（優選）ByZig子宮內膜異位(Wei)癥和子宮腺肌病第一頁，共四十一頁。有關子宮內膜異位癥的定義，曾產生過一些混淆和改動。過去習慣上把一切超過子宮腔范圍的內膜生長均稱為“子宮內膜異位癥”。把子宮內膜長入肌層的稱為“內在性內膜異位”；把子宮以外的內膜生長，稱為外在性內膜異位癥。隨著認識的深化，發現這(Zhe)兩種“異位癥”雖然在組織起源上相似之處，但從發病機制、臨床表現和處理原則幾方面看，均有所不同，因此，近年來多傾向取消內在性子宮內膜異位癥。第二頁，共四十一頁。子宮內膜(Mo)異位癥子宮內膜異位癥的發病率近來有明顯增高，是常見婦科疾病之一。在婦女人口中的確切發病情況仍不清楚，文獻報道的發病率多數是在住院手術病例的基礎上計算出來的。在婦科剖腹手術中，約5%~15%患者發現有此病存在。以30~40歲生育年齡婦女居多。異位子宮內膜可出現在身體不同部位，絕大多數位于盆腔內的卵巢，約占80%，還可侵及宮骶韌帶，子宮下部后壁漿膜等。第三頁，共四十一頁。第四頁，共四十一頁。一(Yi)、發病機制尚未完全闡明。子宮內膜異位癥不僅在婦科范圍內，就是在整個人體當中，也是一個奇特的病理生理現象。為什么一種組織，形態上完全是良性的，卻可以離開原屬的器官，在盆腔甚至全身各個部位生產發展？50多年來對這個有關子宮內膜異位癥的組織發生學的問題，學者們提出的假說不下十余種，經過時間和實踐的驗證，主要有以下學說：第五頁，共四十一頁。1. 子宮內膜種植學說：于1921年Sampson最早(Zao)提出， 又稱為經血逆流學說，認為婦女行經時，經血從宮腔中倒流至輸卵管，通過傘端進入盆腔，使得混雜在經血中的子宮內膜碎片種植在盆腔、腹腔的器官和腹膜表面，繼續生長，以致形成盆腔子宮內膜異位癥。這一學說經歷了幾個必須的關鍵的驗證。1). 經血逆流“必須”確實發生；2). 子宮內膜細胞“必須”能夠通過卵管；3). 從子宮腔輸送出去的內膜細胞“必須”能夠存活，如剖宮產切口及分娩時會陰切口出現的子宮內膜異位癥。 從而目前內膜種植學說已為人們所公認。

第六頁，共四十一頁。2.淋巴及靜脈播散學說：經血倒流的方式只能解釋出現在腹腔的內膜異位癥，而不能解釋偶見的，發生在腹腔以外的，如胸腔，臍部及四肢等部位病變，不少學者在盆(Pen)腔淋巴管和淋巴結中和盆(Pen)腔靜脈中發現子宮內膜組織，因而提出子宮內膜細胞可通過淋巴和靜脈播散。第七頁，共四十一頁。3.體腔上皮化生學說：人體的一些組織并不是一成不變的。在某種因子如炎癥，激素等的刺激下，一種細胞可以轉變為另一種細胞，甚至產生相應的生理功能，這就叫做化生。卵巢生發上皮，盆腔腹膜都是由胚胎晚期具有高度化生潛能的體腔上皮分化而來。Meyer提出由體腔上皮分化而來的組織，在反復受到經血、慢性炎癥和持續卵巢激素刺激后，均可被激活而衍化為子宮內膜樣組織，以致形成子宮內膜異位癥。此(Ci)學說提出很早，至今尚無足夠的事實支持證明其說。第八頁，共四十一頁。有人反駁：1).如果體腔上皮可以化生為子宮內膜，則男性也應有同樣的現象，可至今卻從無這樣報道。2).胸腔及腹腔均(Jun)來源于體腔上皮，如盆腔子宮內膜異位癥系化生而來，則胸腹腔亦應常見，但實際上極少發生。3).異位癥從不發生先天性無子宮內膜的婦女，甚至青春期的女性雖有內膜，但因其沒有功能，也從無異位癥發病。第九頁，共四十一頁。4.