體溫測量與評估操作流程及要點說明操作流程要點說明評估1.根據評估1.根據患者主訴、病情、臨床表現、合作程度、傷口情況、治療及用藥反應等，確定評估對象和時機。2.患者測量前有無影響體溫的因素3.患者的口腔粘膜、腋窩及肛門皮膚狀況，選擇測量部位4.體溫計狀況核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式1.新入院患者每日測量體溫4次，連續3d，3d后體溫正常者改為每日2次。手術患者術前1d20：00測體溫，手術當天早晨1次，術后每日4次，連續3d，正常后改為每日2次。高熱患者應每日4h測量1次體溫，體溫降至38.5℃以下每日4次，降至正常水平3d后每日2次。危重患者需密切觀察體溫變化，采取降溫措施后30min重測體溫2.患者在進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等治療和活動時，需休息30min后測量3.測量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等，嬰幼兒還可采用頸部或腹股溝4.腋下有創傷、手術、炎癥、出汗較多、極度消瘦的患者不宜腋溫5.嬰幼兒、精神異常、昏迷、不合作、口鼻手術、口鼻疾患者或呼吸困難者不宜口溫。腹瀉、直腸肛門手術、直腸肛門疾患、心肌梗死患者不宜肛溫6.體溫計完好，性能良好，測量體溫前，體溫計汞柱必須甩至35℃以下。告知患者及家屬測量體溫注意事項實施1.腋溫測量法（1）協助患者取自然體位，擦干腋下（2）將體溫計放在腋窩，囑患者屈臂過胸，夾緊體溫計，測量10min2.口溫測量法（1）體溫計水銀端斜置于患者舌下熱窩處（2）囑患者閉口唇含住體溫計，用鼻呼吸，必要時用手托住體溫計，測量3min3.肛溫測量法（1）屏風遮擋，協助患者取合適體位（2）石蠟油潤滑肛測溫計前端，緩慢插入肛門內3~4cm，測3min4.耳溫測量法準備紅外線耳溫測溫計，操作者一手將患者的外耳向上向后提，另一手持測溫計，測溫計探頭置入外耳道鼓膜最溫暖的區域（最前端的1/3），讀出耳溫的數值1.測腋溫時擦拭腋窩勿太用力，避免使用冷或熱的濕毛巾，民免影響體溫值。夾緊腑窩，以形成人工體腔，否則測量到的只是腋下皮膚溫度2.測口溫時囑患者勿說話、勿用牙咬體溫計，防止體溫計滑落或咬碎3.測肛溫時用衛生紙擦凈患者肛門處，插入肛測溫計時動作要輕柔，避免引起患者不適或損傷肛門、直腸粘膜4.測耳溫時1歲以內的小兒外耳應向后提，有外耳炎者避免測量耳溫5.對新生兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩燥和不合作者，護士應在旁協助患者測量體溫觀察1.體溫值；2.體溫計是否完好記錄準確繪制在體溫單上，或在護士記錄單上作相應記錄1.高熱患者物理降溫后30min需重測體溫，測的體溫用紅色“o”表示，畫在降溫前體溫的同一個縱格欄內，并用虛線連接2.體溫不升時，在35℃以下縱格欄用黑（藍）筆寫體溫不升分析與判斷體溫與病情的一致性分析與判斷體溫與病情的一致性1.體溫與病情不相符時，重新測量，必要時肛溫、腋溫、口溫對照復查2.體溫異常者，觀察患者伴隨的癥狀，告知相關人員，作出相應的處理體溫計消毒及存放3種消毒方法1.濃度為500mg/L的含氯消毒劑浸泡30min2.75%乙醇浸泡30min3.濃度為1000mg/L的過氧乙酸浸泡10~30min體溫計存放1.體溫計晾干，放進清潔儲物盒備用，儲物盒每周消毒1次2.肛測溫計、腋測溫計、口測溫計分開單獨存放皮溫測量與評估操作流程及要點說明操作流程要點說明準備準備1.室溫30~32℃2.準備電子皮溫計、秒表核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式評估1.確定評估對象2.選擇合適評估頻率3.確定評估時機4.評估患肢局部治療及對照側皮膚部位1.評估患者是否斷指（肢）再植、手指再造、皮瓣移植、糖尿病足等癥狀或疾病2.評價實施措施后皮溫的變化，每4~6h測量并觀察皮溫1次3.評估患者皮溫測量部位的顏色、肢端感覺和體溫、有無腫脹、疼痛4.評估測量部位若有敷料包扎或覆蓋，打開敷料30min后進行測量，局部行烤燈治療時，停止照射30min后進行測量，對照側皮膚肢體如行功能鍛煉或行皮膚清潔需30min后進行測量5.對照皮膚部位選擇患肢對側對應位置或同側皮膚20cm內實施患者平靜臥床，用筆標出患側皮膚及健側皮膚測量部位，操作者持皮溫計，測溫探頭以自然重力置患側部位，測量5min，讀出皮溫值。用同樣方法測健側皮溫測量時“五定”定儀器、定量程、定部位、定時間、定力量觀察觀察皮溫值，正常皮溫值33~35℃，皮溫差1~2℃發現皮溫差＞2~3℃時，提示有血管危象，觀察局部皮膚顏色和肢端感覺，有無腫脹，有無體溫過高或過低等表現記錄在護理記錄單上準確記錄室溫、測量部位、皮溫值及皮溫差分析與判斷將測量結果與患者癥狀進行綜合分析，必要時做出決策新生兒體溫調節與評估操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對患者床號、姓名、年齡、手腕帶等至少同時使用兩種患兒身份識別方式評估1.評估患兒皮膚顏色、活動情況、哭聲、呼吸、治療等狀況，確定測量時機2.選擇合適的測量工具和部位3.評估有無影響患兒體溫測量的活動或飲食1.選擇合適的測量工具和部位，測量部位有口腔、腋窩、肛門、外耳道等，置于輻射保暖臺的患兒選用膚溫伺服控制法監測2.定時測量患兒體溫，保暖箱保暖的患兒4次/h，開放式輻射保暖臺的患兒1次/h，剛離開輔助加熱裝置的患兒1h后測量體溫，然后每3~4h測量1次，直至體溫穩定。嬰兒床的患兒體溫穩定24h以上，每日測量4次體溫，測量時機選擇在兩餐奶之間3.增減被服，采取措施后30min需重測體溫實施膚溫伺服控制法：患兒置于舒適臥位，將控溫探頭置于胸前壁，固定良好，連接體溫監測裝置口溫或肛溫：詳見體溫測量與評估密切觀察患兒體溫變化，控溫報警時查看探頭的位置和患兒的皮膚溫度情況觀察1.體溫值2.患兒皮膚溫度情況記錄與分析在護理記錄單上準確記錄患兒體溫，并結合患兒癥狀綜合分析脈搏測量與評估操作流程及要求說明操作流程要求說明準備準備帶有秒針的計時器、聽診器核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式告知患者測量脈搏的注意事項評估1.評估患者主訴、臨床表現、用藥后反應等，確定評估時機2.評估測量脈搏部位的皮膚情況，選擇合適的測量部位3.評估有無影響脈搏的因素實施1.協助患者取自然體位2.護士指法、力度準確，測30s，心律失常危重患者測1min3.脈搏細弱觸摸不清時，用聽診器聽心率1min4.發現脈搏短絀時，由兩名護士同時測量，一人聽心率，一人測脈率，計時1min觀察判斷患者脈搏是否正常記錄與分析將脈搏記錄在護理記錄單或繪制在體溫單上，根據患者病情綜合分析所測脈搏1.測量部位選擇淺表、靠近骨骼的大動脈處，如橈動脈、股動脈、頸動脈2.避免在偏癱側、形成動靜脈瘺側肢體、術肢、脈管炎肢體、傷口等部位測量脈搏3.測量前患者處于安靜狀態，排除影響脈搏結果的因素，如測量脈搏前有劇烈運動、情緒激動、哭鬧等，應在休息15~30min后再測量1.避免用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，用拇指診脈易與患者脈搏相混淆2.測量脈搏頻率的同時，還應注意脈搏的節律、強度、緊張度和彈性發現患者心動過速或過慢、間歇脈、脈搏短絀、交替脈等，觀察伴隨的癥狀和體征，如有無心悸、頭暈、臉色蒼白，及時與醫生及上級責任護士溝通，調整或完善護理措施呼吸測量與評估操作流程及要點說明操作流程要點說明評估1.根據患者呼吸頻率、節律、深度、聲音以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率2.