同機械通氣模式改善氣體交換增加患者舒適性加速自主呼吸的恢復呼吸模式介紹如何開始吸氣吸氣如何進行如何結束吸氣優點缺點容量控制通氣VolumeControlVentilation(VCV)容量控制通氣–參數的設置參數潮氣量(ml)或分鐘通氣量(l/min)吸氣流速(l/min)呼吸頻率(b/min)PEEP(cmH2O)FiO2(%)吸呼比吸氣末暫停時間(s)或吸氣末暫停百分比(%)觸發靈敏度容量控制通氣:參數設置如何開始吸氣呼吸機或患者觸發吸氣如何進行恒定流速 flow=Vt/Tinsp如何結束吸氣設置吸氣時間或潮氣量容量控制通氣:吸氣的開始TbTbTbVIMPIMVIMTb=60/fTheventilatormonitorstimeintervalsfromaspecificevent(forexample,triggeringaPIMorthetransitionfrominspirationtoexhalation.)DuringA/Cintheabsenceofpatienteffort,theventilatordeliversoneinspirationatthebeginningofeverybreathperiod,asshowninfigure.Suchabreathiscalledaventilator-initiatedmandatory(VIM)breath.Ifthepatient’sinspiratoryeffortsgenerateapressureorflowtriggerbeforethebreathcyclehaselapsed,theventilatordeliversaPIM.容量控制通氣–吸氣的開始1t吸氣相根據預置的呼吸頻率或當患者觸發時開始吸氣觸發的方式及設置壓力觸發(pressuretrigger)-1to-2cmH2O流量觸發(flowtrigger)-1to-3lpm吸氣觸發的方式—壓力觸發P(cmH2O)呼氣末氣道壓力下降=患者開始吸氣=呼吸機開始送氣吸氣觸發的方式—壓力觸發壓力觸發靈敏度的設置指氣道壓力較PEEP下降的水平0–20cmH2O例如PEEP=0(10)Triggersensitivity=-2即氣道壓力為-2(8)cmH2O時呼吸機開始送氣吸氣觸發的方式—流量觸發呼氣流量吸氣管路中氣體流量吸氣管路呼氣管路呼氣末吸氣觸發的方式—流量觸發呼氣流量<吸氣管路中氣體流量提示：患者開始吸氣吸氣管路呼氣管路開始吸氣吸氣觸發的設置-200觸發靈敏度難易容量控制通氣:吸氣的進行12I容量控制通氣在設置的呼吸頻率及吸氣時間內以恒定流速的方式給予預置的潮氣量吸氣流速恒定,由醫生設定FlowFlowVt/TinspVtVtFlowxTinspMinVent/RRTinspTinspTtotxInsp%Vt/flow容量控制通氣:吸氣的進行TinspTinspTtotxInsp%Vt/flowFlowFlowVt/TinspPtFlowtVtVtFlowxTinspMinVent/RR容量控制通氣:潮氣量和呼吸周期參數MVVtf(frequency)FlowTinspTtotalInsp%I:E公式MV=fxVtVt=flowxTinspTtotal=60/fTinsp=TtotalxInsp%I:E=Tinsp/(Ttotal–Tinsp)容量控制通氣:潮氣量和呼吸周期MVfVtFlowTtotalTinspInsp%Servo900CDragerEvita2NPB840TAEMAHorus4Bear1000NewportE200容量控制通氣:吸氣末暫停PtFlowt容量控制通氣:吸氣末暫停肺泡的呼吸力學分類快反應肺泡(時間常數較小)慢反應肺泡(時間常數較大)RCrc容量控制通氣:吸氣末暫停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighPENDELLUFTduringthePlateauPhase容量控制通氣:吸氣末暫停PressureFlowPeakPlateauPEEPinspirationexpirationCompliancelowhighNoPENDELLUFTbecauseofconstantflowflow容量控制通氣:吸氣末暫停使恒定流速下的通氣更為均一床旁沒有判定指標缺乏統一設定標準作為吸氣時間的一部分,計算吸呼比容量控制通氣:吸氣的結束atUPLPauseb當給予設置潮氣量,且經過預置的吸氣末暫停后如果達到氣道壓力報警上限容量控制通氣:呼氣相呼氣相為自主過程胸廓及肺的彈性回縮力氣道壓力下降到PEEP水平容量控制通氣:吸氣流速不足患者吸氣力量過大,或吸氣流速設置過低時,吸氣相氣道壓力降低解決辦法增加吸氣流速改為定壓通氣模式容量控制通氣:評價優點潮氣量恒定保證最低分鐘通氣量設置簡單缺點氣道壓力不恒定吸氣力量Raw,Crs,stVt,Flow通氣不均一吸氣末暫停人機對抗壓力控制通氣PressureControlVentilation(PCV)壓力控制通氣:參數設置參數患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒氣道壓力報警上限壓力控制水平PEEP吸氣觸發靈敏度呼吸頻率(b/min)吸氣時間(s)或吸氣時間百分比(%)壓力上升時間(s)或壓力上升時間百分比(%)或壓力上升斜率分鐘通氣量上限及下限報警FiO2(%)壓力控制通氣:參數設置如何開始吸氣呼吸機或患者觸發吸氣如何進行恒定壓力如何結束吸氣設置吸氣時間壓力控制通氣–吸氣的開始1t吸氣相根據預置的呼吸頻率或當患者觸發時開始壓力控制通氣–吸氣的進行23I壓力控制模式保證在整個吸氣相持續保持預置的吸氣相壓力.呼吸機根據預置的呼吸頻率,吸氣時間及吸氣壓力水平進行通氣,吸氣流速為減速氣流呼吸機控制預置的壓力水平.設置的壓力水平,吸氣時間,及肺的機械特性均影響潮氣量吸氣上升時間Insprisetime100%吸氣上升時間ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.