終慢性阻塞性肺疾病的診治第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、COPD診治的新概念二、COPD危險(xiǎn)因素與發(fā)病機(jī)制三、COPD的藥物治療第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、COPD的定義慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病狀態(tài)，以持續(xù)存在的氣流受限為特點(diǎn)。氣流受限呈進(jìn)行性發(fā)展，并且與肺對毒性顆粒或氣體的異常炎癥反應(yīng)相關(guān)。急性加重和合并癥影響患者疾病的嚴(yán)重程度。COPD影響肺，但也可以引起顯著的全身效應(yīng)。包括全身炎癥反應(yīng)和骨骼肌功能不良，并促進(jìn)或加重合并癥的發(fā)生。常見的合并癥包括心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、代謝綜合征和糖尿病等。第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)

是一種急性起病的過程，其特征是患者的呼吸系統(tǒng)癥狀惡化(典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性)

，超過日常的波動(dòng)范圍，使未來風(fēng)險(xiǎn)加重，常需改變藥物治療方案。第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日宿主因素

遺傳因素，如α1-抗胰蛋白酶乏

氣道高反應(yīng)性 肺的生長發(fā)育暴露因素

吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)，如室內(nèi)外空氣污染、營養(yǎng)狀況等二、COPD危險(xiǎn)因素病毒或細(xì)菌是AECOPD的常見原因COPD最重要的環(huán)境發(fā)病因素第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日*吸煙和吸入有害氣體及顆粒－－引起肺部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致COPD典型的病理過程。*蛋白酶－抗蛋白酶失衡*氧化應(yīng)激二、COPD發(fā)病機(jī)制第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日7暴露于危險(xiǎn)因子煙草職業(yè)室內(nèi)/室外污染肺功能測定è癥狀咳嗽咳痰呼吸困難二、COPD的診斷*當(dāng)患者有咳嗽、咯痰或呼吸困難癥狀，及/或疾病危險(xiǎn)因素接觸史時(shí)，應(yīng)考慮COPD。而急性性，癥狀加重，出現(xiàn)進(jìn)行性咳嗽、多膿痰，喘和間斷發(fā)熱。*肺功能檢查可明確診斷。在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<70%表明存在氣流受限,并且不能完全逆轉(zhuǎn)。*晚期有低氧血癥伴紫紺，紅血球增多時(shí)紫紺加重。*晨起頭痛提示有高碳酸血癥存在。第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、COPD綜合評估目的是改善COPD的疾病管理第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日COPD癥狀評估第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、COPD的治療——穩(wěn)定期管理管理目標(biāo)1、減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況；2、降低未來風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重和減少病死率第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、COPD的治療——穩(wěn)定期管理管理目標(biāo)1、減輕當(dāng)前癥狀：包括緩解癥狀、改善運(yùn)動(dòng)耐量和改善健康狀況；2、降低未來風(fēng)險(xiǎn)：包括防止疾病進(jìn)展、防止和治療急性加重和減少病死率1、教育：戒煙、了解COPD相關(guān)知識(shí)、學(xué)會(huì)自我控制病情技巧（腹式呼吸、縮唇呼吸鍛煉）、及時(shí)就診等；2、避免或防止吸入粉塵、煙霧及有害氣體；3、氧療：長期家庭氧療可以提高有慢性呼吸衰竭者的生存率（對血流動(dòng)力學(xué)、血液學(xué)特征、運(yùn)動(dòng)能力、肺生理和精神狀態(tài)均有益），使PaO2≥60mmHg，SaO2≥90%；4、通氣支持：無創(chuàng)通氣已廣泛用于極重度COPD穩(wěn)定期患者，聯(lián)合氧療尤其適用于高碳酸血癥者；5、康復(fù)治療：呼吸訓(xùn)練、肌肉訓(xùn)練、營養(yǎng)支持【理想體重，避免高碳水化合物和高熱量飲食，以免產(chǎn)生過多CO2】；6、外科治療

7、藥物治療第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日注：SAMA：短效抗膽堿藥；SABA：短效β2-受體激動(dòng)劑；ICS：吸入激素；LAMA：長效抗膽堿藥；LABA：長效β2-受體激動(dòng)劑；PDE-4：磷酸二酯酶-4；替代方案中的藥物可單獨(dú)應(yīng)用或與首選和次選方案中藥物聯(lián)合應(yīng)用。

