吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測

機構(gòu)資質(zhì)申請表機構(gòu)名稱：填報日期：年月日吉林省建設(shè)廳制填表須知一、 本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機打印，要求字跡工整，不得涂改。二、 本表第一至第七部分由申請機構(gòu)如實逐項填寫，如遇沒有的項目請?zhí)顚憽盁o”。三、 本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、 申請時需要提供的材料：（一） 法人營業(yè)執(zhí)照副本原件及復(fù)印件（二） 工商注冊章程、驗資證明的原件及復(fù)印件（三） 與所申請檢測范圍資質(zhì)相對應(yīng)的計量認(rèn)證證書、附表原件及復(fù)印件（四） 檢測儀器、設(shè)備清單（五） 技術(shù)人員（檢測人員）的職稱證書、身份證、社會保險合同的原件及復(fù)印件（六） 內(nèi)部管理制度及質(zhì)量控制措施五、 本表可在建設(shè)廳網(wǎng)站（）工程質(zhì)量欄目中下載，填寫時如需加頁，應(yīng)用A4型紙。六、 本表一式三份，省建設(shè)行政主管部門、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門、檢測機構(gòu)各存一份。一、檢測機構(gòu)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本機構(gòu)填報的《吉林省建設(shè)工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)申請表》及附件材料的全部內(nèi)容是真實的，無任何隱瞞和欺騙行為。本機構(gòu)此次申請建設(shè)工程質(zhì)量檢測機構(gòu)資質(zhì)，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本機構(gòu)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。檢測機構(gòu)法定代表人：（簽名） （機構(gòu)公章）年月日

二、機構(gòu)基本情況機構(gòu)名稱設(shè)立時間機構(gòu)地址聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱工冏營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機關(guān)注冊資金經(jīng)濟性質(zhì)計量認(rèn)證證書號發(fā)證機關(guān)法定代表人職務(wù)職稱技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)儀器設(shè)備總臺（套）數(shù)儀器設(shè)備固定資產(chǎn)原值（萬元）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2）申請檢測范圍見證取樣檢測建筑工程檢測 甲級□ 市政工程檢測 口乙級□專項檢測地基基礎(chǔ)工程檢測 口 主體結(jié)構(gòu)工程檢測 口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測 口 建筑幕墻工程檢測 口綜合類檢測地基基礎(chǔ)工程檢測 口 主體結(jié)構(gòu)工程檢測 口建筑節(jié)能檢測 口 室內(nèi)環(huán)境檢測 口建筑智能檢測 □ 建筑防雷檢測 □見證取樣檢測 口備注

三、法定代表人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷辦公電話移動電話作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分申報材料屬實本人簽字： 年月日四、技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作管理資歷辦公電話移動電話作簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職受過何種獎勵或處分申報材料屬實本人簽字： 年月日

五、檢測類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊工程師資格人員情）兄檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊工程師資格人員情姓名資格證書號職稱專業(yè)專項檢測地基基礎(chǔ)工程檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測建筑幕墻工程檢測鋼結(jié)構(gòu)工程檢測見證取樣檢測見證取樣檢測

五、檢測類別、內(nèi)容及具備相應(yīng)注冊工程師資格人員情檢測類別檢測內(nèi)容具備注冊工程師資格人員情姓名資格證書號職稱專業(yè)綜合類檢測地基基礎(chǔ)工程檢測主體結(jié)構(gòu)工程檢測室內(nèi)環(huán)境檢測建筑節(jié)能檢測建筑智能檢測建筑防雷檢測見證取樣檢測

六、專業(yè)技術(shù)人員情況總表

七、主要儀器設(shè)備（檢測項目）及其檢定/校準(zhǔn)一覽;檢測項目主要儀器設(shè)備名稱/型號/規(guī)格技術(shù)指標(biāo)檢定/校準(zhǔn)機構(gòu)有效日期自檢/項目測量范圍準(zhǔn)確度等級/不確定度

八、申請審批情況檢測單位申報檢測范圍：見證取樣檢測建筑工程檢測 甲級□ 市政工程檢測口乙級□專項檢測地基基礎(chǔ)工程檢測 口 主體結(jié)構(gòu)工程檢測 口鋼結(jié)構(gòu)工程檢測 口 建筑幕墻工程檢測 口綜合類檢測地基基礎(chǔ)工程檢測 口 主體結(jié)構(gòu)工程檢測 口建筑節(jié)能檢測 口 室內(nèi)環(huán)境檢測 口建筑智能檢測 □ 建筑防雷檢測 □見證取樣檢測 口法定代表人簽字：（公章）年月曰