有無胸部手術史、外傷史及胸部畸形，有無使用影響呼吸的藥物等。評估1.根據患者呼吸頻率、節律、深度、聲音以及呼吸困難程度等決定測量呼吸的時機、頻率2.有無胸部手術史、外傷史及胸部畸形，有無使用影響呼吸的藥物等。準備有秒針的計時器；呼吸微弱、危重患者應備棉花核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別評估患者是否有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥狀實施1.協助患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部的起伏，以一起一伏為1次，測30s2.呼吸困難、嬰兒、呼吸不規則者測量1min1.測量呼吸時應轉移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態2.避免在嬰幼兒哭鬧時測呼吸3.呼吸微弱、危重患者可用少許棉花置患者鼻孔前，觀察棉花吹動情況，計時1min觀察1.患者呼吸頻率、節律、深度、聲音和呼吸形態等情況，以及體位改變對呼吸造成的影響2.患者表情、口唇皮膚粘膜顏色及胸、腹起伏情況3.患者神志變化，有無煩躁不安、意識模糊等缺氧或co2潴留的表現對于危重、機械通氣的患者還特別要注意血氣分析的主要參數變化，，能簡單判斷酸堿平衡記錄準確記錄在護士記錄或繪制在體溫單上注意將測量結果與以往結果相比較，了解病情的動態變化分析與判斷將所測呼吸狀況與臨床表現結合分析，做出決策無創血壓測量與評估操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式告知患者測量血壓時的注意事項及配合要點評估1.根據患者主訴、臨床表現、情緒、治療及用藥反應、環境等，決定測量的時機、頻率2.評估患者的肢體功能和皮膚情況，選擇合適的測量部位3.測壓工具是否處于完好狀態實施肱動脈測量法1.協助患者取舒適的坐位或仰臥位2.測量的肢體與心臟、血壓計“0”點在同一水平。臂帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣距肘窩2~3cm3.充氣至肱動脈搏動音時，再升高20~30mmHg，以4mmHg/s左右的速度放氣4.在聽診器聽到第一聲搏動音時，汞柱所指刻度為收縮壓讀數，當搏動音突然變弱或消失時，汞柱所指刻度為舒張壓讀數腘動脈測量法1.患者取仰臥或側臥位，露出大腿部2.將下肢袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3~5cm。其余操作同肱動脈觀察血壓值、判斷患者血壓是否正常記錄與分析準確記錄在護理記錄單或體溫單上，并對所測血壓結合臨床表現綜合分析1.入院時、入院次日、術前一天及送手術前常規測量血壓，住院期間每周測量血壓1次。高血壓、危重患者需要密切監測血壓變化，連續測清晨血壓以便對照。患者病情發生變化，調整升壓或降壓藥前后，需測量血壓2.排除影響血壓客觀值的因素，若患者吸煙、喝咖啡、進食、運動、洗澡、情緒激動、緊張等，需讓其休息30min后行血壓測量3.偏癱、動靜脈瘺、大動脈炎、肢體外傷或有手術的患者應選擇健側肢體測量血壓。常用測壓部位有橈動脈、肱動脈、腘動脈4.做好四定：動時間、定部位、定體位、定血壓計。血壓計和聽診器是否完好1.若手臂位置高于心臟水平，測得血壓偏低；被測手臂位置低于心臟水平，測得血壓偏高2.袖帶過寬、過緊測得血壓值偏低；袖帶過窄、過松測得血壓值偏高3.充氣、放氣過快或過慢，均會影響測量結果4.避免在靜脈輸液一側肢體測壓，以免影響液體輸入5.有大動脈炎、大動脈狹窄者可以表現為脈搏減弱或無脈癥，導致聽不清血壓6.發現血壓聽不清或有異常時重新測量，重測時水銀柱應降至為“0”點，間隔1~2min重新測量7.主動脈夾層患者應測四肢血壓，以較高一側為準8.首診患者應側雙上肢血壓，以較高一側為準1.發現血壓過高時，觀察有無頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、胸悶、心悸、肢體活動異常等伴隨的癥狀和體征2.血壓過低時，觀察有無脈搏細速、心悸、頭暈等伴隨的癥狀和體征，及時與醫生和上級責任護士溝通，調整或制訂醫療護理措施有創血壓測量與評估操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式評估1.評估為患者選擇有創動脈血壓監測的必要性2.患者動脈穿刺端肢體情況，穿刺部位皮膚及血流情況實施1.正確校準監護儀上的“0”點，壓力換能器保持與心臟同一水平，確保動脈導管的位置正確2.應用肝素生理鹽水/生理鹽水持續動脈點滴（5ml/h），防止血液凝固導致阻塞3.當患者體位變動時，應重新試零點，以保證所得結果準確觀察1.動脈導管情況2.血壓數值記錄每小時1次，危重患者隨時記錄1.嚴重低血壓、休克、使用血管活性藥物的患者，危重患者，各類大手術、體外循環手術、有循環功能不良或外周血管病變的患者需要進行監測2.避免在外傷、脈管炎或形成動靜脈瘺側肢體或對橈動脈穿刺側支循環試驗（Allen’stest）陽性者進行穿刺3.常用部位為橈動脈，不宜選用橈動脈穿刺插管時可改用股動脈1.穿刺針與測壓管固定牢固，患者煩躁時給予約束2.操作過程嚴守無菌原則，置管部位每3~7d換藥1次，有滲血、敷料松脫隨時更換，觀察局部有無紅腫、疼痛等異常情況，一旦發生立即拔除導管1.通過評估患者心率、尿量、肢溫、甲床顏色和意識狀態等，判斷血壓數值是否與病情相符，若不相符，于對側用無創血壓與有創血壓監測對比2.發現異常情況及時做出反應準備測壓合適用物；動脈導管、壓力連接管、壓力換能器、連續沖洗系統及電子監護儀分析與判斷將測量結果與臨床癥狀結合分析注意將測量結果與以往比較，了解病情的動態變化1.觀察導管及傳感器內有無回血、氣泡及阻塞，在調試零點、抽血等操作過程中，防止氣體進入動脈內造成阻塞2.當數值或波形異常變化時，除觀察病情變化外，注意壓力傳感器是否在零點3.觀察動脈插管的遠端肢體及皮溫情況中心靜脈壓監測與評估操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式評估1.評估為患者監測中心靜脈的需要2.觀察局部皮膚穿刺點有無紅腫、膿性分泌物等異常情況測壓方法1.簡易中心靜脈測壓：標尺零點對準第四肋間腋中線水平。輸液器下端連接三通管，一端接中心靜脈導管，另一端接測壓管并固定于輸液架上，先檢查管道是否通暢，然后將中心靜脈端關閉，打開連接輸液器的導管與測壓管連通，使輸液管內液體充滿測壓管，關閉輸液端的導管，打開中心靜脈端的導管，測壓管與中心靜脈端相通，此時測壓管內的液面迅速下降，當液面達到一定水平不再下降時，液平面在量尺上的讀數即為中心靜脈壓2.心電監護儀測壓：通過壓力換能器將中心靜脈導管連接到監護儀上，校準監護儀上的“0”點，保持壓力換能器于第四肋間腑中線水平，電子監護儀顯示的數值即為中心靜脈壓觀察中心靜脈壓數值分析與判斷在護理記錄單上記錄測得的數值嚴重創傷、各類休克、急性循環衰竭及需要接受大量、快速輸液的患者需監測中心靜脈壓1.換能器的位置應該與心臟同一水平即腋中線第四肋水平，換能器低于心臟水平，監測中心靜脈壓高于正常2.應用肝素生理鹽水/生理鹽水間斷或持續靜脈沖管，防止血液凝固導致阻塞3.在操作過程嚴守無菌原則，置管部位每3~7換藥1次，有滲血、敷料松脫隨時更換，觀察局部有無紅腫、疼痛等異常情況，一旦發生立即拔除導管準備簡易中心靜脈壓測壓用物、心電監護儀測壓用物綜合所測數值、患者血壓、臨床表現，進行綜合分析并及時處理評估中心靜脈壓是否與病情相符，依據患者臨床表現、如心率、血壓、尿量、意識狀況、肢端溫度判斷監測中心靜脈壓的值與病情是否相符1.簡易中心靜脈測壓用物包括：三通管、帶刻度的直徑0.8~1.0cm玻璃測壓管、刻有cmH2O的標尺2.心電監護儀測壓用物包括：三通管、肝素稀釋液、輸液器。