附件二 簡易行政執法文書樣本安全生產行政執法文書現場檢查記錄被檢查單位：公司營業執照上寫的公司全稱，不能寫簡稱 地址： 法定代表人（負責人）:張XX職務:總經理 聯系電話:xxxxxx檢查場所：檢查場所盡量詳寫，鎖定某個場所 檢查時間：xx年xx月xx日xx_時_xx一分至一xx日xx時xx分我們是xx鎮（鄉、街道、工業園區）安監辦執法人員xx、xx，證件號碼為xxx、xxx，這是我們的證件（出示證件'現依法對你單位進行現場檢查，請予以配合。檢查情況： 注意事項：對檢查發現的問題，應有法律、法規、規章或者國家標準、行業標準及規程等作為判斷依據。如：1、裝載機駕駛員xxx無特種作業人員操作證上崗作業。2、你公司未建立隱患排查基礎臺賬。3、在表述中一定要明確隱患的具體位置及狀態。無文字的空白處，在下一行應寫“以下空白”或在空白處劃斜線。檢查人員（簽名）：、被檢查單位現場負責人（簽名）：以上檢查情況屬實。XXX（簽名處應按手印）年月曰共頁第頁安全生產行政執法文書

現場處理措施決定書（巫溪XX）安監管現決〔2012〕1號公司全稱：M鎮（鄉、街道、工業園區）安監辦執法人員于—年月_日現場檢查時，發現你單位有下列違法違規行為和事故隱患：1、要與現場檢查記錄一致23. 。（此欄不夠，可另附頁）以上存在的問題無法保證安全生產，依據 《中華人民共和國安全生產法》第五十六第一款第（三）項的規定，現作出如下現場處理決定：1、 立即撤出XX地方的作業人員。2、 責令你單位暫時停止XX地方的作業。3. 。（此欄不夠，可另附頁）如果不服本決定，可以依法在60日內向巫溪縣人民政府或者重慶市安全生產監督管理局 申請行政復議，或者在三個月內依法向 巫溪縣人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執行，法律另有規定的除外。安全生產監管執法人員（簽名）：證號： 證號： 被檢查單位負責人（簽名）：簽名處按手印XX鎮（鄉、街道、工業園區）人民政府（公章）年月日本文書一式兩份:一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被檢查單位。共頁第頁安全生產行政執法文書

責令限期整改指令書（巫溪XX）安監管責改〔2012〕1號單位全稱:經查，你單位存在下列問題：.檢查記錄上需要限期整改的內容,3^（此欄不夠，可另附頁）。現責令你單位對上述第—項問題立即整改，第—項問題于_年_月_日前整改完畢，達到有關法律法規規章和標準規定的要求。逾期不整改或達不到要求的，依法給予行政處罰；由此造成事故的，依法追究有關人員的責任。如果不服本指令，可以依法在60日內向巫溪縣人民政府或者重慶市安全生產監督管理局申請行政復議，或者在三個月內依法向巫溪縣人民法院提起行政訴訟，但本指令不停止執行，法律另有規定的除外。安全生產監管執法人員（簽名）：證號： 證號： 被檢查單位負責人（簽名）：簽名處按手印XX鎮（鄉、街道、工業園區）人民政府（公章）年月日本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被檢查單位。共頁第頁安全生產行政執法文書

整改復查意見書（巫溪XX）安監管復查〔2012〕1號單位全稱 :我政府安全生產監督管理機構于—年—月—日作出了的決定［（）安監管責改〔〕 號］，經對你單位整改情況進行復查，提出如下意見：1、［（ ）安監管責改〔 〕號］第XX項已整改完畢。2、［（）安監管責改〔〕號〕第XX項未整改或整改未達到要求.被復查單位負責人（簽名）：安全生產監管執法人員（簽名）：證號： 證號： XX鎮（鄉、街道、工業園區）人民政府（公章）年月日本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被復查單位。安全生產行政執法文書詢問時間：_詢問地點：詢問筆錄_年_月_日_時_分至_日_一時_分 第_次詢問被詢問人姓名: 性別： 年齡：身份證號：工作單位：職務：住址：電話：詢問人：單位及職務：記錄人：單位及職務：在場人：一般情況寫無（因為在在場人也要寫最基本情況，麻煩）我們是—鎮（鄉、街道、工業園區）安監辦執法人員、，證件號碼為、，這是我們的證件（出示證件）。我們依法就的有關問題向您了解情況，您有如實回答問題的義務，也有陳述、申辯和申請回避的權利。您聽清楚了嗎？詢問記錄：答：聽清楚了，不申請回避。 問：請介紹一下你的基本情況？答：我叫XXX，性別，民族，出生年月日，身份證號碼，文化程度，（如是黨員）寫上中共黨員，具體家庭住址,（有單位的）要寫清楚XX單位XX職務。后面的問題圍繞違法事實問，詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問人（簽名）：簽名處按手印 年月日共X頁第X頁續頁問：你是什么時候到該單位上班的？擔任什么職務（或工種）？答：問：問：你還有沒有要補充的？答：沒有了。（有的話就直接寫上）問：以上筆錄你看后是否與你所說的一致？答：（被詢問人自己寫）以上筆錄我看過，與我口述一致。隨后簽名和日期。以下空白。（或劃斜線）詢問人（簽名）： 記錄人（簽名）：被詢問人（簽名）：XXX（上面按手印） 年月日共頁第頁安全生產行政執法文書

