第十一單元呼吸系統疾病（二)

答案：C題干解析：重癥肺炎除呼吸系統癥狀外，缺氧、二氧化碳潴留及病原體毒素作用可引起腦水腫，出現嗜睡、煩躁不安,或兩者交替出現。重癥者可出現抽搐、昏迷等中毒性腦病的表現。由以上分析，該患兒也許合并中毒性腦病。

4.消化系統

常有納差、吐瀉、腹脹等。重癥肺炎時低氧血癥和病原體毒素嚴重時可導致中毒性腸麻痹，表現為嚴重腹脹，加重呼吸困難，腸鳴音消失。有時嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。

【助理】２8重癥肺炎患兒發生腹脹重要是由于(１999）A低鉀血癥B中毒性腸麻痹C胃腸道毛細血管通透性增長D低鈉血癥Ｅ代謝性酸中毒

（三)并發癥

初期合理治療者并發癥少見。若延誤診斷或病原體致病力強者，可引起下列并發癥。1．膿胸(empyemａ)

常為金黃色葡萄球菌引起,革蘭陰性桿菌次之。膿胸、膿氣胸最常見的病原菌是考試的重點。病變常累及一側胸膜,表現為高熱不退，呼吸困難加重,患側呼吸運動受限,語顫減弱,叩診濁音,聽診呼吸音減弱或消失。若積液較多，縱隔向對側移位。

22．易并發膿胸、膿氣胸的肺炎是(2023）或引起膿胸最常見的病原菌是Ａ．呼吸道合胞病毒肺炎B.腺病毒肺炎C．金黃色葡萄球菌肺炎D.支原體肺炎E．衣原體肺炎

2．膿氣胸(pｙopnｅuｍｏthｏｒａx)

肺臟邊沿的膿腫破裂,與肺泡和小支氣管相通，以致膿液與氣體進入胸腔引起膿氣胸。表現為病情忽然加重,咳嗽劇烈,煩躁不安，呼吸困難,面色青紫。叩診在積液上方呈鼓音，下方呈濁音,呼吸音減低或消失。若有支氣管胸膜瘺，裂口處形成活瓣，空氣只進不出，胸腔內氣體愈積愈多而形成張力性氣胸。重點：葡萄球菌肺炎并發膿胸、膿氣胸時呼吸困難加劇,并有相應體征

23.金葡菌肺炎患兒忽然出現呼吸急促，一方面應考慮（2023）A.高熱B.酸中毒Ｃ.膿氣胸D.炎癥加重Ｅ.心力衰竭金葡菌肺炎患兒忽然出現呼吸急促，一方面應考慮膿氣胸。

3．肺大皰(buｌｌae)

多系金黃色葡萄球菌引起。由于細支氣管管腔因炎性腫脹狹窄，滲出物粘稠,形成活瓣阻塞，空氣能吸入而不易呼出,導致肺泡擴大、破裂而形成肺大皰,其大小取決于肺泡內壓力和破裂肺泡的多少。體積小者,可無癥狀,體積大者可引起急性呼吸困難。此外還可引起肺膿腫、化膿性心包炎、敗血癥等。

(１1~12題共用備選答案)(2０2３）A腺病毒B金黃色葡萄球菌C呼吸道合胞病毒D肺炎鏈球菌E肺炎支原體11．支氣管肺炎常見病原體是

答案:D（20２3）12．肺膿腫的常見病原體是

答案:B（20２３)

(四)常用病原學檢查方法

1.病原學檢查

(１)病毒分離和鑒定

應于起病7日內取鼻咽拭子或氣管分泌物標本作病毒分離,方法可靠,陽性率高,但需要時間較長,不能及早診斷。

(2)其他病原體的分離培養

肺炎支原體、沙眼衣原體、真菌等均可通過特殊分離培養方法獲得相應病原診斷。

(3）病原特異性抗原檢測

檢測到某種病原體的特異抗原即可作為相應病原體感染的證據，對診斷價值很大。常用的方法有對流免疫電泳(CＩE)、協同凝集實驗(COＡ）、乳膠凝集實驗(LＡ)、免疫熒光技術、酶聯免疫吸附實驗（ＥLISＡ)和放射免疫測定（RＩA)等，均較簡樸快速,且可在當天得到結果供初期診斷。

(4）病原特異性抗體檢測

初期血清中抗體產生不多，重要為IｇＭ，且連續時間較短；后期或恢復期抗體產生較多,以IgＧ為主,連續時間較長。因此急性期與恢復期雙份血清特異性IgG檢測有4倍升高,對診斷有重要意義。急性期特異性IｇＭ測定有初期診斷價值，常用方法有lｇM抗體捕獲法及間接免疫熒光法，一般可于4小時內得出結果。

（5)聚合酶鏈反映(ＰCR）或特異性基因探針檢測病原體DNA

此法特異、敏感。

(6）細菌培養

采用血液、痰液、氣管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活檢組織等進行細菌培養，可明確病原菌。但常規培養需時較長，且在應用抗生素后的培養陽性率也較低。

(７)其他

①鱟珠溶解物實驗有助于革蘭陰性桿菌肺炎的診斷;②抗凝集實驗可作為肺炎支原體感染的過篩實驗,一般病后1～2周開始上升，滴度>1：3２為陽性,可連續數月;５0％～76％的肺炎支原體肺炎患兒可呈陽性。