壓力連接管、壓力換能器、肝素稀釋液沖洗系統及電子監護儀心臟泵血效果評估操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式告知患者評估時的注意事項及配合要點評估1.協助患者取舒適的坐位或仰臥位2.監測和評估心排出量、射血分數、心率、脈搏、24h血液出入量、尿量、神志、血壓3.評估動脈血壓及血壓有無體位性改變、皮膚顏色、皮膚溫度和干燥程度4.評估患者的活動耐受度、認知狀態5.引起心臟泵血效果低下的因素，如體液不足、心肌炎、心源性休克、心律失常等觀察治療效果、心臟泵血功能改善后的臨床表現記錄準確記錄在護理記錄單1.心排血量是左心室每分鐘所射出的血液量，正常范圍4~6L/min2.心臟指數是每平方體表面積的心排血量，是將心臟泵出的血容量（L/min）除以體表面積（m2）3.射血分數常指左心室射血分數（LVEF）為左心室每搏量占左室舒張末期容量的百分比，正常值55%~65%；EF＜50%提示心臟收縮功能減弱；EF45%~49%心臟功能明顯受損但尚勉強能滿足人體基本的生命需求；EF＜45%就會出現明顯盡力衰竭或供血不足的表現4.體位性低血壓是由于體位的改變，通常認為站立后收縮壓較平臥位時下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg，即為體位性低血壓。伴有站立不穩、視力模糊、頭暈目眩、軟弱無力等5.心功能分級。Ⅰ級患有心臟病，但日常活動量不受影響，一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅱ級：心臟病患者的體力活動受輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般可出現疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛；Ⅲ級：心臟病患者的體力活動明顯受限，小于平時活動即可引起上述癥狀；Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態下即可出現盡力衰竭的癥狀，體力活動后加重。1.心臟泵血功能改善后表現為患者心排血量正常、血壓正常范圍、脈搏有力、心律整齊、皮膚溫暖干燥2.當CO＜2.5L/min或CI＜1.8L/(min.m2)時，提示心排出量不足3.EF＜50%，提示心臟收縮功能減弱或每搏輸出量減少4.心率或脈搏在一定范圍內增快（60~120次/min）,反映心排出量增加；心率或脈搏過快，＞160~180次/min時，心室舒張期明顯縮短，心舒期充盈量明顯減少，導致心搏量明顯減少、心臟泵心量減少5.心率過慢時，心臟泵血次數減少、導致心臟泵血量減少；過慢的脈搏＜50次/min時，提示心排出量有顯著下降循環狀況評估操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式告知患者評估時的注意事項及配合要點評估1.、監測和評估中心靜脈壓、動脈血氧分壓、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管楔壓（PAWP）、動脈血氧分壓（PaCO2）、血氧飽和度、動脈心率、脈搏、24h血液出入量、尿量、神志、血壓、皮膚顏色、皮膚溫度和濕度2.評估患者的精神狀態、認知狀態觀察治療效果、心臟泵血功能改善后的臨床表現記錄準確記錄在護理記錄單1.PAP＞16mmHg時反映右心室負荷過高；.PAWP＞18mmHg時反映左心室功能不全。2.脈率在一定范圍內增快（＞100次/min）反映心排血量增加；而脈搏細弱過快，學反映明顯的心排血量下降；過慢的脈搏＜50次/min時反映心排血量有顯著下降3.血氧飽和度下降至90%時反映外周組織輕度缺血缺氧，降至85%以下，反映組織灌注不足或重度缺氧4.每小時尿量＜30ml或0.5ml/kg時比重增加固定，排除腎性和腎后性因素，即表示出現了循環功能衰竭或組織灌注不足。4.肺動脈壓肺動脈壓（PAP）正常范圍為12~16mmHg，肺毛細血管楔壓（PAWP）正常范圍為12~18mmHg，中心靜脈壓正常值為6~12cmH2O1.心臟泵血功能改善后表現為患者心排血量正常、血壓正常范圍、脈搏有力、心律整齊、皮膚溫暖干燥2.當CO＜2.5L/min或CI＜1.8L/(min.m2)時，提示心排出量不足3.EF＜50%，提示心臟收縮功能減弱或每搏輸出量減少4.心率或脈搏在一定范圍內增快（60~120次/min）,反映心排出量增加；心率或脈搏過快，＞160~180次/min時，心室舒張期明顯縮短，心舒期充盈量明顯減少，導致心搏量明顯減少、心臟泵心量減少5.心率過慢時，心臟泵血次數減少、導致心臟泵血量減少；過慢的脈搏＜50次/min時，提示心排出量有顯著下降組織灌注評估操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式告知患者評估時的注意事項及配合要點評估1.、監測和評估血壓、心率、脈搏、射血分數2.評估患者的神志、精神狀態、認知狀態3.監測和評估動脈血氧分壓（PaO2）、呼吸功能、肺動脈壓（PAP）、肺毛細血管楔壓（PAWP）、動脈血氧分壓（PaCO2）、血氧飽和度4.監測和評估皮膚顏色、皮膚溫度、濕度、及完整性和毛細血管充盈時間5.監測和評估腦灌注情況如神經功能、顱內壓、血壓、腦血管造影結果6.監測和評估腎血流灌注情況。如尿素氮、肌酐水平、肌酐清除率和尿量7.監測和評估腹腔臟器灌注情況。如觀察患者腹脹、惡心、嘔吐的感覺；大便、嘔吐物和胃引流物的顏色、次數、量；監測和評估腸鳴音、凝血功能、肝功能和血小板計數、血乳酸濃度結果8.監測和評估冠狀動脈灌注情況。觀察治療效果記錄準確記錄在護理記錄單1.正常成人尿量應＞30mL/h或0.5mL/(kg.h)，小兒應1mL/(kg.h)每小時尿量＜30ml或0.5ml/kg時比重增加固定，排除腎性和腎后性因素，即表示出現了循環功能衰竭或組織灌注不足。2.肺動脈壓肺動脈壓（PAP）正常范圍為12~16mmHg，肺毛細血管楔壓（PAWP）正常范圍為12~18mmHg3.毛細血管充盈時間≤2s（正常2~3s），若充盈時間延長，表示周圍血管收縮，微循環供血不足，常見于休克和盡力衰竭的患者。1.組織灌注情況良好或改善后表現為患者動脈血氣分析值正常、神志清醒、胸痛消失、尿量正常、血壓正常范圍、脈搏有力、無惡心或嘔吐感覺2.當CO＜2.5L/min或CI＜1.8L/(min.m2)時，提示心排出量不足3.EF＜50%，提示心臟收縮功能減弱或每搏輸出量減少4.心率或脈搏在一定范圍內增快（60~120次/min）,反映心排出量增加；心率或脈搏過快，＞160~180次/min時，心室舒張期明顯縮短，心舒期充盈量明顯減少，導致心搏量明顯減少、心臟泵心量減少5.心率過慢時，心臟泵血次數減少、導致心臟泵血量減少；過慢的脈搏＜50次/min時，提示心排出量有顯著下降6.組織灌注不足時，各器官組織出現缺血缺氧表現。如冠脈灌注不足時，將出現心電圖S-T段改變、心肌酶升高、心絞痛。瞳孔評估操作流程及要求說明操作流程要求說明準備準備手電筒、瞳孔測量尺；根據患者的病情及主訴，確定評估時機核對患者床號、姓名、年齡、手腕帶、病歷號等至少同時使用兩種患者身份識別方式告知向患者及家屬解釋觀察瞳孔的目的及意義實施1.評估瞳孔的大小，雙側瞳孔的形狀，并作對比2.評估瞳孔光反射的情況3.準確讀出數值觀察評估瞳孔大小、對光反射情況的同時注意瞳孔變化提供的病情信息記錄與分析在護理記錄單上準確記錄瞳孔的大小、形狀、對光反射等情況，及時判斷患者病情變化，做好防范措施1.入院、交接班時，治療或手術后2.眼科疾病、中樞神經系統疾病，心肺復蘇、大手術后、中毒、病情變化、使用麻醉鎮靜類或阿托品等特殊藥物者，隨時評估3聽取患者主訴，有無視物模糊，有無影響瞳孔的藥物（如嗎啡、氯丙嗪、阿托品、顛茄），有無白內障、人工晶體植入等情況1評估者一手拇指、示指撥開患者上下眼瞼，另一手持瞳孔測量尺，患者瞳孔與測量尺上的黑圓點數值對比2.