食管癌概念發生于食管粘膜上皮的惡性腫瘤全世界每年約20萬人死于食管癌男多于女，年齡＞40歲我國是食管癌的高發區之一，每年平均病死約15萬人流行病學——高發區國外：中亞、非洲、法國北部和中南美國內：太行山區、秦嶺東部地區、大別山區、四川北部、閩南和廣東潮汕地區、蘇北地區河南林縣居全國之最流行病學——發病率男性31.66/10萬女性15.93/10萬占各部位癌死亡率第二位僅次于胃癌病因學——多因素致病1亞硝胺及真菌：亞硝胺類化合物具有高度致癌性；真菌將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數真菌合成亞硝胺；2遺傳和基因：食管癌顯著的家族聚集現象，河南林縣陽性家族史占60%；3營養不良及微量元素缺乏：維生素類缺乏，VitA、B2、C等；微量元素鉬、鐵、鋅等缺乏；4不良飲食習慣：煙、酒、熱食熱飲等；5其他因素：食管慢性炎癥、粘膜損傷等，Barrett食管等。病理學——

食管分段國際抗癌聯盟(UICC)在1987年發表的惡性腫瘤TNM分期標準中采用的食管分段標準InternationalUnionAgainstCancer(UICC).HermanekP.Solin,LH,eas.TNM-classificationofmalignanttumorsed4.BerlinNewYork:Springer-Verlag,1987.病理學——

食管分段在國內于1940年吳氏提出食管分為上、中、下三段,即上段自第六頸椎平面食管入口至主動脈弓上緣平面,以下肺靜脈干下緣平面至賁門口為下段,介于二者之間部份為中段。黃氏等認為此分段缺點：第一,下肺靜脈在x線定位和臨床劃分上均困難;第二,主動脈弓段和氣管段食管癌的手術難度、切除率和預后均有不同等不足。黃家駟,吳階平:外科學。人民衛生出版社，1982:229。黃國俊,谷銑之,王正顏等:關于修改我國食管癌病變部位分段和臨床病理分期的建議。中華腫瘤雜志1988;10(4):316-317,315.病理學——

食管分段頸段食管：上接下咽，向下至胸骨切跡平面的胸廓入口，內鏡檢查距門齒15一<20cm。胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇靜脈弓下緣水平，內鏡檢查距門齒20一<25cm。胸中段食管：上自奇靜脈弓下緣，下至下肺靜脈水平，內鏡檢查距門齒25一<30cm。胸下段食管：上自下肺靜脈水平，向下終于胃，內鏡檢查距門齒30-40cm。食管管壁：粘膜層、粘膜下層、肌層和外膜，無漿膜層。食管癌的分段：采用美國癌癥聯合會（AJCC）2009分段標準病理學——

好發部位病理學——

大體分型早期：包括隱伏型、糜爛型、斑塊型和乳頭型或隆起型。中晚期：髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型和腔內型。髓質型

最常見，約占60%，管壁明顯增厚并向腔內外擴展，呈中重度梗阻，造影可見充盈缺損及狹窄，可伴有腫瘤的軟組織影；大體標本切面為灰白色，為致密的實體腫塊蕈傘型約占15%，卵園形扁平腫塊，向腔內呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平。潰瘍型

約占10%，瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕。縮窄型約占10%，瘤體形成明顯的環形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現阻塞。腔內型少見，約占2~5%，癌腫呈息肉樣向食管腔內突出。

鱗癌（多見）腺癌（少見）歐美：腺癌多見。病理學——

組織學分型1）食管壁內擴散：食管粘膜及粘膜下層豐富的淋巴管相互交通，癌細胞沿淋巴管向上下擴散，顯微擴散范圍大于肉眼所見；2）直接擴散：直接向四周擴散，穿透肌層和外膜，侵及臨近組織和器官；3）淋巴轉移(主要)