各欄中藥物并非按照優(yōu)先順序排序。磷酸二酯酶抑制劑羅氟司特是選擇性PDE-4抑制劑，抑制肺內(nèi)炎癥和肺氣腫。研究表明，COPD患者口服羅氟司特4周以上可明顯減少痰內(nèi)中性粒細(xì)胞數(shù)量和IL-8濃度，服用羅氟司特6個(gè)月或12個(gè)月可輕度改善COPD患者肺功能。第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、COPD——急性期管理管理目標(biāo)1、減輕急性加重的影響2、阻止疾病惡化的發(fā)展第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日1、院外治療：主要針對于AECOPD早期、病情較輕的患者。——適當(dāng)增加以往所用的支氣管舒張劑的劑量及頻度——聯(lián)合應(yīng)用吸入短效β2受體激動(dòng)劑和短效抗膽堿藥——全身使用激素和抗生素

第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日2、住院治療——治療原則氧療：是AECOPD的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并癥的AECOPD患者氧療后容易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90％)

注*吸入氧濃度不宜過高，避免潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日支氣管舒張劑的使用

支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的主要治療措施。可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。與口服藥物相比，吸入劑不良反應(yīng)小，因此多首選吸入治療。第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日——短效β2-受體激動(dòng)劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物。——對于較為嚴(yán)重的COPD加重者，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物。（但要注意茶堿類藥物血藥濃度個(gè)體差異較大，治療窗較窄）——β2-受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物由于作用機(jī)制不同，藥代及藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)不同，且分別作用于不同大小的氣道，所以聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴(yán)重呼吸困難、運(yùn)動(dòng)失調(diào)或感覺遲鈍，因此以使用壓力噴霧器較合適。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素——是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。

——因激素霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此不主張單獨(dú)霧化吸入布地奈德，常與短效支氣管擴(kuò)張劑聯(lián)合吸入。第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日抗菌藥物：使用有爭議。——使用指針：呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是3個(gè)必要癥

狀；或嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機(jī)械通

氣。——推薦療程：5～10d，特殊情況可以適當(dāng)延長抗菌藥物的應(yīng)用

時(shí)間。——藥物選擇：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況、痰培養(yǎng)等。初始治療時(shí)，還要根據(jù)是否存在銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)分組治療。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日抗病毒治療——目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD：盡管病毒感染在AECOPD的發(fā)病過程中起了重要作用，尤其是鼻病毒屬。抗病毒治療僅適用于出現(xiàn)流感癥狀(發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染)時(shí)間小于2d、并且正處于流感爆發(fā)時(shí)期的高危患者。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日AECOPD的預(yù)防1、ICS和長效支氣管舒張劑的正確使用；2、磷酸二酯酶-4抑制劑（羅氟司特）及黏痰溶解；3、抗氧化劑藥物（N-乙酰半胱氨酸）及免疫調(diào)節(jié)劑；4、疫苗接種，如流感疫苗和肺炎球菌疫苗；5、戒煙、家庭氧療等非藥物預(yù)防。國際權(quán)威文獻(xiàn)強(qiáng)力推薦COPD穩(wěn)定期吸入ICS/支氣管擴(kuò)張劑有利于AECOPD的預(yù)防第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日治療藥物總結(jié)SubtitleSubtitle慢性阻塞肺疾病

全球防治創(chuàng)議第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日（一）支氣管舒張劑分類

1、β2受體激動(dòng)劑

2、抗膽堿能藥物

3、茶堿類藥物第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日機(jī)制：興奮氣道平滑肌和肥大細(xì)胞膜表面的β2受體、舒張氣道平滑肌，減少肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒及介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解支氣管痙攣的癥狀。分類：短效（作用維持4~6h）和長效（維持12h）。后者又可分為速效（數(shù)分鐘起效）和緩慢起效（半小時(shí)起效）兩種。1、β2受體激動(dòng)劑第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日SABA（ShortactingβadrenoreceptorAgonists）沙丁胺醇：水溶性強(qiáng)。吸入后5min起作用，10—15min達(dá)最高峰，維持4-5h，100-200μg/次，3-4次/日。特布他林：水溶性，作用較沙丁胺醇稍弱。吸入后5-15min起效，0.5-1h達(dá)高峰，維持4h。250-500μg/次，3-4次/日。丙卡特羅：沒有吸入劑型。作用強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間均優(yōu)于沙丁胺醇。不僅可抑制速發(fā)型氣道痙攣，而且還抑制遲發(fā)型氣道高反應(yīng)性，具有鎮(zhèn)咳作用和抗過敏作用。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日LABA（Longactingβ

