醫院感染管理相關法規知識培訓感染控制科朱會英一、相關概念、重大醫院感染警示二、強化依法執業意識三、嚴格醫務人員手衛生四、醫療廢物管理五、嚴格隔離技術規范六、做好醫院感染與暴發的報告與監測七、重點部門、環節、人群的管理主要內容什么是醫院感染？指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染，醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。——醫院內獲得性感染是指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。什么是醫院感染暴發？同源：先后暴露同一感染來源（同種醫療護理操作，使用相同批號的一次性物品、同一血液/輸液制品，使用同一種消毒滅菌方法的物品、經同一醫師或護士治療的患者，同種微生物感染等）。指在醫療機構或其科室的患者中，短時間內出現5例以上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例；或者5例以上懷疑有共同感染源或感染途徑的感染病例現象。什么是疑似醫院感染暴發？1、有明確潛伏期的感染（如急性傳染病），自入院第一天算起，超過平均潛伏期發生的感染，為醫院感染（如麻疹潛伏期8-12d，住院3—4天內發生的麻疹，不是醫院感染）。2、無明確潛伏期的感染，發生在住院48小時后的感染即為醫院感染。如何判斷醫院感染？3、若本次感染與上次住院有直接關系者，亦為醫院感染，如出院后24h內出現上呼吸道感染等，手術30天內發生的切口感染；植入物術后一年內發生的深部組織或腔隙感染亦為醫院感染。判定醫院感染注意要點4、新生兒經產道獲得的或發生于分娩48h后的感染為醫院感染，如新生兒吸入性肺炎、新生兒結膜炎、臍炎等。

8、免疫力低下的病人在住院過程中可先后發生多部位或多系統的醫 院感染，在計算感染次數時，應分別計算。例如，肺部感染或尿路感染同時或先后發生時，應算作兩次醫院感染。

7、由于診療措施激活的潛在性感染（皰疹病毒、結核桿菌）。判定醫院感染注意要點醫院感染管理是醫療質量中的重要組成部分，醫院感染關系到患者安全和醫療質量。醫院感染與醫療質量醫療質量患者安全醫院感染近年國內重大醫院感染事件的警示宿州市立醫院眼球感染事件●2005年12月，宿州市立醫院眼科為10名患者做白內障手術。●

次日10名患者相繼出現眼部腫疼等感染表現。●

一周后，9名患者相繼實施單眼眼球摘除手術。后證實為銅綠假單胞菌感染。西安交大附一醫院新生感染事件■

西安交通大學醫學院第一附屬醫院新生兒科于2008年9月5日-9月15日發生9名新生兒感染，其中8名新生兒死亡的嚴重醫院感染。十名相關人員免除職務天津薊縣新生兒感染事件√2009年3月，從天津市薊縣婦幼保健院轉入北京市兒童醫院的6名重癥患兒，其中5名患兒搶救無效死亡。√

3名發病患兒為革蘭氏陰性菌感染，其中兩人為陰溝腸桿菌感染。九名相關人員免除職務山西兩家醫院血液透析感染事件√太原公交公司職工醫院、山西煤炭中心醫院47名患者血液透析感染丙肝。√兩所醫院違反了《醫院感染管理辦法》、《血液透析器復用操作規范》，存在血液透析患者感染丙肝的隱患。

八名相關人員免除職務汕頭市谷饒鎮華僑醫院傷口感染

■汕頭市谷饒鎮華僑醫院于今年月1月發現18名產婦剖腹產手術后，傷口感染非結核性分枝桿菌，且久治不愈。

■是曾轟動全國的“深圳婦兒醫院感染事件”（87年）后，再次發生的非結核性分枝桿菌傷口感染。多名相關人員免除職務

重大醫院感染事件的警示※

要提高醫務人員依法執業意識、防范醫院感染意識；規范執業行為，保障醫療安全和醫療質量。※加強對醫院感染重點部門，重點環節的管理工作※強化無菌觀念，嚴格無菌操作，推廣科學標準預防措施。醫院感染管理是一項涉及多部門、多人員的長期的系統工作，實踐已經證明：醫院感染不能消滅，但可以控制。要把醫院感染控制真正貫穿醫療活動的全過程。

