吉林省建設工程質量檢測

機構資質申請表機構名稱：填報日期：年月日吉林省建設廳制填表須知一、 本表應使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，要求字跡工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申請機構如實逐項填寫，如遇沒有的項目請填寫“無”。三、 本表一律用中文填寫，數字均使用阿拉伯數字。四、 申請時需要提供的材料：（一） 法人營業執照副本原件及復印件（二） 工商注冊章程、驗資證明的原件及復印件（三） 與所申請檢測范圍資質相對應的計量認證證書、附表原件及復印件（四） 檢測儀器、設備清單（五） 技術人員（檢測人員）的職稱證書、身份證、社會保險合同的原件及復印件（六） 內部管理制度及質量控制措施五、 本表可在建設廳網站（）工程質量欄目中下載，填寫時如需加頁，應用A4型紙。六、 本表一式三份，省建設行政主管部門、當地建設行政主管部門、檢測機構各存一份。一、檢測機構法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本機構填報的《吉林省建設工程質量檢測機構資質申請表》及附件材料的全部內容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機構此次申請建設工程質量檢測機構資質，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機構和本人愿意接受建設行政主管部門及其他有關部門依據有關法律法規給予的處罰。檢測機構法定代表人：（簽名） （機構公章）年月日

二、機構基本情況機構名稱設立時間機構地址聯系電話郵政編碼傳真電子郵箱工冏營業執照注冊號發證機關注冊資金經濟性質計量認證證書號發證機關法定代表人職務職稱技術負責人職務職稱在編人員總數專業技術人員數中級職稱人數高級職稱人數儀器設備總臺（套）數儀器設備固定資產原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）申請檢測范圍見證取樣檢測建筑工程檢測 甲級□ 市政工程檢測 口乙級□專項檢測地基基礎工程檢測 口 主體結構工程檢測 口鋼結構工程檢測 口 建筑幕墻工程檢測 口綜合類檢測地基基礎工程檢測 口 主體結構工程檢測 口建筑節能檢測 口 室內環境檢測 口建筑智能檢測 □ 建筑防雷檢測 □見證取樣檢測 口備注

三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務職稱學歷何時/何校/何專業畢業檢測工作管理資歷辦公電話移動電話作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分申報材料屬實本人簽字： 年月日四、技術負責人基本情況姓名性別出生年月像片職務職稱學歷何時/何校/何專業畢業檢測工作管理資歷辦公電話移動電話作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎勵或處分申報材料屬實本人簽字： 年月日

五、檢測類別、內容及具備相應注冊工程師資格人員情）兄檢測類別檢測內容具備注冊工程師資格人員情姓名資格證書號職稱專業專項檢測地基基礎工程檢測主體結構工程檢測建筑幕墻工程檢測鋼結構工程檢測見證取樣檢測見證取樣檢測

五、檢測類別、內容及具備相應注冊工程師資格人員情檢測類別檢測內容具備注冊工程師資格人員情姓名資格證書號職稱專業綜合類檢測地基基礎工程檢測主體結構工程檢測室內環境檢測建筑節能檢測建筑智能檢測建筑防雷檢測見證取樣檢測

六、專業技術人員情況總表

七、主要儀器設備（檢測項目）及其檢定/校準一覽;檢測項目主要儀器設備名稱/型號/規格技術指標檢定/校準機構有效日期自檢/項目測量范圍準確度等級/不確定度

八、申請審批情況檢測單位申報檢測范圍：見證取樣檢測建筑工程檢測 甲級□ 市政工程檢測口乙級□專項檢測地基基礎工程檢測 口 主體結構工程檢測 口鋼結構工程檢測 口 建筑幕墻工程檢測 口綜合類檢測地基基礎工程檢測 口 主體結構工程檢測 口建筑節能檢測 口 室內環境檢測 口建筑智能檢測 □ 建筑防雷檢測 □見證取樣檢測 口法定代表人簽字：（公章）年月曰