將光源移向一側瞳孔中央并迅速移開，瞳孔感光后迅速縮小為直接對光反射靈敏，同樣的方法觀察另一側瞳孔的對光反射，未被直接照射的另一側瞳孔同時也縮小為間接對光反射靈敏1.突然意識改變，一側瞳孔散大，對光反射消失，伴有煩躁不安、嘔吐、呼吸深慢、脈搏慢、血壓高，提示有腦疝形成，需要立即降顱內壓處理2.發現雙瞳孔縮小考慮有蛛網膜下腔出血、有機磷農藥中毒或使用嗎啡類及冬眠類藥物，發現針尖樣瞳孔考慮有腦橋損傷、冬眠類藥物中毒3.動眼神經麻痹、動眼神經損害時，直接、間接對光反射均消失；視神經完全性損害時，直接對光反射消失，間接對光反射存在意識狀態評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡、手腕帶、病歷號等至少同時使用兩種患者身份識別方式，對意識障礙者，可與家屬核對手腕帶告知向患者及家屬解釋所用的刺激方法，每次刺激的強度和部位相對固定實施意識障礙患者使用GCS記分標準評估意識障礙或昏迷程度1.評估患者的睜眼反應2.評估患者的語言反應3評估患者的運動反應觀察患者的意識狀態：觀察患者是否意識清醒，有無嗜睡、昏睡、淺昏迷或深昏迷，有無意識模糊、譫妄等記錄與分析在護理記錄單上準確記錄評估結果，根據患者意識狀態判斷患者病情，及時做出護理決策1一般患者入院時評估，對顱腦損傷、顱內壓增高、腦血管疾病、心肺復蘇后、中毒、術后、病情變化以及使用麻醉鎮靜類等特殊藥物者，隨時評估1發現患者意識改變，同時觀察患者生命體征，如瞳孔大小對光反應、眼球運動等中樞神經功能情況2.注意觀察意識障礙的患者有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、壓瘡；有無肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形；有無排便、排尿失禁等，做好各項基礎護理3.患者出現煩躁不安時，做好安全護理1.睜眼反應可壓迫眶上切跡（眉弓處）或捏擠上臂或大腿內側，觀察患者有無睜眼或痛苦表情；不能用語言表達的如失語、氣管切開、語言不通等患者，觀察其身體反應2.評估語言反應可呼喚患者姓名，觀察有無睜眼甚至言語，詢問其近期生活事件，判斷患者是否能正確回答問題3.評估運動反應可指令患者動作，觀察患者能否正確進行動作4.注意每次刺激選擇在健康肢體，避免在偏癱肢進行，上肢的反應比下肢反應可靠評估時機及對象吞咽狀態評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡、手腕帶、病歷號等至少同時使用兩種患者身份識別方式，對意識障礙者，可與家屬核對手腕帶告知向患者及家屬解釋所用的刺激方法、每次刺激的強度、吞咽評估的意義及方法實施1.反復唾液吞咽測試(1)被檢查者取坐位，臥床患者則抬高其床頭30o取半坐臥位(2)檢查者將示指橫置于被檢查者甲狀軟骨與舌骨間，囑其做吞咽動作。當確認喉頭隨吞咽動作上舉、越過示指后復位，即判定完成一次吞咽次數。當被檢查因口干難以吞咽時，可在其舌面上注入1ml水，再行吞咽(3)囑被檢查者盡力反復吞咽并記錄完成次數。高齡者在30s內能完成3次吞咽即可。對于有吞咽困難，即使第1次吞咽動作能夠順利完成，但接下來的吞咽動作會變得困難，或者舌骨、喉頭尚未充分向前上方移動就已下降2.洼田飲水試驗讓患者喝下兩三口水，如無，囑患者取坐位，將30ml溫水如往常一樣飲用，注意觀察患者飲水的經過，并記錄所用時間；同時觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等，患者是否出現下列情況，如啜飲、含飲、水從嘴唇流出流出、邊吃邊要勉強接著喝、小心翼翼地喝等，并對其進行分級及判斷觀察口腔功能：仔細觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態、口腔衛生、構音、發聲、口腔內知覺味覺等吞咽功能：反復唾液吞咽測試，洼田飲水試驗記錄與分析在護理記錄單上準確記錄評估結果，根據患者吞咽狀態判斷患者病情，及時做出護理決策1中風、營養不良、不明原因體重下降、對音語含糊不清、面癱和常有嗆咳、食后咳嗽、痰中含有食物者、以及老年患者2.應在患者床邊進行，完成時間不要超過入院后24h3.評估患者的基礎疾病、全身狀態、意識水平和高級腦功能1發現患者意識改變，同時觀察患者生命體征，如瞳孔大小對光反應、眼球運動等中樞神經功能情況2.注意觀察意識障礙的患者有無口腔炎、角膜炎、結膜炎、壓瘡；有無肌肉萎縮、關節僵硬、肢體畸形；有無排便、排尿失禁等，做好各項基礎護理3.患者出現煩躁不安時，做好安全護理1.Ⅰ.可1次喝完，無噎嗆，判斷若5s內喝完為正常2.Ⅱ.分2次以上喝完，無噎嗆，判斷超過5s喝完，為可疑有吞咽障礙3.Ⅲ.能1次喝完，但有噎嗆，判斷確定有吞咽障礙4.Ⅳ.分2次以上喝完，且有噎嗆，判斷確定有吞咽障礙5.Ⅴ.常常嗆住，難以全部喝完，判斷確定有吞咽障礙評估時機及對象視覺功能評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡、等至少同時使用兩種患者身份識別方式實施1.檢查眼部外觀情況2.檢測患者的視力3評估患者的色覺4.評估患者是否存在幻覺觀察患者目前的視力有無影響正常的生活，是否需要幫助記錄與分析準確記錄評估結果，判斷辨別患者視力因素可能帶來的潛在安全風險，做好安全防范措施1一般患者入院時評估，老年患者重點評估，眼部疾患、眼部術后患者住院期間每日評估1次，腦腫瘤壓迫視神經的患者術前術后評估1觀察患者有無佩戴眼鏡，詢問患者是否有近視、遠視、散光、復視等，并了解其程度2.通過評估患者的色覺情況，觀察有無色弱、色盲以及視野缺損，必要時建議做眼科專科檢查3.檢查眼部有無充血、出血和眼部分泌物、眼瞼腫脹等4.詢問患者有無眼部感覺異常，如眼痛、眼脹、眼癢、異物感、畏光、流淚、視物模糊、視力下降等情況。詢問患者目前的視力有無影響正常的生活，是否需要幫助5.若發現患者存在幻覺，認真聽取患者主訴、做好安全護理，必要時做精神科相關檢查對視覺功能障礙影響到生活的患者，做好安全護理準備與評估時機及對象、準備用物、室內無強光刺激聽覺功能評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡、手腕帶等至少同時使用兩種患者身份識別方式，語言溝通困難者可使用手腕帶核對實施1詢問患者感受，并聽取患者的主訴2.評估患者的聽力3檢查外耳道情況4.評估患者是否存在幻覺觀察患者目前的聽力有無影響正常的生活，是否需要幫助記錄與分析準確記錄評估結果，分析患者病情，改進護理措施1一般患者入院時評估，老年患者重點評估，耳部疾患、耳部術后患者住院期間每日評估1次，聽神經瘤的患者術前術后評估1.詢問患者有無聽力下降，有無使用助聽設備，有無耳鳴、耳聾2.粗測聽力方法在安靜的環境中，讓患者閉目靜坐，用手指堵塞一側耳道，檢查人員持手表或以拇指與示指相互摩擦，自1m以外逐漸移近患者耳部，直到聲音為止，測量此時的距離。用同樣的方法檢測另一側耳聽力，正常者一般在1m處即聽到機械表或捻指聲。3.觀察外耳有無畸形，有無異物、流膿、分泌物，有無損傷4.若發現患者存在幻（聽）覺，認真聽取患者主訴，做好安全護理1.聽力減退者，常見于外耳道有盯聹或異物、聽神經損害、局部或全身血管硬化、中耳炎等。溝通時護理人員提高音量，靠近耳邊，必要時使用肢體語言或書面溝通2.對聽力下降影響生活的患者，做好安全護理準備環境安靜評估時機及對象進食功能評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式評估2患者的進食能力、進食方式、進食的安全性注意患者是否需要特殊治療、檢查記錄與分析在護理記錄單上準確記錄進食功能狀況，并根據患者狀況提供合理的指導1每日進餐的次數，用餐時間的長短，攝入食物的種類、量，進食是否規律2.