重大醫院感染事件的警示一、相關概念、重大醫院感染警示二、強化依法執業意識三、嚴格醫務人員手衛生四、醫療廢物管理五、嚴格隔離技術規范六、做好醫院感染與暴發的報告與監測七、重點部門、環節、人群的管理主要內容二、強化依法執業意識為確保醫療安全，加強醫院感染控制，我國自1986年起制定了一系列醫院感染管理相應法規和標準，從法律法規角度，對醫院感染管理與控制提出明確要求。醫院感染管理相應法規和標準（國家衛生部）2000《醫院感染管理規范》(修改)2001《醫院感染診斷標準》2002《一次性使用無菌醫療器械管理法》2003《軍隊醫院感染管理規定》2003《醫院消毒技術規范》（修改）2003《醫療廢物管理條例》2003《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》2004《醫療廢物管理行政處罰辦法》2004《內窺鏡清洗消毒技術操作規范》2004《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》2004《抗菌藥物臨床應用指導原則》2005《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》2005《血液透析器復用操作規范》2006《醫院感染管理辦法》（修訂）醫院感染管理相應法規和標準（國家衛生部）《醫院感染暴發報告及處置管理規范》《醫院感染監測規范》《醫務人員手衛生規范》《醫院隔離技術規范》《消毒供應中心管理規范》《消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規范》《消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監測標準》2009年頒布配套的技術性規范《血液凈化標準操作規程》《新生兒病室建設與管理指南》《醫院手術部（室）管理規范》《關于組織實施軍隊醫院感染暴發報告及處置工作的通知》2010年頒布技術性規范《醫院感染管理辦法》

（七章三十九條）中華人民共和國衛生部令第48號

自2006年9月1日起施行

建立和完善組織管理體系，明確職責、相互配合，是做好醫院感染管理的基礎。組織管理醫院感染管理三級監控組織院長（或醫療副院長）醫院感染管理委員會醫院感染控制科

科室醫院感染管理小組科室主任、護士長監控醫生

監控護士

一級二級三級預防與控制嚴格執行醫療器械、器具的消毒工作技術規范（一）進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；（二）接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；（三）各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具必須一用一滅菌。使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重復使用。人員培訓※應當制定對本機構工作人員的培訓計劃，對全體工作人員進行醫院感染相關法律法規、醫院感染管理相關工作規范和標準、專業技術知識的培訓。※醫務人員應當掌握與本職工作相關的醫院感染預防與控制方面的知識，落實醫院感染管理規章制度、工作規范和要求。一、相關概念、重大醫院感染警示二、強化依法執業意識三、嚴格醫務人員手衛生四、醫療廢物管理五、嚴格隔離技術規范六、做好醫院感染與暴發的報告與監測七、重點部門、環節、人群的管理主要內容三、嚴格醫護人員手衛生控制醫院感染從洗手開始！手衛生檢查發現的問題1、洗手的依從性差2.漏洗拇指和指間3.洗手后不擦干即開始操作4.用白大衣擦手5、洗手時間不夠4、手衛生設施不完善▲無安裝感應水龍頭；缺乏合格的洗手液、干手設施▲不按要求配置、干手紙巾和速干手消毒劑，即使配備了紙巾盒，但無裝放紙巾，形同虛設。5、洗手池數量不足手衛生檢查發現的問題《醫務人員手衛生規范》

（2009-12-1實施）◆手衛生管理與基本要求◆手衛生設施◆洗手與衛生手消毒◆外科手消毒◆手衛生效果的監測等手衛生定義醫務人員洗手衛生手消毒外科手消毒《醫務人員手衛生規范》

手衛生已逐步取代單純洗手這一概念手衛生設施水龍頭

洗手池

清潔劑

干手用品流動水手消毒劑清潔劑應保持清潔與干燥

盛放的容器宜為一次性使用；皂液肥皂洗手與衛生手消毒應遵循以下原則▲當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手；▲手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。洗手與衛生手消毒1、直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

2、接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5、接觸患者周圍環境及物品后。6、處理藥物或配餐前。在下列情況下應洗手或使用速干手消毒劑在下列情況時應先洗手，然后進行衛生手消毒1、接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

2、直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。外科手消毒

1、先洗手，后消毒；2、不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。外科手消毒應遵循以下原則：戴手套不能替代洗手！脫掉手套后應立即洗手一、相關概念、重大醫院感染警示二、強化依法執業意識三、嚴格醫務人員手衛生四、醫療廢物管理五、嚴格隔離技術規范六、做好醫院感染與暴發的報告與監測七、重點部門、環節、人群的管理主要內容四、醫療廢物管理相關法律、法規2003《醫療廢物管理條例》2003《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》2004《醫療廢物管理行政處罰辦法》廢物流管理鏈產生收集存貯對外交運分類運輸●

禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾。●禁止醫療衛生機構及其工作人員轉讓、買賣醫療廢物。醫療廢物管理條例各科室職責

■

各科室指定專人負責一次性醫療廢物的管理，監督醫療垃圾的分類與運送，并做好交接、登記、稱重標記工作。

▲醫療廢物達到包裝物或者容器的3/4時，應當有效的封口，封口緊實、嚴密。醫療廢物分類收集要求設置三種顏色的污物袋黑色——

裝生活垃圾；黃色——

裝醫療垃圾；紅色——

裝放射性垃；感染性廢物病理性廢物損傷性廢物不能混合收集藥物性廢物化學性廢物▲少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明醫療廢物分五大類感染性廢物：攜帶病原微生物具有引發感染性疾病傳播危險的醫療廢物病理性廢物：診療過程中產生的人體廢棄物和醫學實驗動物尸體等。損傷性廢物：能夠刺傷或者割傷人體的廢棄的醫用銳器。藥物性廢物：過期、淘汰、變質或者被污染的廢棄的藥品。化學性廢物：具有毒性、腐蝕性、易燃易爆性的廢棄的化學物品。醫療廢物分類收集注意事項▲

病理性廢物：如病人殘體組織、器官等，用黃色垃圾袋雙層密封包扎，送太平間暫時冰凍保存，并且登記，由太平間工作人員再定期送至殯儀館火化處理；▲

檢驗科、輸血科、醫學實驗科等科室醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，應當首先在產生廢物的科室進行壓力蒸汽滅菌或化學消毒處理，然后按感染性廢物收集處理。廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關的廢物的管理，依照有關法律、行政法規和國家有關規定、標準執行；批量的廢化學試劑、廢消毒劑應當交由專門機構處置；▲

傳染病人或者疑似傳染病人產生的醫療廢物用雙層垃圾袋密封包裝送醫療垃圾場。▲傳染性排泄物，應達到國家規定的排放標準后方可排入污水處理系統；醫療廢物分類放置■

銳器（針頭、刀片、采血針、帶針頭的注射器、帶針頭的輸液器、載玻片、玻璃安瓿等）→銳器盒。

■

去除針頭的注射器、去除針頭的輸液器醫療廢物分類放置■各類感染性廢物黃色垃圾袋

未被污染的

玻璃瓶未被污染的塑料輸液袋分別放置灰色袋，統一由有資質公司定點回收處理。分類放置醫療廢物混放銳器盒、垃圾袋盛裝過滿垃圾袋封口不嚴垃圾袋外漏帖標簽醫療廢物交接登記本漏簽名醫療廢物交接未稱重醫療廢物分類收集存在的問題一、相關概念、重大醫院感染警示二、強化依法執業意識三、嚴格醫務人員手衛生四、醫療廢物管理五、嚴格醫院隔離技術規范六、做好醫院感染與暴發的報告與監測七、重點部門、環節、人群的管理主要內容中華人民共和國衛生行業標準

WS/T311-20092009-12-01實施《醫院隔離技術規范》三、嚴格實行隔離技術規范本標準規定了一、醫院隔離的管理要求二、建筑布局與隔離要求三、醫務人員防護用品的使用四、不同傳播途徑疾病的隔離與預防

《醫院隔離技術規范》

在新建、改建與擴建時，建筑布局應符合醫院衛生學要求，并應具備隔離預防的功能，區域劃分應明確、標識清楚。隔離的管理要求根據工作條件采取區域隔離:呼吸道傳染病病區分為三區二通道：清潔區、潛在污染區和污染區。設立醫務人員和患者的專用通道。三區之間分別設立緩沖帶或者緩沖間，并有實際的隔離屏障（如隔離門）。個人防護用品置于不同區域，醫務人員在不同區域穿戴和脫摘相應的防護用品。整個病區應通風良好，空氣流向：清潔區→潛在污染區→污染區，不得逆流。區域隔離示意圖藍色：清潔區；黃色：潛在污染區；紅色：污染區患者處置室醫務人員通道患者入口走廊根據工作條件采取區域隔離:三區二通道普通病區的建筑布局與隔離要求門診的建筑布局與隔離要求急診科的建筑布局與隔離要求呼吸道傳染病病區的建筑布局與隔離要求負壓病室的建筑布局與隔離要求建筑布局與隔離要求隔離的實施應遵循“標準預防”和“基于疾病傳播途徑的預防”原則。隔離的管理要求標準預防的概念是針對醫院所有患者和醫務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛生，根據預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環境中污染的物品與醫療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物(不包括汗液)、非完整皮膚和黏膜均可能含有感染性因子的原則。把來自任何病人的血液、體液、分泌物、排泄物均視為有傳染性,須進行隔離,不論是否接觸非完整的皮膚與黏膜，必須采取防護措施。標準預防的主要內容