吸氣上升時間的影響0.470.100.450.070.230.090.160.03ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.吸氣上升時間的影響0.590.140.750.140.650.150.820.18ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.吸氣上升時間的影響ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力控制通氣–吸氣的進行231吸氣末流速水平根據吸氣時間有所不同若吸氣時間足夠長,吸氣末流速可能達到0壓力控制通氣–吸氣的結束abI下列情況下吸氣相終止:經過預置的吸氣時間后達到氣道壓力報警上限UPL壓力控制通氣–評價優點壓力恒定通氣均一漏氣補償設置簡單缺點潮氣量不恒定吸氣壓力吸氣力量Raw,Crs,st壓力支持通氣PressureSupportVentilation(PSV)壓力支持通氣–參數設置參數患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒壓力報警上限壓力支持水平PEEP吸氣觸發靈敏度呼氣觸發靈敏度吸氣上升時間(s)或吸氣上升時間百分比(%)分鐘通氣量報警上限和下限FiO2(%)壓力控制通氣:參數設置如何開始吸氣患者觸發吸氣如何進行恒定壓力如何結束吸氣設置呼氣觸發靈敏度壓力支持通氣–吸氣的進行12壓力支持模式保證患者吸氣過程中吸氣壓力維持恒定呼吸機按照預置吸氣壓力送氣,患者決定呼吸頻率及吸氣時間壓力支持通氣–呼氣觸發靈敏度0100%40%10%10%5%1%呼氣觸發靈敏度對保證患者舒適及人機同步非常重要.呼氣觸發靈敏度是吸氣轉變為呼氣的時間點.例如,對呼氣阻力較高的患者,應將呼氣觸發靈敏度設置較高,以確保有充分的呼氣時間呼氣觸發靈敏度VentilatorETSFixedETSSiemens3005%Bird840025%Star25%or4lpmEvita425%(Adult)6%(Paediatric)Bear100025%AdjustableETSGalileo10–40%NPB8401–45%Servoi1–40%CardiopulmonaryVenturi5–80%機械通氣的模式吸氣峰流量25%15%45%壓力支持通氣呼氣觸發靈敏度Tinsp呼氣觸發靈敏度的影響ETS40%ETS5%潮氣量(L)0.510.170.610.25吸氣時間(sec)1.040.291.660.62呼吸頻率(bpm)25.012.121.512.6ChiumelloD,PelosiP,TacconeP,etal.Effectofdifferentinspiratoryrisetimeandcyclingoffcriteriaduringpressuresupportventilationinpatientsrecoveringfromacutelunginjury.CritCareMed2003;31:2604-10.壓力支持通氣–吸氣的開始與結束4a4bUPL3當患者觸發呼吸機時吸氣開始吸氣結束:當吸氣流速下降到預置水平以下時(呼氣觸發靈敏度)若達到氣道壓力報警上限%100x壓力支持通氣–評價優點氣道壓力恒定缺點潮氣量不恒定患者決定呼吸頻率同步間歇指令通氣及壓力支持通氣SynchronizedIntermittentMandatoryVentilationandPressureSupport(SIMV+PSV)SIMV+PSV–參數設置參數患者范圍選擇:成人,兒童,嬰兒壓力上限報警壓力支持水平PEEP吸氣觸發靈敏度SIMV頻率(b/min)潮氣量吸氣時間(s)或吸氣時間百分比(%)吸氣末暫停時間(s)或吸氣末暫停時間百分比(%)分鐘通氣量上限及下限報警FiO2(%)SIMV+PSVTbTmTsTb=SIMVbreathcycle(includesTmandTs)Tm=Mandatoryinterval(reservedforaPIMbreath)Ts=Spontaneousinterval(VIMdeliveredifnoPIMdeliveredduringTm)SIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycle每個SIMV周期為60PresetSIMV-rate每個SIMV周期包括兩個部分:SIMV窗口:指令通氣或同步通氣自主呼吸窗口:觸發產生壓力支持通氣SIMV(VC)+PSVSIMV觸發窗內患者第一次觸發時呼吸機將給予容量控制通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSV在SIMV通氣后,患者所觸發的每次通氣均為壓力支持通氣PressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.Trig.SIMV-periodSIMV-cycleSIMV(VC)+PSVPressureSupportLevelabovePEEPPEEPTrig.如果SIMV觸發窗內沒有任何吸氣動作,則在SIMV觸發窗結束后,呼吸機將給予指令容量控制通氣SIMV-periodSIMV-cycleSIMV+PSV–評價優點保證最小分鐘通氣量人機同步性有所改善缺點模式復雜機械通氣機械通氣的應用1常用的機械通氣模式2機械通氣參數的調整34機械通氣常見問題的處理5呼吸機的撤離機械通氣機械通氣的應用1常用的機械通氣模式2機械通氣參數的調整34機械通氣常見問題的處理5呼吸機的撤離氣道高壓報警緊急情況?需要立即進行復蘇?氣道高壓報警臨床意義氣壓傷病情變化通氣不足700ml-7070l/min氣道高壓報警PressureFlowVolumePressure

alarmlimit氣道高壓報警患者問題?設備問題?患者問題或設備問題?設備問題?物理學:EquationofMotionA(PAW)B(PALV)FlowxresistanceVolume/c