對酸甜苦辣的喜好程度，有無偏食，有無煙酒嗜好，是否進食補品及其種類和量，服用的時間，有無食物禁忌等3.有無惡心、嘔吐，有無咀嚼困難、吞咽障礙，有無進食自理能力，進食量有無增加或減少1.是否能自行進食，有無留置鼻胃管、鼻腸管、造瘺管等2.進食是否有自理能力、咀嚼能力、吞咽能力。對自理能力缺陷的患者，護士應在旁協助進食3.有無吞咽障礙、食物反流、嗆咳等。吞咽障礙者易發生誤吸，鼻飼患者易引起食物反流指導患者掌握與疾病有關的治療、檢查、康復飲食知識，注意長期的治療飲食對食欲的影響告知患者及家屬評估的重要性，指導其配合評估11.患者的飲食習慣、飲食喜好、食欲評估3食物的安全性食物有無過期、變質、受污染，食物的軟硬度，有無食物過敏和不耐受。有無對嬰幼兒、兒童、老年人等不宜的食物消化吸收功能評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式評估21.惡心、嘔吐與體位、進食、藥物、運動、情緒的關系2.嘔吐的性質、量、頻率、持續時間注意反映機體營養狀態的臨床指標和血生化檢查結果記錄與分析準確將評估結果記錄在護理評估單和護理記錄單上。分析原因，改善措施1觀察患者有無蒼白、黃染、晦黯，有無腹水、水腫、脫水、發熱等2.觀察患者體型、體重和體重指數是否正常，有無過度肥胖或消瘦噴射性嘔吐常見于顱內壓增高患者，幽門梗阻的嘔吐物多為宿食，有酸臭味，低位腸梗阻者嘔吐物常有糞臭味1.腹部叩診鼓音范圍有無增大，腹部觸診有無腹壁緊張度、抵抗感、壓痛、反跳痛等2.腸鳴音活躍：每分鐘超過10次。腸鳴音亢進：次數多而響亮、高亢的金屬音。腸鳴音減弱：少于每分鐘4次，甚至數分鐘才聽到1次3.腸蠕動增強見于腹瀉、腸炎、甲亢患者，腸蠕動減弱見于便秘、低血鉀、胃腸功能低下者，腸蠕動消失見于急性腹膜炎、腹部大手術后或各種原因所致的麻痹腸梗阻告知患者及家屬評估的重要性，指導其配合評估1患者的鞏膜、皮膚色澤、體型狀況、體重和體重指數評估3患者有無嘔血、便血。觀察嘔血、便血的量、顏色、性狀、頻率及持續時間觀察是否伴有面色蒼白、心率增快、血壓降低等評估4患者有無腹痛腹脹及腸蠕動情況(1)腹痛的程度、性質、發作時間、持續時間(2)腹部叩診及腹部觸診情況(3)患者腸蠕動的頻率及程度。在臍部聽診1min，評估腸鳴音是否活躍、亢進、減弱或消失評估5排便、排尿情況患者每日小便、大便次數、量、顏色、性狀1.有無尿失禁、尿潴留，有無留置尿管、膀胱造瘺，有無尿路刺激征等2.是否存在便秘或腹瀉及其誘發因素，是否使用影響消化吸收的藥物，有無腸瘺、人工造瘺口及人工肛等血紅蛋白、紅細胞、白細胞、血pH、血電解質、酸堿平衡、出入水量等1.是否有營養失調或危險及其影響因素2.護士根據評估結果，制訂護理措施體重評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式實施評估患者的活動能力，確定測量體重的工具和方法(1)對能自行下床的患者，讓其站在秤中央，正確讀數(2)對四肢無力或虛弱的患者應準備磅秤到患者床旁，扶助其踏上磅秤測量(3)危重患者，絕對臥床的患者使用臥位稱重法或雙秤踏板秤重法觀察體重數值記錄與分析準確記錄體重數值，單位用kg表示，綜合分析患者體重狀態與疾病的關系，確定干預措施1新入院、術前一日患者應常規測量體重；妊娠婦女、住院患者每周測一次體重；新生兒和腹水、水腫、透析患者每日測一次體重2.固定測量時間，一般在患者早餐前測量，每次測量時用相同的磅秤，穿相等重量的衣物3.調校磅秤指針為“0”，注意電子體重計的電池量是否充足1.評估患者能否站穩，防跌倒2.臥位秤重法、雙秤踏板秤重法(1)雙秤踏板秤重法方法：2臺秤并排在地面上，調整零點，患者經他人抱起后一并稱重，兩秤讀數相加，再減去抱患者人的體重，即為患者的體重(2)臥位秤重法方法：取4臺秤分別放在床角上下，調整秤為零點，床角的位置固定于秤的中心部位，進行床上臥位稱重，4臺稱總數相加，再減去床及床上用品的重量，即為患者的體重1.發現肥胖及消瘦者，同時評估BMI，腹圍和血高密度脂蛋白、血低密度脂蛋白指標等。觀察其有無伴隨心腦血管疾病的癥狀及體征2.體重不正常增減，應結合臨床表現，作出進一步檢查準備確定測體重時機、排除干擾體重的因素、磅秤的狀態血糖監測與評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡、病歷號等至少同時使用兩種患者身份識別方式監測1詢問患者有無使用影響血糖的藥物2.根據評估目的選擇不同的血糖監測點及監測頻率3靜脈血測量法和毛細血管血測量法4.確保血糖值的準確評估患者血糖是否正常，參考相關鏈接內容記錄與分析1.準確記錄采血時間2.將患者血糖結果及處理措施準確記錄在護理記錄單上1.年齡超過45歲者；長期高熱量飲食攝入者；肥胖及平時缺乏運動者；尿糖陽性者；有糖尿病癥狀者；分娩過重嬰兒（4kg或以上者；糖尿病治療期間的患者2.入院時評估，住院期間根據患者病情適時動態評估1.升高血糖的藥物如甲狀腺素、皮質激素、噻嗪類利尿藥、左旋多巴、避孕藥等；降低血糖的藥物如腎上腺素阻滯劑等2.診斷糖尿病一般監測晨起空腹血糖及早餐后2h血糖。判斷糖尿病病情進展及治療成效可選擇不同的監測點3.靜脈血應選擇合適的靜脈（不在補液側采血）、采血容器（生化室專用的促分離膠管）進行采血。血標本在20min內送檢，若不能及時送檢，應置于0~4℃的冰箱中，6h內送檢。（為了診斷糖尿病必須采用靜脈血）4.采集毛細血管血，應熟悉血糖儀的操作方法準備工作環境溫度合適、檢查血糖儀性能、采血裝置、乙醇和試紙在有效期內告知向患者及家屬解釋血糖監測方法與評估的必要性和重要性評估掌握時機及對象1.當血糖≤3.9mmol/L時，評估患者有無饑餓、心慌、手抖、出冷汗、意識障礙等，立即通知醫生并按照低血糖處理流程給予處理2.當血糖≥16.7mmol/L時，容易誘發酮癥酸中毒。評估患者有無頭痛、惡心、嘔吐等高血糖癥狀，應立即報告醫生給予胰島素治療注意將測量結果與以往結果相比較，了解病情的動態變化。并根據測定結果制訂護理計劃簡易膀胱容量和壓力測定操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式實施1固定標尺：將膀胱沖洗器作為測壓管垂直固定于測壓標尺旁2.將500mL的生理鹽水瓶加溫至35~37℃，將刻度標記貼于瓶上，插上另一膀胱沖洗器進行排氣并懸掛在輸液架另一側3.調節標尺：將測壓管下端與輸注生理鹽水的膀胱沖洗器相接，調節輸液架使測壓管的零點（先少量灌入部分生理鹽水以調零）與患者的恥骨聯合平齊4.按無菌原則插入導尿管，排空膀胱內尿液，記錄導尿量（殘余量）5.以適當的速度向膀胱內灌注生理鹽水實施停止測定，撤除測定裝置，引流排空膀胱觀察并記錄容量改變對應的壓力改變及尿管內殘余尿量禁忌證：膀胱內感染伴全身癥狀、有出血傾向、誘發自主神經反射、尿道狹窄等向膀胱內灌注生理鹽水時，一般采用20~30mL/min作為常規灌注速度；但膀胱過度活躍時可減慢點滴的速度至＜10mL/min準備1.操作者：洗手、戴口罩、手套；2.環境：注意遮擋；3.用物告知向患者及家屬解釋簡易膀胱容量和壓力測定的目的、意義，指導患者配合評估患者的一般情況、意識狀態、配合程度、知識水平、心理狀態當測壓管中的水柱升至40cmH2O以上或尿道口有漏尿時停止測定觀察并記錄每進入一定量的容量（如每進入50mL液體量），測壓管中的水柱波動數值、膀胱的感覺、漏尿點壓力、膀胱壓力及容量分析和判斷綜合分析評估結果，判斷患者的逼尿肌活動性和順應性及上尿路的功能用物：輸液架1個、測壓標尺1個、膀胱沖洗器2副、500mL的生理鹽水1瓶、帶有刻度的量杯（或有刻度的尿壺）1個、無菌導尿包1個，14號的無菌尿管1根根據分析和判斷結果，制訂合理的治療目標和準確的護理劑量、使患者保持正常的期望值膀胱殘余尿量測定操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式測量1.