●隔離對象：將所有病人血液、體液、分泌物、排泄物視為有傳染性，均需要隔離。

●防護：實施雙向防護，防止疾病雙向傳播。●隔離措施：根據傳播途徑建立接觸、空氣、飛沫隔離措施。標準預防的三個基本概念標準預防措施

手衛生（洗手和手消毒）戴手套、適時戴口罩、護目鏡、面罩防護服裝和屏障技術小心使用醫療銳器、安全注射醫療器械消毒與滅菌

醫務人員防護用品的使用防水圍裙隔離衣防護服口罩手套護目鏡防護面罩做好防護用品的配備接觸病人血液、體液、排泄物、分泌物及破損的皮膚黏膜；抽血、靜脈穿刺、傷口換藥、料理血液污染的器械、持血標本等；醫務人員手上有傷口時；接觸血源性傳播病人應戴雙層手套。標準預防措施

戴手套●清潔手套與無菌手套使用范圍；●在接觸不同病人之間要更換手套；●一次性手套只能使用一次，不能重復使用；●戴手套不能替代洗手。標準預防措施

在進行可形成氣溶膠或可能有血液、體液噴濺等高危操作時，應戴口罩、防護鏡或面罩。口罩、護目鏡和面罩在處理血液污染物品及進行可能發生血液、體分泌物飛濺性操作時應穿戴具有防滲透功能的隔離衣和圍裙。隔離衣、圍裙標準預防措施

小心使用醫療銳器1、進行侵入性操作時，要保證足夠的光線，盡量減少創口出血；2、禁止將銳利器具直接傳遞；禁止手持銳器隨意走動3、安全處理針頭,禁止用手分解針頭與注射器；4、禁止雙手回套針帽。如果一定要回套針帽,可用單手技術；5、將用過的針頭丟入合適的防刺穿的容器內;標準預防措施

不同傳播途徑疾病的隔離與預防原則根據病原體的傳播途徑采取相應的隔離措施●

空氣隔離●飛沫隔離●

接觸隔離空氣傳播：直徑≤5μm微粒，長期懸浮和流動在空氣中，遠距離傳播。如肺結核、水痘等。空氣隔離與預防空氣隔離：感染患者——單間隔離、負壓病房（

－30Pa）、空氣消毒

醫務人員防護：標準預防措施、醫用防護口罩、必要時應戴護目鏡或防護面罩，穿防護服飛沫傳播：帶有病原微生物的飛沫核（>5μm），在

1米內近距離傳播。如麻疹、流感等。

麻疹、流感、SARS等、飛沫隔離預防飛沫隔離：加強通風，或空氣的消毒；醫務人員防護：標準預防措施、戴帽子、醫用防護口罩必要時戴護目鏡或防護面罩，穿防護服接觸隔離預防接觸傳播：與患者直接接觸或間接接觸被患者污染的物品而引起的傳播，如腸道感染、多重耐藥菌感染、皮膚感染等。接觸隔離技術關鍵：接觸前后洗手；戴手套（有傷口戴雙層手套）穿隔離衣（每日更換）甲類傳染病穿防護服

黃色為空氣傳播的隔離粉色為飛沫傳播的隔離藍色為接觸傳播的隔離隔離標識又稱反向隔離，是為預防高度易感染病人受到各種病原微生物感染的隔離。適用于抵抗力特別低下者，如大面積燒傷、早產兒、白血病、器官移植、免疫缺陷等病人1.隔離病室，單間病室隔離。2.穿戴滅菌后的隔離衣、帽子、口罩、手套及拖鞋。3.接觸病人前后洗手并消毒雙手。4.患有呼吸道疾病或咽部帶菌者避免接觸病人。5.禁止入室探視。6.未經消毒處理的物品不得帶入病室內。7.病室內嚴格的消毒，并通風換氣。保護性隔離目前多重耐藥菌（MDRO）已經逐漸成為醫院感染的重要病原菌。為加強多重耐藥菌的醫院感染管理，有效預防和控制多重耐藥菌在醫院內的傳播，國家衛生部下發了關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發【2008】130號衛生部辦公廳關于加強多重耐藥菌醫院感染控制工作的通知衛辦醫發【2008】130號一、重視和加強多重耐藥菌的醫院感染管理二、建立和完善對多重耐藥菌的監測三、預防和控制多重耐藥菌的傳播四、加強抗菌藥物的合理應用五、加強對醫務人員的教育和培訓六、加強對醫療機構的監管