頸段：喉后、頸深和鎖骨上淋巴結胸頂縱隔淋巴結、鎖骨上、頸淋巴結胸段：食管旁淋巴結氣管、支氣管、肺門賁門周圍、膈下、胃左4）血行轉移：發生較晚，肺、肝、腎、肋骨、脊柱等轉移和擴散臨床分期食管胃交界：凡腫瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期標準進行分期；胃近端5cm內發生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可稱為賁門癌，連同胃其他部位發生的腫瘤，皆按胃癌TNM分期標準進行分期。腫瘤部位：按腫瘤的上緣界定。臨床分期—T分期標準Tx：原發腫瘤不能確定；To：無原發腫瘤證據；Tis：重度不典型增生；T1：腫瘤侵犯黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層；Tla：腫瘤侵犯黏膜固有層或黏膜肌層；T1b：腫瘤侵犯黏膜下層；T2：腫瘤侵犯食管肌層；T3：腫瘤侵犯食管纖維膜；T4：腫瘤侵犯食管周圍結構；T4a：腫瘤侵犯胸膜、心包或膈肌，可手術切除；T4b：腫瘤侵犯其他鄰近結構，如主動脈、椎體、氣管等，不能手術切除。美國癌癥聯合會（AJCC）2009年公布的食管癌國際分期標準臨床分期—N、M、G分期標準美國癌癥聯合會（AJCC）2009年公布的食管癌國際分期標準N分期標準——區域淋巴結Nx：區域淋巴結轉移不能確定；N0：無區域淋巴結轉移；N1:l-2枚區域淋巴結轉移；N2:3-6枚區域淋巴結轉移；N3：≥7枚區域淋巴結轉移。注：必須將轉移淋巴結數目與清掃淋巴結總數一并記錄。M分期標準——遠處轉移M0：無遠處轉移；M1：有遠處轉移。G分期標準——腫瘤分化程度Gx：分化程度不能確定；Gl：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌。臨床分期臨床分期臨床分期T1a可考慮行內鏡黏膜切除術（EMR）Ｔ４a，腫瘤僅累及心包、胸膜或膈肌者是可切除的。

臨床分期*:AJCC建議清掃淋巴結總數不少于12枚,并應記錄清掃的區域淋巴結總數。

食管癌區域淋巴結定義：頸段食管癌：頸部淋巴結，包括鎖骨上淋巴結；胸段食管癌：縱膈淋巴結及胃周淋巴結，不包括腹腔動脈旁淋巴結。臨床分期*:鎖骨上淋巴結和腹腔動脈干淋巴結不屬于區域淋巴結,而為遠處轉移。

臨床分期早期表現癥狀不明顯；吞咽粗硬食物不適感；咽下食物梗噎感；胸骨后燒灼感、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛；停滯感、異物感；癥狀時重時輕臨床表現進展期表現1.典型癥狀：進行性咽下困難，干食物半流食水和唾液；2.常吐粘液樣痰：下咽的唾液和食管的分泌物；3.逐漸消瘦、脫水、無力臨床表現晚期表現持續胸痛或背痛：癌腫侵犯食管外組織；聲音嘶啞：侵犯喉返神經；Horner綜合征：壓迫頸交感神經節；吞咽水或食物時劇烈嗆咳：食管、氣管或支氣管瘺；惡病質：消瘦、貧血、低蛋白；黃疸、腹水、昏迷等：肝臟、腦轉移；臨床表現體格檢查鎖骨上腫大淋巴結；胸、腹水遠處轉移體征；臨床診斷1.病史、體格檢查2.食道鋇餐X線檢查3.纖維食管鏡檢查4.食管拉網檢查5.CT檢查、PET—CT檢查、ECT6.超聲內鏡檢查早期X線表現1.粘膜皺襞紊亂、粗糙、中斷2.局限性管壁僵硬、蠕動中斷3.小的充盈缺損4.小的龕影中、晚期X線表現

明顯的不規則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。纖維食管鏡檢查目的：了解有無粘膜紅腫、糜爛、隆起、凹陷、斑塊及新生物特點：

a.直觀

b.可以活檢

c.早期癌陽性率高食管鏡下染色檢查

腫瘤組織正常組織2％甲苯胺藍食管鏡下染色檢查

癌變組織正常組織3％Lugol碘溶液食管拉網特點：a.簡便（可用于普查）b.早期癌陽性率＞90%c.分段拉網早期(無吞咽困難者)1.食管炎2.食管憩室3.食管靜脈曲張鑒別診斷進展期(有吞咽困難者)賁門失弛緩癥食管良性狹窄食管良性腫瘤鑒別診斷預防對高發區人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發現、早期治療，提高治愈率。措施：