adrenoreceptorAgonists）

—福莫特羅：起效迅速類似于短效β2受體激動(dòng)劑

可作為緩解用藥。—茚達(dá)特羅：持續(xù)24h，每日1次吸入150或300ug。

是國內(nèi)首個(gè)獲批用于治療COPD的LABA類單一制劑

—沙美特羅：GINA不推薦作為緩解癥狀藥物。

—班布特羅：是特步他林的前體藥物。速效數(shù)分鐘起效緩慢起效半小時(shí)起效第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日注SABAs主要用于緩解癥狀，應(yīng)按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量使用。劑量偏大時(shí)可出現(xiàn)心悸、心律失常、手指震顫、頭痛及興奮等。長期單獨(dú)使用可能使β2受體低調(diào)（可逆性，停藥1W可恢復(fù)）SABAs無抗炎作用，長期運(yùn)用會(huì)因緩解癥狀而忽視氣道炎的治療，這是很危險(xiǎn)的。LABAs具有抗炎作用，可預(yù)激活皮質(zhì)激素受體，并促進(jìn)皮質(zhì)激素-受體復(fù)合物的核定位過程。常與ICS聯(lián)合發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。能β2受體激動(dòng)劑因增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發(fā)生率，因此老年患者尤其有心血管并發(fā)癥者，應(yīng)充分注意，盡可能應(yīng)選擇吸入制劑而非口服劑型。第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日2、抗膽堿能藥物機(jī)制：阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，通過降低迷走神經(jīng)張力

而舒張支氣管。特點(diǎn)：1、其舒張支氣管的作用比β2受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，但長期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥性。2、與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用。3、對有吸煙史的老年患者較為適宜，但對妊娠早期婦女、青光眼或前列腺肥大者應(yīng)慎用。第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日抗膽堿能藥物★分類

分類短效（起效快）長效（起效慢）藥物異丙托溴銨（非選擇性）塞托溴銨（選擇性）常用劑型愛全樂科比特思力華★對使用速效β2激動(dòng)劑有心動(dòng)過速、心律失常和震顫的患者來說，異

丙托溴銨是另一種可以使用的支氣管舒張劑。第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日機(jī)制：通過多個(gè)環(huán)節(jié)的作用而產(chǎn)生支氣管舒張1.擴(kuò)張支氣管平滑肌

1）PDE↓—cAMP↑2)促進(jìn)AD、NA釋放—間接激動(dòng)β受體—cAMP↑3）阻斷腺苷受體：但茶堿的一些不良反應(yīng)如刺激中樞神經(jīng)、心律失常和利尿效應(yīng)則與其腺苷拮抗作用有關(guān)。2.抗炎作用：抑制炎癥細(xì)胞功能3、茶堿類藥物特點(diǎn)：二線用藥，適用于對短效支氣管擴(kuò)張劑療效不佳以及某些較為嚴(yán)重的AECOPD患者。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日氨茶堿茶堿的有效血藥濃度與中毒濃度很接近。喹諾酮類對茶堿相互作用的影響：喹諾酮類藥物與茶堿類聯(lián)用時(shí)，易導(dǎo)致患者茶堿不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。多索茶堿支氣管舒張作用優(yōu)于茶堿、氨茶堿。具有鎮(zhèn)咳作用非腺苷阻滯劑，無中樞神經(jīng)、消化道等肺外副作用，對心臟興奮較少。起效迅速，藥效持續(xù)時(shí)間長。適用于支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎，對急性支氣管痙攣患者，可迅速緩解癥狀第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日Case患者，男，66歲。因”咳嗽，咳痰10+年，活動(dòng)后心累氣緊10年，加重伴發(fā)熱20+天“入院。初步診斷為：1.雙肺肺炎2.AECOPD初始治療方案：左氧氟沙星0.5gqdivgtt異丙托溴銨2mltid霧化吸入特步他林2mltid霧化吸入氨茶堿250mlqdivgtt第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日2日后，夜查房時(shí)患者出現(xiàn)煩躁，多語。家屬訴其當(dāng)日下午一直處于興奮狀態(tài)，原因不明。考慮系藥物不良反應(yīng)，懷疑藥物：氨茶堿和左氧氟沙星處理方法：換用抗菌藥物——哌拉西林他唑巴坦，后繼續(xù)觀察患者精神癥狀好轉(zhuǎn)第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日Reason同為肝臟P450酶系藥物左氧氟沙星和茶堿為P450同工酶1A2底物左氧氟沙星可能降低茶堿的清除率，增加不良反應(yīng)發(fā)生率。茶堿類藥與喹諾酮藥物均存在精神神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日（二）糖皮質(zhì)激素在COPD中的應(yīng)用機(jī)制：是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物。干擾花生四烯酸代謝，減少白三烯和前列腺素的合成；抑制嗜酸性粒細(xì)胞的趨化和活化；減少微血管滲漏；增加細(xì)胞膜上β2受體的合成等。給藥途徑：吸入、口服和靜脈給藥COPD患者氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管都存在慢性炎癥第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日吸入給藥：局部抗炎作用強(qiáng)，不良反應(yīng)少。