多重耐藥菌（MDR0）對多種作用機制不同的抗菌藥物產生的耐藥性。包括頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類、氨基糖甙類、碳青霉烯類、單環類、其它類等在內的7類抗生素中的至少5類耐藥。耐甲氧西林金黃色葡萄球（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs）的細菌多重耐藥的鮑曼不動桿菌等實施目標性監測的MDR0

嚴格無菌技術操作

隔離治療耐藥菌感染患者洗手或手消毒

縮短住院時間主要措施預防和控制多重耐藥菌的傳播合理使用抗菌藥物實施以下操作要格外小心中心靜脈置管氣管切開氣管插管留置尿管放置引流管等操作應當避免污染，減少感染的危險因素。預防和控制多重耐藥菌的傳播遵守無菌技術操作規程

對MDR0感染患者和定植患者實施單間隔離，可以將同類MDR0感染或定植患者安置在同一房間，并在床頭掛“接觸隔離”。預防和控制多重耐藥菌的傳播嚴格實施隔離措施

不能將MDR0感染或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口、免疫功能抑制患者安置在同一房間。

嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥：術前0.5-2小時內，或麻醉開始時首次給藥；

手術時間超過3小時或失血量大于1500ml，術中可給予第二劑；

總預防用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時抽查上半年的手術病例47例，只有2例用藥合理抗菌藥物的合理應用預防和控制多重耐藥菌的傳播

重視病原微生物檢測，根據藥敏結果合理使用抗菌藥物；（五聯用藥無藥敏）

醫院感染病例及時做病原學檢驗及藥敏試驗,病原學送檢率大于80%。（目前我治療性使用抗生素前的細菌送檢率僅為43%-54%

）抗菌藥物的合理應用一、相關概念、重大醫院感染警示二、強化依法執業意識三、嚴格醫務人員手衛生四、醫療廢物管理五、嚴格隔離技術規范六、做好醫院感染與暴發的報告與監測七、重點部門、環節、人群的管理主要內容六、做好醫院感染、感染暴發報告與監測臨床醫務人員應及時診斷醫院感染，識別暴發病例，增強報病意識。發現醫院感染流行趨勢應按要求報告感染管理部門，為控制感染贏得時間和機會，以最大限度地降低發生醫院感染的風險。

嚴格執行醫院感染病例報告制度,當科室出現醫院感染散發病例時，經治醫師應于24小時內通過醫院電子政務系統填報《醫院感染病例報告卡》報送醫院感染控制科。并在病歷首頁上填寫。醫院感染散發報告《醫院感染暴發報告及處置管理規范》醫院感染暴發：短時間內發生3例以上同種同源感染病例的現象。要遵循屬地管理、分級報告的原則。中華人民共和國衛生部

發布

WS/T311-2009《關于組織實施軍隊醫院感染報告及處置工作的通知》

總后勤部衛生部[2009]121號（一）發生的醫院感染暴發（二）發生的疑似醫院感染暴發（三）因病原體傳播引起的3例以上醫源性感染暴發或者5例以上疑似醫源性感染暴發。醫院感染暴發報告范圍（四）發生醫院感染重大暴發：

1、10例以上的醫院感染暴發；

2、甲類傳染病或依照甲類傳染病管理的乙類傳染病病原體的醫院感染.3、特殊病原體或者新發病原體的醫院感染；

4、可能造成重大公共影響或者嚴重后果的醫院感染。醫院感染暴發報告范圍向上一級衛生部門和軍區CDC報告5例以上疑似醫院感染暴發3例以上醫院感染暴發12小時內報告《醫院感染暴發報告時限》5例以上醫院感染暴發；由醫院感染暴發直接導致患者死亡；由醫院感染暴發導致3人以上人身損害總后勤部衛生部6小時內報告《醫院感染暴發報告時限》10例以上的醫院感染暴發；發生特殊病原體或者新發病原