導管法：按導尿操作常規經尿道向膀胱內插入F14~16導尿管，測量殘余尿量2.經腹部B超測定法記錄操作過程中是否存在異常，記錄并報告殘余尿量利用導尿術測定殘余尿量時，當尿液停止流出，需緩緩向外拔管并向恥骨上輕柔施壓以使尿液排盡準備環境安靜私密、患者盡可能排盡尿液、用物告知向患者及家屬解釋膀胱殘余量測定的目的、意義及過程，指導患者配合評估患者的一般情況、排尿相關情況、、配合程度及心理狀態判斷措施的有效性，對護理干預的修訂，作出決策分析和判斷對比采取措施后，患者膀胱殘余尿量的動態變化用物：帶有刻度的量杯（或有刻度的尿壺）1個、無菌導尿包1個，簡易B超（腹部B超測量時）尿墊試驗操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式實施1.試驗初期15min：囑患者喝500mL白開水，臥床休息2.之后的30min：囑患者步行，包括上下臺階3.剩下的15min：患者從座位站立起來10次，用力咳嗽10次，原地跑步1min，彎腰拾起地上小物體5次，再打開水龍頭流水洗手1min記錄排尿量，稱重尿墊1.如果尿墊濕透飽和，需更換另一新的尿墊2.如果患者在試驗期間必須排尿，檢查者記錄檢查的持續時間和排尿量，并根據需要安排進行另一次試驗準備1.囑患者排空膀胱，在會陰部放置經稱重的干燥尿墊，并記錄尿墊的重量2.囑患者試驗一旦開始不能排尿告知向患者及家屬解釋尿墊試驗的目的、意義及過程，指導患者配合評估患者的一般情況、意識情況、配合程度等判斷措施的有效性，對護理干預的修訂，作出決策分析和判斷對比采取措施后，患者尿失禁程度女性患者是否在月經期內在試驗結束時，將放置的尿墊稱重，指導患者將尿排進收集裝置，記錄排尿量和漏尿的質量克數（1g相當于1mL尿液）口腔衛生評估操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對患者床號、姓名、年齡等至少同時使用兩種患者身份識別方式實施協助患者頭稍后仰，輕輕張開嘴巴，評估者一手持壓舌板輕輕壓在患者舌面，另一手持手電筒照口腔。從外向內依次對口腔氣味、口唇色澤、口腔粘膜、牙齒和牙齦、舌及咽喉進行評估評估6舌面的顏色、濕潤度，舌苔的厚薄；腭部、懸雍垂、扁桃體等顏色觀察患者口唇色澤、濕潤度，有無蒼白、發紺及口唇干燥等。口唇發紺見于心肺功能不全。口唇櫻桃紅色見于一氧化碳中毒準備操作者、環境、用物、患者體位告知向患者及家屬解釋口腔粘膜評估的目的和意義，指導患者配合評估1口腔氣味，有無口腔異味判斷措施的有效性，對護理干預的修訂，作出決策分析和判斷記錄陽性結果，分析潛在危險因素，對比采取措施后，陽性體征的動態變化評估患者的自理能力及對口腔衛生與口腔疾病相關知識的了解程度1.觀察舌頭有無潰瘍、腫脹。伸舌是否居中，活動是否自如。偏癱、舌下神經麻痹患者伸舌側向一側2.觀察有無充血、紅腫、分泌物及扁桃體的大小等評估2口唇色澤、濕潤度評估3口腔粘膜是否完整評估4牙齒數量是否齊全評估5牙齦有無出血、紅腫，是否有萎縮、溢膿觀察有無出血性疾病，牙周炎、維生素C缺乏癥等容易造成牙齦出血觀察有無義齒，義齒是否合適，有無齲齒，牙結石觀察口腔粘膜是否完整，有無潰瘍、出血、白斑等，長期大量應用抗生素和危重患者容易出現白斑評估口腔有無異味，如爛蘋果味、氨臭味、大蒜味。爛蘋果味見于酮癥酸中毒，氨臭味見于肝昏迷，大蒜味見于有機磷中毒昏迷的患者必要時使用開口器1.評估者操作前應先洗手，戴口罩、手套2.評估病室內光線應充足3.消毒的壓舌板、開口器、手電筒4.視具體情況采用坐位、仰臥位或側臥位基本生活活動能力評估操作流程及要求說明操作流程要求說明準備準備患者、環境、用物、評估時機評估環境應安靜、舒適，準備好衣服、洗刷用具、就餐用具等，評估者應掌握評估技巧，在患者自然活動狀態下進行評估1.患者能否自行用勺或持筷進食，取碗盛飯，取湯夾菜入口，評估進食能力時注意觀察患者有無吞咽困難、嗆咳、誤吸等現象2.患者能否在床上自主活動、翻身、坐起、床邊站立等。評估活動能力時注意周圍環境的安全，防止跌倒，并注意觀察患者生命體征，有無心慌氣促疼痛等不適癥狀3.患者能否保持平衡；能否拄杖平地或輪椅行走40~50m；能否獨立或攙扶上下樓梯告知與患者及家屬交談評估1患者生活態度及主觀能動性判斷措施的有效性，對護理干預的修訂，作出決策記錄記錄、分析評估結果，確定護理級別通過對患者職業、文化程度、家庭生活、經濟狀況的了解，判斷其獲得社會支持的程度評估2患者意識狀態、合作能力、視力、聽力、言語理解能力評估3四肢活動及生活自理能力(1)患者進食能力(2)患者活動能力(3)患者行走能力評估4基本生活能力(1)患者穿脫衣褲能力(2)患者個人衛生能力1.患者能否自行穿脫衣、褲、鞋、襪并整理妥當。能否自行扣衣、褲、鞋扣、拉鏈等2.患者能否自行修飾（如洗臉刷牙、梳頭、化妝等）；能否入浴洗澡，借助輔助器擦背等，如廁便后能否清潔整理衣褲等；有無大小便失禁有無煩躁不安、昏迷、偏癱、失語，吞咽困難了解患者患病前后的心理狀態，能否主動參與治療和護理，能否利用現存的功能積極鍛煉入院操作流程及要求說明操作流程要求說明入院前入院前1.全面、準確獲取患者基本信息和病情信息2.準備床單位、必要的儀器設施和人員3.危重患者的安排(1)盡量安排在監護室、急救室或靠近護士站的病室(2)通知醫生在病房迎候(3)報告護士長安排人員配合搶救4.遇突發公共事件時(1)報告科室主任護士長(2)報告上級主管部門1.患者基本情況包括：年齡、出生年月、性別。病情信息包括：疾病診斷、主要癥狀、體征、簡要搶救過程及效果2.病情危重、老年、消瘦、惡液質、癱瘓、肢體活動功能障礙者備氣墊床。脊柱手術和損傷患者備硬板床3.檢查床欄、床的剎車功能4.病情危重者備急救器材和藥品5.傳染病或疑似患者置隔離病房入院時1.迎接/核對新入院患者2.交接患者醫學資料，貴重物品(1)接收患者病歷、檢查檢驗結果、住院證(2)危重癥患者應測量生命體征，檢查全身皮膚、各管道固定通暢情況3.護送患者至病床入院后1.測量生命體征，處理緊急情況2.通知管床醫生(1)患者的年齡、姓名、性別、ID/住院號(2)所在病區、床號(3)診斷、主要癥狀和體征，所測量的生命體征3.護理評估，完成入院宣教4.準確執行各項醫囑5.制訂護理計劃，開出護囑6.實施護理計劃，執行護囑7.觀察病情及患者對治療護理的反應8.準確記錄1.核對患者姓名、性別、住院號或ID號、醫保或公費醫療證號2.向護送人員了解患者的診斷、主訴、簡要搶救過程、用藥3.接收意識障礙或無陪伴的患者時，護士應與護送人員交接患者貴重物品，登記后雙方簽名1.護理評估應仔細、全面、尤其要關注患者的安全問題：藥物過敏史、跌倒、自殺自傷、走失危險等2.入院宣教應重點介紹醫院工作制度；主管醫護、科室主要負責人姓名；病房設施及安全使用方法3.在規定時間內完成入院護理評估和護理計劃的書寫4.在護理記錄單上記錄患者到達病房、接診、通知醫生的時間，患者的情況，給予的緊急處理及效果轉床/轉科操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對醫囑，患者床號、姓名等與醫生溝通，獲得相關信息，了解轉床/轉科目的實施記錄1.護送患者至轉入的病床2.與接收科室責任護士/值班護士護送危重和不能行走的患者至病房，移患者到病床3.床旁交接患者4.協助患者取舒適體位5.交接醫療護理文書、治療用藥、貴重物品等6.交接護士雙方護士在轉科記錄上簽名7.轉床后接收科室處理同（入院操作流程）1.活動不便的患者應準備輪椅或平車，距離較遠或道路情況不佳時，安排轉運車運送2.危重患者應由主管醫生和責任護士護送，備急救器材（如氧氣、呼吸囊等）和藥品，并通知電梯或轉運車等候3.整理醫囑，檢驗和檢查結果是否完整，書寫護理記錄4.患者轉科應填寫轉科記錄準備1.轉運工具2.轉運人員3.器材與藥品4.醫療護理資料5.核查醫療收費和患者的治療用藥6.