1.病因學預防：改良飲水、改變不良習慣。2.發病學預防：積極治療食管上皮增生、處理癌前病變，如食管炎、息肉、憩室。3.在高發區人群作普查、篩選。治療治療原則：以手術為主的綜合性治療，綜合治療，兩種以上療法同時或先后應用。治療方法：手術治療、放射治療、化學治療、傳統中醫、中藥及其他等。選擇依據：？機體狀態、病理類型、臨床分期……推薦一個多學科(康復)綜合治療小組包括外科、內科、放療、胃腸病專家、放射科醫生和病理學專家。治療——內鏡治療食管原位癌的內鏡治療：食管原位癌，內鏡下粘膜切除，術后5年生存率86%—100%T分期、內鏡科與外科配合；治療——外科治療治療食管癌首選方法；適應證：全身情況良好，有較好心肺功能儲備，無明顯遠處轉移征象者(頸部淋巴結、腹腔淋巴結？）；禁忌證：全身情況差，已呈惡病質或嚴重的心、肺、肝、腎功能不全者；病變侵犯范圍大，有明顯外侵或穿孔征象；已有遠處轉移者。手術徑路：左胸切口胸腹聯合切口頸胸腹三切口根治性切除：切除食管大部分，長度應距癌瘤上、下5～8cm以上，范圍包括腫瘤周圍纖維組織和淋巴結；有人認為作全食管切除；吻合部位：下段癌主動脈弓上中段或上段癌頸部代食管器官：胃（常用）、結腸或空腸；并發癥：吻合口瘺和吻合口狹窄治療——外科治療治療——外科治療經食管裂孔鈍性剝除食管癌：適用于心、肺功能差、患早期癌而不宜開胸；可并發喉返神經麻痹和食管床大出血；現已用電視胸腔鏡替代；對于晚期患者，不能根治或放療、進食困難者，可作姑息減狀手術，食管腔內置管術、食管胃轉流吻合術、食管結腸轉流吻合術或胃造瘺術。治療——外科治療手術切除率、并發癥發生率、5年和10年生存率；（國內略優）外科原則：食管癌NCCN指南2009治療——放射治療單純放射療法：包括根治性和姑息性放療；多用于頸段、胸上段食管癌；也可用于有手術禁忌證，但全身情況可以耐受放療者；放療和手術綜合治療：術前輔助：提高手術切除率，術前2～3周放療；術后輔助：術中切除不徹底者，術后3～6周開始。治療——化學治療多與手術治療相結合或與放療、中醫中藥相結合治療。病例討論——病例一男性，49歲，于1周前因飲酒后自覺胃部不適就診于內蒙古通遼市醫院，行電子胃鏡檢查于距門齒25cm處見不規則潰瘍，邊緣隆起，行活檢明確為食管癌，病程中患者一般狀態良好，無發熱，無咳嗽、咳痰，無咯血，無心悸，無盜汗，無頭痛，無腹痛腹瀉，無聲音嘶啞，無惡心、嘔吐，食欲、睡眠良好，二便正常，近期體重無明顯下降。既往高血壓病史5年，未規律服藥，否認家族病及遺傳病病史，吸煙史30年，平均每日20支；飲酒史20年，平均每日半斤。查體未見明顯異常。輔助檢查：胃鏡報告及胸部CT見附件。病例討論——病例一討論問題：1根據以上病史及輔助檢查，請做出主要診斷，并提出診斷依據；2為進一步治療，還需要做出哪些輔助檢查；3提出你的治療方案并說明選擇的依據；病例討論——病例二男性，66歲，患者于2個月前無明顯誘因出現吞咽困難，以干硬食物為主，自覺腹部脹痛，未經治療。6天前上述癥狀明顯加重，吞咽半流食時自覺咽下困難，為系統治療入院。病程中患者一般狀態良好，飲食睡眠尚可，二便如常。近期體重未見明顯減輕。既往健康，否認高血壓、糖尿病、肝炎、結核病史，否認家族遺傳病史，查體無陽性體征。