精心整理xxx院院感質(zhì)量控制查表年月日序號(hào)

檢查項(xiàng)目

存在問(wèn)題

整改建議和要求

意見(jiàn)反饋12

醫(yī)院感染管理科室院感管理

修訂和完善醫(yī)院院感管理制度完善醫(yī)院院感管理委員會(huì)相關(guān)文件院感管理人員資質(zhì)成立科室院感管理小組完善院感小組活動(dòng)記錄日常檢查

1.對(duì)目前醫(yī)院現(xiàn)有院感制度進(jìn)行審核，確定院感管理制度存檔備查。2.結(jié)合院感新的要求，每年對(duì)院感制度進(jìn)行更新完善。1.成立醫(yī)院院感管理委員會(huì)，要求出紅頭文件。2.整理我院院感管理委員會(huì)召開(kāi)會(huì)議記錄，要求每季度一次。所有委員都要有自己的會(huì)議記錄本議醫(yī)院統(tǒng)一管理。3.對(duì)于管理委員會(huì)會(huì)議要有會(huì)議紀(jì)要、參加人簽名及影像學(xué)資料。院感管理人員執(zhí)證上崗年參加北京市院感質(zhì)控中心相關(guān)培訓(xùn)不得少于時(shí)。1.審核院感管理小組文件。2.完善院感管理小組成員名單3.小組各成員要熟悉各自職責(zé)。1.每年對(duì)全院醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)工和保法員進(jìn)行院感知識(shí)培訓(xùn)求有培訓(xùn)記錄本，所有醫(yī)生都要有自己的培訓(xùn)記錄，建議醫(yī)院統(tǒng)一管理。培訓(xùn)要有培訓(xùn)簽到表。2.每月召開(kāi)一次會(huì)議，要有詳細(xì)的會(huì)議記錄。整理會(huì)議記錄。建議統(tǒng)一管理。參加會(huì)議的人必須親自手簽名。3.兼職醫(yī)生和兼職護(hù)士根據(jù)自查表內(nèi)容積極開(kāi)展工作，每月完成一次院感自查工作。及時(shí)記錄并存檔備查。1.手部衛(wèi)生（1）洗手池墻面粘貼標(biāo)識(shí)（洗手池）及六步洗手法圖片。（2）檢查醫(yī)生、護(hù)士、保潔和護(hù)工須掌握六步洗手法。2.個(gè)人防護(hù)相關(guān)人員進(jìn)出以下場(chǎng)所包括治療室、輸液室救室和多重耐藥菌感染患者病房需戴口罩、帽子。3.消毒劑使用監(jiān)測(cè)消毒劑要注明開(kāi)封日期，不能超過(guò)有效期（28天）4.紫外線燈登記本治療室、處置室等每天進(jìn)行紫外線消毒1