幫助/協助患者整理用物7.再次與接收科室確認8.停止全部醫囑及各種執行單告知向患者及家屬解釋尿墊試驗的目的、意義及過程，指導患者配合評估患者的一般情況、意識情況、配合程度等1.按“平車、輪椅轉運”流程轉移和運送危重和不能行走的患者。可使用病床進行轉運2.臥床和危重患者應詳細交接病情和護理重點、檢查引流管和全身皮膚情況，必要時測量生命體征。患者病情平穩，交接清楚后護士方可離開3.患者的貴重藥品、物品要交接清楚，交接后簽名遇患者不適宜轉床/轉科或不愿意轉床/轉科時，應立即與經管醫生取得聯系1.通知接收科室護士：患者的一般信息和病情信息，以便科室物品、器材的準備2.獲得接收科室的床位安排和轉床時間安排出院操作流程及要求說明操作流程要求說明核對核對醫囑，患者了解患者的出院安排核對患者姓名、住院號/ID號、病歷資料實施記錄1.接到出院通知后，通知患者及家屬辦理出院手續2.協助患者清潔、更衣，整理物品3.向患者及家屬進行出院指導。交給其隨訪、治療、檢查、檢驗安排的書面通知單4.歸還貴重物品。清點病房物品5.護送輕癥患者至病區門外，重癥患者至接送車輛6.完成護理記錄。整理病歷歸檔保存7.床單位消毒1.患者的出院資料包括：出院小結，診斷證明，費用清單等2.特殊用藥應事先與藥師或醫生溝通，了解藥物相關知識3為行動不便、臥床患者安排輪椅、平車或轉運車4.對患者進行相關專科護理，康復知識指導，如腦卒中患者的輪椅轉運技術，肢體功能訓練技術，壓瘡預防技術指導；糖尿病患者的胰島素注射技術和血糖監測技術指導等。或可邀請專科護理進行指導準備1.出院病歷資料2.停止患者的臨時和長期醫囑，整理病歷3.幫助患者獲得必要的護理工具和醫療資料4.為有需要的患者安排必要的社區護理服務5.專科護理技術、康復知識指導6.獲得出院后患者隨訪、治療、檢查的時間安排7.征求患者的住院意見告知1.出院的確定日期、時間2.出院手續辦理流程3.必要的配合，如安排家屬結賬，陪伴患者等評估1.全面系統評估患者2.患者的專科護理、康復知識掌握情況1.患者的深靜脈置管，原則上在出院前拔除，以防因護理不當發生感染、出血、血栓形成，導管斷裂等并發癥2.出院指導包括：用藥指導、健康指導、專科護理技術指導等；用藥指導包括：藥物名稱，服用的劑量、方法、時間、可能出現的副作用，藥物不良反應的觀察、預防和處理方法。健康指導包括：疾病預防、飲食與營養、身心健康維護知識指導1.特殊治療、如注射胰島素、血糖自我監測，造口、留置尿管、胃管、PEG管等患者，應評估患者及家屬是否已掌握自我護理技術2.患者病情變化或評估發現不宜出院時應立即與經管醫生溝通臨終護理操作流程及要求說明操作流程要求說明緩解疼痛緩解疼痛1評估患者每次疼痛發作的時間、部位、程度、性質變化、可緩解的藥物和方法等2.協助患者選擇減輕疼痛的最有效方法，教會患者非藥物鎮痛的方法3.評估患者疼痛時的伴隨癥狀并予以相應的處理。如嘔吐、呼吸困難、便秘、腹脹等1.用藥過程中，應注意觀察病情，把握好用藥的階段，密切觀察臨終患者對藥物副作用的耐受力，防止用藥過量2.防患未然，當患者一開始遭受痛苦，就積極主動運用各種方法控制或減輕痛苦3.根據患者的個體情況選擇合適的非藥物止痛方法：松弛術、音樂療法、催眠意象療法、針灸療法等促進舒適1.提供舒適、安靜、整潔的病室環境，光線照明適當，幫助患者維持舒適的姿勢2.根據患者的需要和要求，采取相應的護理措施，令患者舒適3.注意保持患者體溫，加強保暖。必要時應用熱水袋或電熱毯4.充分了解患者飲食習慣，盡量滿足患者的飲食要求，以補充足夠熱量心理支持1.監測患者的情緒變化，鼓勵其分享感受，幫助患者度過悲傷的各個心理階段2.積極與家屬溝通，鼓勵和傾聽家屬訴說自己內心的種種感受，指導他們在患者面前控制悲傷情緒8.尊重患者及家屬的特殊護理要求，支持家屬留在患者床旁。如家屬要求，請家屬參與患者護理的的決定及活動1.做好皮膚、口腔、眼部、會陰部護理，保持清潔2.勤翻身，經常按摩受壓和骨突處，防止壓瘡發生3.可涂金霉素、紅霉素或用凡士林紗布覆蓋雙眼，以保護角膜，防止因角膜干燥而發生潰瘍或結膜炎4.如患者感覺惡心，進餐前可給予止吐藥或助消化藥1.為家屬提供有關護理知識和方法，使他們了解臨終患者身心變化特點，減少疑慮，并指導他們為患者進行適當的護理2.協助調動患者的社會關系，如親朋好友、單位領導、同事等。關心家屬為家屬分憂，維持家庭生活的完整性3.關心體貼家屬，幫助其安排好陪護期間生活，盡量解決其實際困難死亡護理操作流程及要求說明操作流程要求說明確定死亡患者身份確定死亡患者身份1確保由醫生證明患者的死亡醫囑2.將患者的死亡正式通知家屬3.對著醫療記錄檢查患者的身份證，以證實患者的身份1富有同情心地給患者的親屬提供生理/心理支持2.鼓勵喪親者盡情宣泄他們的悲傷情緒，認真傾聽他們的訴說3.幫助喪親者經積極的方式面對現實，接受現實，幫助其疏導悲痛，重建生活的信心進行尸體護理1.洗手、戴口罩、戴手套，備齊用物至床旁，勸家屬暫離病室，用屏風遮擋2.將床放平，使尸體仰臥，脫支衣褲，頭下墊一枕3.撤除所有治療用物，拔除所有導管后縫合傷口或用蝶形膠布封閉交包扎4.清潔尸體，用棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道，閉合雙眼，如有可能，安裝義齒5.穿上衣褲，覆蓋尸單，系尸體識別卡6.轉送尸體至太平間，適當時通知殯儀館人員7.清潔消毒、處理床單位和用物記錄1.提供死亡注冊的信息2.在體溫單40~42℃用紅鋼筆縱向書寫死亡時間，停止一切醫囑3.按出院手續辦理結賬，有關醫療護理文件及床單位處理方法同出院患者1.略抬高床頭，以防止液體積聚于頭面部瘀血變色，維持正確的功能體位2.棉花填塞口、鼻、耳、陰道、肛門等孔道以免液體外溢，但棉花勿外露3.如果是傳染性患者，按傳染病終末消毒處理1.整個護理操作尊重患者的尊嚴、文化和宗教信仰，滿足家屬的合理要求2.條件允許可建立喪親者隨訪制度，從而體現臨終關懷工作的價值靜脈血標本采集操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對1.醫囑。雙人確認標本項目、患者身份2.標本容器。確認容器選擇正確、容器完整、條形碼的信息與醫囑相符1.使用電子條形碼應豎貼在管上，不能遮擋管中的刻度2.根據檢驗目的，正確選擇采血管，檢查采血管滅菌有效期、有無裂痕、膠塞有無松脫，以免影響采血管內負壓，影響采血量告知靜脈采血的目的和配合方法、采血后自我照護事項評估1.患者病情、進食情況，正進行的靜脈藥物治療、.肢體活動情況和靜脈情況2.穿刺部位皮膚情況：有無水腫、結節、疤痕、傷口等3.患者溝通、理解和合作能力、患者需求采血1.選擇合適的靜脈、穿刺點，在穿刺點上方約6cm處系止血帶，常規消毒皮膚，囑患者握拳2.戴手套：①拔除采血穿刺針的護套，一手固定血管，另一手拇指和示指持穿刺針，按靜脈穿刺法穿刺血管。②見回血后將膠塞穿刺針直接刺入采血管的膠塞中央，備注被自動吸入采血管內。③如需采多管血樣，將刺塞針反折拔出后再刺入另一采血管3.囑患者松拳，同時松止血帶。迅速拔出針頭，用干棉枝按壓穿刺點1~min4.含抗凝劑的采血管要立即上下搖勻8次5.采血注射器采血的，拔出針頭后需取下針頭，將所需血量沿管壁注入采血容器中，如抗凝劑要充分混勻整理協助患者舒適體位，按《醫療廢物處理條例》處理用物，脫手套、洗手；再次查對醫囑、患者身份、標本及條形碼。轉送，記錄通過使用止血帶、重力、熱敷、擠壓血管或囑患者握拳松拳等方法以使靜脈充盈1.采集血標本應嚴格執行無菌操作2.止血帶壓迫靜脈時間不宜過長，推薦時間這40~120s3.嚴禁在輸液或輸血的肢體或針頭、輸液或輸血穿刺點上方、皮管內采集血標本，應在對側肢體采血。如雙側肢體均有輸液的患者應停止一側輸液后即刻從此側肢體開始采血，先采10mL血棄去，再采集所需的血液檢驗，不會對檢驗結果產生影響4.對于有留置中心靜脈置管的患者則從置管處抽出10mL血棄去后再采集所需的血液標本5.