輔助檢查見附件。CT病例討論——病例二討論問題：1該患者的典型癥狀是什么？2根據以上病史及輔助檢查，請做出主要診斷，并提出治療方案，如需手術，請選擇術式并說明依據；3術后病理結果見附件，根據病理結果，請確定臨床分期并說明患者出院后的注意事項包括哪幾個方面？病例討論——病例三男性，57歲，患者于1周前無明顯誘因進食后自覺哽噎感，無胸骨后疼痛，無惡心、嘔吐，未經診治。1天前在當地醫院查食管鏡見食管糜爛，病理診斷為鱗癌。病程中患者一般狀態尚可，飲食睡眠良好，二便如常。近期體重未見明顯減輕。輔助檢查見附件。CT病例討論——病例三討論問題：1請根據該患者的輔助檢查確定其臨床分期，并選擇出適合該患者的治療方案；病例討論——病例四男性，70歲，進食哽噎感3個月。該患緣于3個月前出現進食哽噎感，10天前出現聲音嘶啞，5天前于我院耳鼻喉科行喉鏡檢查發現聲帶麻痹。輔助檢查：肺部CT檢查發現食管病變，電子胃鏡檢查發現距門齒約23cm處見不規則潰瘍型腫物，取活組織病理檢查，病理結果回報：中分化鱗狀細胞癌。病例討論——病例四討論問題：1對于該患者，你覺得還應該做出哪些相關檢查？2請你根據該患者現有的輔助檢查確定其分期，并選擇出你認為合適的治療方案；3對于治療后的隨訪，你有哪些建議？謝謝早期食管癌鋇劑造影表現為食管上段右前壁局限性管壁凹陷，呈碟形充盈缺損（箭頭），邊緣光滑，局部管壁僵直，黏膜無改變。圖1：早期食管癌圖2：鋇劑造影示食管充盈缺損，黏膜紊亂、皺襞消失。圖2：中、晚期食管癌鋇餐造影圖3：鋇劑造影示食管龕影。圖3：中、晚期食管癌圖4：鋇劑造影示食管黏膜中斷破壞圖4：中、晚期食管癌圖5：鋇劑造影示食管管腔狹窄，狹窄上端食管黏膜紊亂。圖5：中、晚期食管癌圖6：鋇劑造影示食管軟組織影。圖6：中、晚期食管癌圖1：早期食管癌的內鏡表現為黏膜局限性充血、紅潤、淺表血管模糊。圖1：早期食管癌內鏡圖2：中、晚期食管癌的內鏡表現為菜花樣腫物突入管腔，管壁僵硬，黏膜破壞，管腔嚴重狹窄。圖2：中、晚期食管癌圖3：盧戈氏液染色后正常黏膜染為黑色或棕黑色，而腫瘤區域不染色。圖3：食管癌內鏡染色圖1a：T1食管癌表現為食管腫瘤侵犯了食管黏膜下層但未穿透到食管固有肌層。圖中箭頭所指的高回聲帶為黏膜下層。圖1b：圖1a的示意圖。圖2a：T2食管癌表現為食管腫瘤侵犯了食管固有肌層但未穿透食管外膜。圖中箭頭所指處為固有肌層和外膜之間。圖2b：內鏡超聲T2食管癌示意圖。圖3a：T3食管癌表現為食管腫瘤穿透食管外膜但未侵犯鄰近組織和器官。圖中箭頭所指處為食管外膜圖3b：圖3a的示意圖。圖4a：T4食管癌表現為食管腫瘤侵犯降主動脈。圖中箭頭所指處為降主動脈。圖4b：圖4a的示意圖。圖5a：T3N1食管癌表現為食管腫瘤穿透食管外膜但未侵犯鄰近組織和器官，食管旁腫大淋巴結。圖中黑色箭頭所指處為腫瘤穿透食管外膜，白色箭頭所指為腫大淋巴結。圖5b：圖5a的示意圖。圖6a：經食管超聲內鏡引導下食管旁腫大淋巴結細針穿刺。圖6b：圖6a的示意圖。圖1和圖2：食管癌的CT表現為食管管壁增厚，可為偏心性增厚或向心性增厚圖3：食管癌的CT表現為食管腔內不規則腫物。圖4：CT顯示食管癌侵犯氣管，箭頭所指為腫瘤侵犯主氣管的膜部。圖5和圖