行政處罰告知書（巫溪XX）安監管罰告〔2012〕1號單位全稱 :經查，你（單位）有 的行為。以上行為違反了 的規定，依據 ，擬對你（單位）作出 的行政處罰。如對上述處罰有異議，根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十一條和第三十二條的規定，你（單位）有權向安全生產監督管理部門進行陳述和申辯。安全生產監督管理部門地址： 聯系人：聯系電話：郵編：XX鎮（鄉、街道、工業園區）人民政府（公章）年月日本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交擬處罰當事人。安全生產行政執法文書當事人陳述申辯筆錄時間：年月日時分至日時分地點： 陳述申辯人：性別：職務：工作單位：電話：聯系地址：郵編：承辦人：記錄人：我們是安全生產監督管理局的執法人員、證件號碼為、，這是我們的證件（出示證件）。現對 一案聽取你（單位）的陳述申辯。陳述申辯記錄: 陳述申辯人（簽名）：承辦人（簽名）： 記錄人（簽名）： 年月曰共頁第頁安全生產行政執法文書

行政（當場）處罰決定書（單位）（）安監管罰當〔〕號被處罰單位： 地址：郵編：法定代表人（主要負責人）:職務：聯系電話：違法事實及證據XX時候在你單位執法檢查中發現你公司未按規定上報事故隱患排查治理統分析計表。主要證據有詢問筆錄、現場檢查記錄、照片等。空白處寫以下空白（此欄不夠，可另附頁）以上事實違反了《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》第十四條（生產經營單位應當每季、每年對本單位事故隱患排查治理情況進行統計分析，并分別于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全監管監察部門和有關部門報送書面統計分析表。統計分析表應當由生產經營單位主要負責人簽字。）的規定，依據《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》第二十六條第二款（生產經營單位違反本規定有下列行為之一的，由安全監管監察部門給予警告，并處三萬元以下的罰款。。。。。。（二）未按規定上報事故隱患排查治理統計分析表的；）的規定，決定給予罰款人民幣壹仟元整的行政處罰。罰款的履行方式和期限（見打寸處）:口當場繳納口自收到本決定書之日起15日內繳至，賬號，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向人民政府或者申請行政復議，或者在三個月內依法向人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執行，法律另有規定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執行或者依照有關規定強制執行。安全生產監管執法人員（簽名）：、當事人或委托代理人（簽名）：本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被處罰單位。安全生產行政執法文書行政（當場）處罰決定書（個人）（巫溪xx）安監管罰當〔2012〕1號被處罰人：性別：年齡：身份證號：家庭住址：所在單位： 職務：單位地址：聯系電話：違法事實及證據： （此欄不夠，可另附頁）以上事實違反了法律法規要寫全稱，條款要寫到條款項的規定，依據的規定，決定給予的行政處罰。罰款的履行方式和期限（見打寸處）：口當場繳納口自收到本決定書之日起15日內繳至，賬號，到期不繳每日按罰款數額的3%加處罰款。如果不服本處罰決定，可以依法在60日內向人民政府或者申請行政復議，或者在三個月內依法向人民法院提起行政訴訟，但本決定不停止執行，法律另有規定的除外。逾期不申請行政復議、不提起行政訴訟又不履行的，本機關將依法申請人民法院強制執行或者依照有關規定強制執行。安全生產監管執法人員（簽名）：、當事人或委托代理人（簽名）：簽名處按手印XX鎮（鄉、街道、工業園區）人民政府（公章）年月日

本文書一式兩份：一份由安全生產監督管理部門備案，一份交被處罰人。安全生產行政執法文書

文書送達回執（巫溪XX）安監管回〔2012〕1號案件名稱：安全生產隱患管理類違法 受送達單位（個人）公司全稱或個人送達文書名稱、文號收件人簽名或者蓋章送達地點送達日期送達方式送達人行政（當場）處罰告