一般首選吸入劑型。藥物：目前我國臨床上常用的吸入激素有二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松3種。局部不良反應(yīng)：包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。處理：吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部。第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日COPD穩(wěn)定期吸入激素（ICS）并不能阻止FEV1的降低趨勢，因此，ICS一般用于FEV1<50%且臨床癥狀反復(fù)加重的COPD患者。ICS和β2受體激動(dòng)劑聯(lián)用比單用效果好，目前已有氟替卡松/沙美特羅、布地奈德/福莫特羅兩種聯(lián)合制劑第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日全身給藥在應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑的基礎(chǔ)上，加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療可以加快患者的恢復(fù)，并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，還可能減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時(shí)間。目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確，現(xiàn)推薦潑尼松30-40mg/d，療程10-14d。延長給藥時(shí)間不能增加療效，反而會(huì)使不良反應(yīng)增加。——參考2014年AECOPD指南第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日

1、沙美特羅替卡松粉吸入劑

●商品名：舒利迭●藥理特性：1、氟替卡松在肺部和全身的親脂性一樣，親脂性高，抗炎作用強(qiáng)2、沙美特羅親脂性強(qiáng)，是慢效、長效的β2受體激動(dòng)劑第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日

規(guī)格與用法用量目前我國批準(zhǔn)用于COPD治療的沙美特羅/氟替卡松劑量為50/500μg。多數(shù)哮喘患者僅需要低、中等劑量的ICS聯(lián)合治療就能獲得良好的臨床療效。●哮喘成人和12歲及12歲以上的青少年：每次1吸（50/100ug，50/250ug，50/500ug），每日2次4歲及4歲以上兒童：每次1吸（50/100ug），每日2次。●COPD每次1吸（50ug/500ug），每日2次。第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日舒利迭準(zhǔn)納器的正確使用打開：用一只手握住外殼，另一只手的大拇指放在手柄上，向外推動(dòng)拇指直至完全打開。推開：向外推動(dòng)滑動(dòng)桿發(fā)出咔嗒聲，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量的藥物已備好以供吸入。盡量呼氣，但切記不要將氣呼入準(zhǔn)納器中。吸入：將吸嘴放入口中，深深地平穩(wěn)地吸入藥物。將準(zhǔn)納器從口中拿出，繼續(xù)屏氣約10秒鐘。緩慢恢復(fù)呼氣。

關(guān)閉：關(guān)閉準(zhǔn)納器，將拇指放在手柄上，往后拉手柄，發(fā)出咔嗒聲表示準(zhǔn)納器已關(guān)閉，滑動(dòng)桿自動(dòng)復(fù)位，準(zhǔn)納器又可用于下次吸藥時(shí)使用。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日

2、布地奈德福莫特羅粉吸入劑

●商品名：信必可都保●藥理特性：1、布地奈德有適中的親脂性和親水性2、福莫特羅是速效、長效的β2受體

激動(dòng)劑第四十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日

規(guī)格與用法用量信必可由于上市較晚,主要用于哮喘的治療,在COPD中的應(yīng)用研究相對較少。●哮喘成人和12歲及12歲以上的青少年：每次1-2吸（160/4.5ug，80/4.5u