免疫學說：目前已知多數婦女在月經來潮時(Shi)均有經血經輸卵管逆流至腹腔，但極少數發生盆腔子宮內膜異位癥，且此病有遺傳傾向，推測此病的發生可能與患者免疫力異常有關。實驗資料提示：異位癥患者血清中，IgG及抗子宮內膜自身抗體較對照組顯著增加，其內膜中的IgG及補體C3沉積率亦高于正常婦女，故認為可能是一種自身免疫性疾病。有人認為婦女免疫功能正常，但若局部細胞免疫功能不足或逆流至盆腹腔內的內膜細胞數量過多，免疫細胞不足以將其殺滅時，也可引起子宮內膜異位癥。目前認為異位癥患者既可有體液免疫即B細胞應答增強，也可有細胞免疫即T細胞免疫功能不足。免疫功能異常是原因，還是異位癥的結果仍有待進一步研究。第十頁，共四十一頁。5.LUFS學說即黃素化未破(Po)裂卵泡綜合征（LuteinizedUnrupturedFollicleSyndrome）表現為月經規律，體溫雙相，內膜有分泌期變化，但在排卵期后２～５天內腹腔鏡下未能觀察到排卵裂孔。研究發現正常情況下排卵后腹腔內的E2、P激素水平升高，約為血漿濃度的5~20倍，可防止內膜種植生長，而LUFS者由于卵泡未破例，腹水中的17雌二醇和孕酮較正常為少，失去對子宮內膜的抑制力，而致鏡下種植。據報道正常婦女LUFS發病率為4.9%~7.0%，而異位癥發病率為29%~79%，推測LUFS是子宮內膜異位癥的致病因素之一。第十一頁，共四十一頁。二、病(Bing)理主要病理變化為異位內膜隨卵巢激素的變化而發生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，這種異位的內膜沒有一個自然引流的通路，因此在局部形成一個內容為經血的大小不等紫褐色斑點和囊性腫物。第十二頁，共四十一頁。大(Da)體觀：

第十三頁，共四十一頁。第十四頁，共四十一頁。除卵巢最多見之外，其次為宮骶韌帶、直腸子宮凹、子宮后壁下段，這些部位處于盆腔后部低處，與經血中的內膜接觸(Chu)機會多，也是異位癥好發部位。早期可見散在紫褐色出血點或顆粒狀散在結節，也可發生直腸前壁與子宮后壁粘連，甚至穿透直腸粘膜，誤診為直腸癌。異位內膜可累及宮頸、卵管等部位。

第十五頁，共四十一頁。第十六頁，共四十一頁。鏡下檢查：在病灶(Zao)中可見到子宮內膜上皮、內膜腺體或腺樣結構、內膜間質及出血。有的僅在卵巢囊壁中發現紅細胞、含鐵血黃素和含鐵血黃素的巨噬細胞等出血證據，亦應診為子宮異位癥。第十七頁，共四十一頁。三、臨床(Chuang)表現因人而異，因部位不同癥狀不同。20%患者無明顯不適。癥狀1.痛經和持續下腹痛痛經是異位癥患者的典型癥狀，多隨局部病變加重而逐年加劇。 痛的特點：從經前開始，經期第一日最劇，逐漸減輕至經后 消失。 痛的部位：多在下腹正中及腰骶部，或放射至會陰、肛門及 大腿。 痛的程度：與病灶大小并不一定成正比，而與病變部位有一定關系。如有的很大巧克力囊腫卻不一定引起痛經，相反如病灶位于神經纖維豐富的致密組織中，子宮直腸窩和宮體韌帶，有時幾個小的結節就可能引起十分嚴重的臨床癥狀。第十八頁，共四十一頁。2.月經失調月經過多是異位癥患者的常見癥狀之一（約占15%）。但對其原(Yuan)因卻一直沒有滿意的解釋。月經失調可能與卵巢無排卵、黃體功能不足或同時合并有子宮腺肌病和子宮肌瘤有關。3.不育約1/3不明原因的不育患者的腹腔鏡檢見到異位灶。而異位癥患者中則有半數左右伴發不育。重度異位癥不孕的原因可能與盆腔內器官和組織廣泛粘連和輸卵管蠕動減弱，以致影響卵子的排出、攝取和受精卵運行。