精心整理小時(shí)，酒精紗布燈管每天擦拭并記錄齊全，不能有漏記現(xiàn)象。5.消毒滅菌物品檢查消毒滅菌物品包括一次性無(wú)菌物品有無(wú)破損是否在有效期無(wú)菌物品如棉簽球，紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用啟后使用時(shí)間不得超過(guò)時(shí)。6.無(wú)菌操作檢查按無(wú)菌要求完成日常診療活動(dòng)和操作。7.醫(yī)療垃圾管理（1）分類正確（2）按院感要求完成醫(yī)療垃圾收集和存放。（3）科室醫(yī)療垃圾存放不得超過(guò)24小時(shí)醫(yī)療垃圾轉(zhuǎn)運(yùn)要有簽字（5醫(yī)療垃圾暫存處符合院感要求。8.多重耐藥菌管理（1）對(duì)所有醫(yī)療區(qū)需要治療的老人進(jìn)行痰培訓(xùn)，確定感染病例。（2）進(jìn)出患者房間按院感要求做好個(gè)人防（口罩帽子手消）（3）患者使用地的物品包括體溫計(jì)、血壓計(jì)等物品專人專用。（4）生活垃圾按醫(yī)療垃圾處理。（5患者出院后房間消毒符合院感規(guī)定。9.空氣凈化監(jiān)測(cè)每季度對(duì)輸液室治療室換藥室搶救室進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次。10.物品檢查（1）霧化吸人器專人使用后，必須經(jīng)消毒（螺旋管面罩霧化罐各關(guān)節(jié)拆開(kāi)用消毒液浸泡后再用清水沖洗干凈干備用（2氧氣濕化瓶每日更換消毒液泡后，再用無(wú)菌水沖洗晾干備用正在使用的濕化瓶每日更換蒸餾水。（3）電動(dòng)吸引器、胃腸減壓器做到每日刷洗。用畢先用消毒液浸泡消毒鐘，再清洗干凈備用。（4滅菌的各種敷料缸(紗布球、無(wú)菌包，開(kāi)啟后的有效時(shí)間為時(shí)，并注明開(kāi)啟時(shí)間。（5）開(kāi)啟的無(wú)菌溶液須在時(shí)內(nèi)使用：各種溶媒外用生理鹽水高滲鹽水無(wú)菌棉桿一經(jīng)啟用，使用時(shí)向不得超過(guò)時(shí)；無(wú)菌持物鑷、罐每周更換一次。（6病區(qū)拖布應(yīng)按治療室辦公室病室、廁所固定使用標(biāo)記明確分開(kāi)清洗懸掛晾干。定期消毒，每周不得少于一次。3.

口腔科院感管

一般消毒隔離措施

供應(yīng)室劃分清潔區(qū)半污染區(qū)污染區(qū)區(qū)域間應(yīng)有實(shí)際屏障。

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理檢驗(yàn)科院感管理

壓力滅菌鍋效果的監(jiān)測(cè)一次性使用無(wú)菌物品存放環(huán)境要求操作要求醫(yī)用垃圾處理環(huán)境要求無(wú)菌物品管理醫(yī)用垃圾處理

精心整理桌面地面每日用消毒液擦拭每月大掃除一次。每日晨對(duì)所用滅菌鍋?zhàn)鰾D驗(yàn)，—D包內(nèi)指示卡和包外指示帶均勻一致變色合格，被視為滅菌鍋運(yùn)轉(zhuǎn)正常。生物監(jiān)測(cè)和生物芽孢試驗(yàn)每月一次。隨時(shí)檢查滅菌鍋的壓力、溫度、運(yùn)轉(zhuǎn)情況，每鍋有記錄。1.一次性使用無(wú)菌物品專室、專柜放置，存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面≥20cm，距墻≥。2.無(wú)菌物品存放間護(hù)士嚴(yán)格核查滅菌日期、滅菌效果（觀察每一無(wú)菌包上的化學(xué)指示膠帶變色是否正常），并按時(shí)間順序發(fā)放物品。3.無(wú)菌物品如棉簽、棉球，紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用。開(kāi)啟后使用時(shí)間不得超過(guò)時(shí)。1.每日用消毒液濕式清潔地面二次2.無(wú)菌物品存放間地面、桌面、柜內(nèi)每日用消毒液擦拭。3.無(wú)菌物品存放處每日紫外線照射l時(shí)，記錄完整。4.每月空氣培養(yǎng)一次，記錄完整。1.口腔治療盤(pán)、口鏡、鑷子、鉆頭、牙鉆、拔牙械應(yīng)一人一份一用一消毒，一用一滅菌。2.各種注射一人一針一管口模具應(yīng)一人一用一消毒。3.牙模少量放置，用后清洗干凈，放在﹪健之素消毒液中浸泡30分鐘，清水沖凈后晾干備用，消毒液每日更換。1.配備醫(yī)用垃圾桶。2.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)用垃圾分類。3.醫(yī)用垃圾科內(nèi)存放不能超過(guò)時(shí)。1.嚴(yán)格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū)，每日用含氯消毒劑擦拭作臺(tái)面、地面。2.每天對(duì)實(shí)驗(yàn)室各種物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。無(wú)菌物品如棉簽棉球紗布等及其容器應(yīng)在有效期內(nèi)使用啟后使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)。1.無(wú)菌物品如棉簽、棉球，紗布等使用后的