如同時采多個項目的標本，采血順序見相關鏈接6.當取血一順利時，切忌在同一處反復穿刺，易導致標本溶血或凝塊7.使用真空采血管，以旋轉向外方式轉動拔/換管8.凝血功能障礙患者拔針后按壓時間延長到10min1.標本采集后須立即送檢，放置過久會影響檢驗結果2.使用后的采血針、注射器針頭等銳器物應當直接放入不能刺穿的利器盒內或毀型器內進行安全處置，禁止對使用后的一次性針頭復帽準備1.操作者：洗手，戴口罩；患者取平臥或坐位2.環境：私密性好、寬敞、清潔、采光好3.用物：常規消毒物品1套、止血帶、按檢查項目準備相應的真空采血容器或普通試管、軟式雙向采血針或一次性注射器、手套需真空采血管的應提前通知患者，避免因進食而影響檢驗結果真空采血管使用前切勿松動膠塞頭蓋，以免改變管內負壓，防止采血量不準確動脈血標本采集操作流程及要點說明（以采集血氣分析標本為例）操作流程要點說明核對核對1.醫囑。雙人確認標本項目、患者身份2.標本容器。確認容器選擇正確、容器完整、條形碼的信息與醫囑相符1.使用電子條形碼應豎貼在管上，不能遮擋管中的刻度2.檢查采血管滅菌有效期、有無裂痕、外包裝完好性、膠塞有無松脫，以免影響采血管內負壓，影響采血量告知靜脈采血的目的和配合方法、采血后自我照護事項評估1.正在進行的治療（氧療）、動脈搏動情況2.穿刺部位皮膚情況：有無水腫、結節、疤痕、傷口等3.患者溝通、理解和合作能力、患者需求采血1.選取動脈；橈動脈/肱動脈/足背動脈2.戴手套：①拔除采血穿刺針的護套，一手固定血管，常規消毒穿刺點及附近皮膚（以動脈搏動最強點為圓點，直徑＞5cm，同時消毒操作者一手未指、中指前端3.用已消毒的示指、中指摸清動脈搏動取強點，固定并繃緊皮膚；另一手持注射器，在搏動最強點處垂直進針或與動脈走向45°~60°刺入4.見鮮紅色回血后固定針頭；動脈血將自動把栓向上推，采集到1.5~2ml血后，迅速拔出針頭，立即刺入橡膠塞，注射器在手掌來回轉動至少5s5.用干棉枝按壓穿刺部位時間5~10min6.填寫申請單，標本立即送檢整理協助患者舒適體位，按《醫療廢物處理條例》處理用物，脫手套、洗手；再次查對醫囑、患者身份、標本及條形碼。轉送，記錄1.進行橈動脈穿刺前實施Allen試驗2.下肢靜脈血栓患者，避免從股動脈或足背動脈采血3.固定血管方法：①垂直固定法（以示指和中指按壓于被選取的動脈兩側，示指和中指連線與血管走向垂直）。②平行固定法（以示指中指按壓于被選取的動脈搏動最明顯處，示指和中指指端連線與血管走向平行4.定位與進針方式：①橈動脈：橈側腕橫肌上2cm為橈動脈搏動最明顯處，在腕橫肌上0.5cm，橈動脈上方以15~20°角斜刺進針，針頭進入到1/2~2/3時，遇到一股沖力感，鮮紅色血自動回頂針栓，即進行橈動脈。②股動脈：患者取仰臥位，充分暴露腹股溝，將穿刺一側大腿稍外展外旋，小腿屈曲成90°角，在腹股溝韌帶中點下方1cm（即股動脈搏動最強）處，垂直刺入2~3cm即進入股動脈。③小兒股動脈和成人肱動脈、足背動脈穿刺時采用45°角進針5采血時勿快速拉針栓，拔針后立即用橡膠塞完全封閉針頭的斜面，防止空氣進入.6.凝血功能障礙需延長按壓時間，必要時加壓包扎7.申請單注明患者的體溫、采血時間，氧濃度、方式、流量，穿刺部位，機械通氣的參數，循環評估等8.動脈血標本放置時間最長不能超過30min準備1.操作者：洗手，戴口罩；患者取平臥位2.環境：私密性好、寬敞、清潔、采光好3.用物：無菌治療盤、常規消毒物品1套、手套、含肝素的采血注射器或血氣分析專用注射器1個、橡膠塞1.如采用普通注射器抽血標本，應先抽取0.1mL肝素溶液（稀釋肝素溶液的配制：再現現用，用1mL注射器吸取肝素原液0.2mL加入100mL0.9%氯化鈉溶液中搖勻），濕潤注射器內壁后排盡2.已配制的肝素溶液按無菌技術原則保存和使用血培養標本采集操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對與靜脈血標本采集法相同告知血培養標本采集的目的和配合方法、采血后注意事項評估1.患者抗生素使用情況2.患者病情3.測量體溫4.其他與靜脈血標本采集法相同使用密封瓶培養基采血1.將密封血培養瓶口的保護帽剔去，消毒培養瓶橡膠塞，干燥1min2..選擇合適的靜脈、穿刺點，在穿刺點上方約6cm處系止血帶，常規消毒皮膚，囑患者握拳3.戴手套后用采血針頭按靜脈穿刺法穿刺血管，見回血后用膠布固定針翼，接培養瓶，當針頭出血速度慢（由線狀變為點滴狀）時反折針頭，從培養瓶拔出針頭3.囑患者松拳，迅速拔出針頭，用干棉枝按壓穿刺部位時間5min1.成人血培養采血8~10mL2.兒童采血2~3mL，嬰兒采血1~2mL3.亞急性細菌性以內膜炎患者為提高細菌培養陽性率，采血量可增至10~15mL4.菌血癥、真菌血癥患者，推薦同時采集2~3套（不同部位）的血培養標本5.在抗生素使用前采集血培養標本準備1.用物：常規消毒物品1套、手套、血培養基、采血針、按需備乙醇燈及火柴2.其他與靜脈血標本采集法同1.按檢查項目及抗生素使用情況準備相應的血培養基和采血量2.檢查培養基滅菌有效期、有無破損、膠塞有無松脫、瓶簽有無模糊、瓶內培養液肉眼觀察有無絮狀物及變質導管相關性血流感染標本采集操作流程及要點說明操作流程要點說明雙人雙人核對與靜脈血標本采集法相同告知按導管保留與否分別采用不同的標本采集途徑和方法、采血后注意事項評估1.患者有無疑似中心靜脈導管感染情況2.患者病情3.測量體溫4.其他與靜脈血標本采集法相同采血1.消毒(1)75%乙醇消毒培養瓶的橡膠塞，待干1min(2)安爾碘消毒皮膚2遍（范圍至少5cm×5cm），待干1min才能進行穿刺(3)經導管采血時必須用乙醇紗塊或乙醇棉片用力擦拭導管連接口15s2.保留導管者(1)從非置管側肢體的外周靜脈采集1套血培養并標記“外周靜脈血”(2)從中心靜脈導管或VAP隔膜采集1套血培養并標記“導管血3.不保留導管者(1)從非置管側肢體的外周靜脈采集2套血培養并標記“外周靜脈血”(2)松開固定的敷料(3)消毒穿刺口周后，無菌狀態下取出導管(4)用無菌剪刀剪下尖端（或近心端）5cm于無菌試管中4.其他與靜脈血標本采集法同5.標本采集后應立即送檢驗室，血培養瓶室溫放置不能超過12h1.培養瓶采血8~10mL（或按廠家說明），盡量保證兩套血培養采血達30~40mL，提高陽性率2.發熱、寒戰時采集血培養標本3.兩套標本采集時間≤5min4.醫療廢物分類處置準備1.用物：常規消毒物品1套、無菌手套、止血帶、血培養瓶2套、采血針、按需備乙醇燈及火柴2.其他與靜脈血標本采集法同1.檢查血培養基滅菌有效期、有無破損、膠塞有無松脫、瓶簽是否清晰、瓶內培養液肉眼觀察有無絮狀物及變質2.無菌試管完好性、有效性3.各類無菌物品均在有效期內疑似中心靜脈導管感染1.中心靜脈置管＜48h2.發熱，體溫≥38℃，寒戰和（或）低血壓，＜1歲的患者體溫＜37℃3.靜脈穿刺部位有膿液或滲出物彌漫性紅斑4.沿導管的皮下走行部位出現疼痛性紅斑（排除理化因素）由臨床醫生判斷導管是否保留尿常規標本采集操作流程及要點說明操作流程要點說明核對核對核對醫囑、患者和采集容器，并貼標簽或電子條形碼于采集容器上告知尿標本采集的目的和配合方法評估1.檢驗的目的、患者排尿情況2患者溝通、理解和合作能力、患者需求尿標本采集1可下床活動的患者，給予容器，囑取清晨第1次尿液10~15mL，于容器中送檢2.行動不便的患者，協助床上使用便器后，留取足量尿液于容器中送檢3.昏迷或尿潴留患者必要時可通過導尿術留取標本4留置導尿管的患者留取尿標本時，先放空尿袋中的尿，待重新有尿排出后再打開尿袋下方引流孔處橡膠塞收集尿液送檢整理協助患者舒適體位，按《醫療廢物處理條例》處理用物，洗手；再次查對醫囑、患者身份、密封后放于轉運容器里外送，做好交接和記錄1.留取尿標本前不宜過多飲水，因可致尿液稀釋2.清晨留取尿標本前不可劇烈運動，因可使尿液中的紅細胞、白細胞、蛋白質增加3.留取尿標本時，不可將糞便混于尿