但輕度異位癥伴不孕的機制尚不清楚。目前從病理、生理的角度探索子宮內膜異位癥患者形成不育的原因，有三種學說：前列腺素學說；自身免疫反應學說；及內分泌學說。第十九頁，共四十一頁。4.性交痛多見于直腸子宮陷凹有異位癥病灶或因病變導致子宮后傾固定的患者，月經來潮前性交痛更為明顯。5.其他特殊癥狀決定于病灶的部位。如侵及直腸粘膜，有便血；侵及膀胱排尿頻、痛、血尿等癥狀。刀口疤痕處異位，經期包塊增大、痛，經后緩解。而卵巢巧(Qiao)克力囊腫破裂引起急腹癥，癥狀類似宮外孕破裂型。第二十頁，共四十一頁。第二十一頁，共四十一頁。第二十二頁，共四十一頁。體征： 子宮內膜異位癥的體征和癥狀一樣，個體之間差別很大。除巨大的卵巢囊腫可在腹部捫及囊腫和囊腫破裂時可出現腹膜刺激征外，一般腹部檢查無特殊所見。 典型的盆腔異位癥婦查時可發現子宮多后傾固定，若同時伴發子宮肌腺病或肌瘤，宮體可有不同程度的增大。子宮直腸陷凹及骶骨韌帶和子宮后壁下段有觸痛結節。 卵巢是異位癥好發部位，在子宮一側(Ce)或雙側(Ce)?？捎|及囊性、表面光滑、厚壁的腫物，有輕觸痛。若病變發生在腹壁切口、臍部、宮頸、陰道后穹隆等淺表部位或窺視時容易看見的部位，可在局部看到紫蘭色結節。第二十三頁，共四十一頁。四(Si)、診斷在腹腔鏡應用以前，異位癥術前診斷率在有經驗的婦科醫生大約為75％，經驗不足的醫生僅為20％，誤診或失診的關鍵是對本病的認識不足。要提高診斷率，首先把本病看做是一種婦女常見病，多發病。在育齡婦女有進行性痛經和不孕史，盆腔檢查發現有觸痛怙結節或子宮旁有不活動的囊性包塊，即可初步診斷為盆腔子宮內膜異位癥。內膛異位癥沒有特異性的實驗室檢查方法，某些診斷措施有幫助，特別是腹腔鏡檢查和組織病檢。第二十四頁，共四十一頁。1）.B超：它可確定卵巢子宮內膜異位囊腫的位置、大小、和形狀。由于囊腫的回聲圖像并無特(Te)異性，故不能單純靠B超確診。2）.腹腔鏡檢查：是診斷異位癥最佳方法，因可直接看到病變，又可得到活體檢查的標本。是對盆腔檢查和B超檢查均無陽性發現的不育或腹痛患者唯一手段。3）.血清CA125測定：卵巢癌相關抗原可升高，隨期別增加而上升。第二十五頁，共四十一頁。五、鑒別診(Zhen)斷1）.卵巢惡性腫瘤：腹痛、腹脹為持續性，病情發展迅速，除盆腔包塊半腹水，CA125明顯增高>200u/ml。2）.盆腔炎性包塊：有急性盆腔感染和反復感染發作史，腹痛伴發熱，抗炎治療有效。原發性3）.痛經：原發痛經多發生于出血前，出血后數小時而達高峰，一兩天內消失。部位為下腹中線處，肛診或婦查時無陽性體征。第二十六頁，共四十一頁。六(Liu)、預防1.防止經血逆流：對經血潴留者及時手術治療，經期一般不作盆腔檢查，急需時？擠壓。2.避免手術操作引起的子宮內膜異位癥：A.剖宮取胎時保護好子宮切口周圍術野；B.縫子宮防止縫針穿透子宮內膜層；C.關腹腔前：？洗凈腹壁切口；D.月經來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗；E.人流負壓吸引時，吸管應緩慢拔出，防止腔內外壓 差過大，血液及內膜被吸入腹腔內。3.藥物避孕：有人認為長期服用避孕藥抑制排卵，可促使子宮內膜萎縮和經量減少，而減少逆流之機會。

第二十七頁，共四十一頁。七(Qi)、治療原則參考年齡、癥狀輕重，病變部位和范圍以及對生育要求全面考慮。癥狀輕微者采用非手術療法。有生育要求的輕度患者先行激素治療，病變較重者可行腹腔鏡下手術或保守性剖腹術。年輕無繼續生育的重度患者采用保留卵巢功能手術，癥狀和病變較嚴重的無生育要求患者行根治性手術。第二十八頁，共四十一頁。一.非手術療法：1.隨訪觀察：適用于病變輕微、無癥狀或輕微 癥狀者，一般可每數月隨訪一次， 如痛可用消炎痛觀察。2.藥物療法：主要有假孕療法和假絕經療法。1）假孕療法：1956年kistner首先發表應用孕酮和雌激素模擬孕期變化，使異位內膜出現(Xian)蛻膜樣變，局限性壞死和腺體萎縮消退，稱為假孕療法。第二十九頁，共四十一頁。常用藥物：1960年合成高效孕激素使效果增強。18—甲基炔諾酮0.3mg，炔雌醇0.03mg，連用6~12個月，近期有效率70%~80%，受孕率20%~40%，失敗率68%左右。安宮黃體酮20mg~30mg，連續服用6個月。18—甲基三烯(Xi)炔諾酮（gestrinone）內美通（Nemestran）通過抑制垂體促性腺激素，使CH及FSH下降，進一步抑制卵巢功能，導致血內E2水平降低。另一方面直接抑制子宮內膜及異位病灶，導致閉經。用藥量：每周二次，每次2.5mg，六個月一療程。副作用為男性化表現。也有因雌激素低引起的潮熱、乳房縮小等癥狀。第三十頁，共四十一頁。2).假絕經療法：（pseudomenopausetherapy）達那唑（danazol）為合成的17—乙炔睪酮衍生物，具有輕度雄激素作用。此藥能阻斷下丘腦促性(Xing)腺激素釋放激素和垂體促性(Xing)腺激素的合成和釋放，直接抑制卵巢甾體激素合成，以及有可能烏靶器官性(Xing)激素受體相結合，從而使子宮內膜萎縮，導致患者短暫閉經，故將達那唑治療稱為假絕經療法。適用于輕度或中度子宮內膜異位癥但痛經明顯或要求生育的患者。用量每日口服400mg，持繼服藥六個月。副反應，男性化表現，多能耐受。應自月經恢復正常2次后再考慮受孕為宜。第三十一頁，共四十一頁。促性腺激素釋放激素激動劑（GnRh-a）長期連續服用GnRh-a，垂體GnRh受體被此激素全部占滿和耗盡以后，將對垂體產生降調作用，即垂體分泌的促性腺激素減少，從而導致卵巢分泌的性激素下降，出現暫時性絕經，故又稱此療法為“藥物性卵巢切除（medicaloophorectomy）。劑型兩種：鼻腔噴霧劑和皮下注射針劑。用量：噴霧劑一次200~400g，每日三次。皮下注射100g，每日一次。連用六個月，副作用為低(Di)雌激素的絕經肌癥狀。第三十二頁，共四十一頁。二.手術治療：保留生育功能手術：適用年輕有生育要求婦女和藥物治療無效者。盡量切除(Chu)病灶而保留子宮及雙側附件或一側附件。腹腔鏡手術：妊娠率達59%，比剖腹術后妊娠率52%要高。保留卵巢功能手術：適用于年齡在45歲以下，無生育要求。切除子宮及病灶，至少保留一側或部分卵巢。但有復發之可能。根治性手術：適用45歲以上近絕經期的重癥患者。將子宮雙附件及盆腔內膜異位病灶切除。術后3~6個月可補充E-P激素藥物，預防骨質疏松狀及減輕絕經后癥狀，過早補充性激素不利于消除殘存的異位病灶。

第三十三頁，共四十一頁。鑒于子宮內膜異位癥的治療中有不少矛盾，制定治療方案較為困難，故在治療前最好給病人及其家(Jia)屬說明內膜異位癥的特點，患者的具體病情，不同處理方案的利弊以及選擇，以便病人理解配合治療，從而獲得較滿意的療效。第三十四頁，共四十一頁。子宮腺(Xian)肌病當子宮內膜侵入子宮