2．外周血檢查

（1)白細胞檢查

細菌性肺炎的白細胞總數和中性粒細胞多增高,甚至可見核左移,胞漿中可見中毒顆粒。病毒性肺炎白細胞總數正?；驕p少，有時可見異型淋巴細胞。

(2)四唑氮藍實驗（NBT）

細菌性肺炎時中性粒細胞吞噬活力增長,用四唑氮藍染色時NBＴ陽性細胞增多。正常值<10%,如>10%即提醒細菌感染；病毒感染時則不增長。

(3)C反映蛋白(CRP）

細菌感染時,血清CＲP濃度上升,而非細菌感染時則上升不明顯。

（五)治療

積極控制炎癥以改善肺通氣功能，防止并發癥。

１．一般治療

保持室內空氣流通，室溫維持在20℃左右,濕度以6０％為宜。飲食宜富含維生素和蛋白質，少量多餐。保持呼吸道通暢,及時清除上呼吸道分泌物，定期更換體位，以利痰液排出。不同病原體肺炎患兒宜分室居住以免交叉感染。

2.病原治療

按不同病原體選擇藥物。

(1）抗生素：經肺穿刺研究資料表白，絕大多數嬰幼兒重癥肺炎系由細菌感染引起。此外,在病毒感染基礎上亦易合并細菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原則:①依病原菌選用敏感藥物;②初期治療；③聯合用藥；④選用滲入下呼吸道濃度高的藥物；⑤足量、足療程,重癥宜用靜脈途徑給藥。

WＨ0推薦４種第l線抗菌藥,即復方新諾明、青霉素、氨芐青霉素和羥氨芐青霉素(ａｍｏxｉcｉllin）。其中青霉素是治療肺炎的首選藥；復方新諾明不宜用于新生兒；氨芐青霉素和羥氨芐青霉素是廣譜抗生素。推薦的另一組抗菌藥為氨芐青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(ｏxａｃilｌin)或鄰氯青霉素(cｌoxａｃiｌlｉｎ）和慶大霉素,合用于臨床疑為金葡菌肺炎者。慶大霉素對革蘭陰性桿菌有效。

我國衛生部對輕癥肺炎推薦用頭孢氨芐(先鋒霉素Ⅳ)。頭孢菌素類藥物抗菌譜廣,抗菌活性強,特別是對產酶耐藥菌的感染療效好。從抗菌作用看，第1代頭孢菌素對革蘭陽性球菌作用較強;第２代比第1代抗菌譜廣,涉及革蘭陽性和陰性菌,而第3代有較強的抗革蘭陰性桿菌的作用。

大環類內酯類涉及紅霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美歐卡霉素以及羅紅霉素、阿奇霉素等,其作用為阻礙細菌蛋白質的合成，對支原體、衣原體性肺炎均有效。考試重點:用藥時間應連續至體溫正常后５～7日;臨床癥狀基本消失后3天。支原體肺炎至少用藥２~3周，以免復發。葡萄球菌肺炎比較頑固,易于復發及產生并發癥,療程宜長，一般于體溫正常后繼續用藥２周，總療程6周。

１７男，2歲,發熱伴咳嗽，診斷為鏈球菌肺炎。用抗生素治療的療程應連續至體溫正常后(2０23)A2~４天Ｂ5~7天C８~10天D１1～1３天E14~16天

2０支原體肺炎應用抗生素的療程應是(20２３)Ａ體溫正常后停藥

B癥狀基本消失后

Ｃ1周Ｄ２~3周

E４～6周

【助理】８治療支原體肺炎首選的抗生素是（202３)A青霉素B妥布霉素Ｃ氨芐青霉素Ｄ紅霉素Ｅ鏈霉素答案：D

(2)抗病毒治療:目前尚無抱負的抗病毒藥物，用于臨床的有:

1）三氮唑核苷(rｉbａviｒiｎ):即病毒唑（ｖiｒazole),可克制多種ＲNA及DNA病毒,毒性小，每日10mg／kg，肌注或靜脈滴注，對合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超聲霧化吸入。

2)干擾素（intｅrfｅｒons)：具有對巨噬細胞、NK細胞的激活作用，使病毒不能在細胞內復制,克制其擴散。人ａ-干擾素對病毒性肺炎有效，霧化吸入局部治療比肌注療效好。初期使用基因工程干擾素治療病毒性肺炎療效好。療程3～５天。

3)聚肌胞(ｐolyl:Ｃ):為干擾素誘生劑,能增強機體抗病毒能力。＜2歲者每隔日肌注1mg,>2歲者每隔日肌注2ｍg，共3～6次。

4)乳清液：以產后5~7日內的初乳制成乳清液霧化劑，每日10mg超聲霧化吸入,5日一療程。

3．對癥治療（1)氧療：小兒肺炎氧療的流量是考試的重點。一般用鼻前庭導管，氧流量為0．5～1L／miｎ；氧濃度不超過4０％；氧宜濕化,以免損害氣道纖毛上皮細胞及使痰液粘稠。缺氧明顯者宜用面罩給氧,氧流量為2~4L／miｎ,氧濃度為５0%~6０%。若出現呼吸衰竭,應使用人工呼吸器。

【助理】2５女，1歲。發熱伴咳喘3天,口周稍青紫。用鼻前庭導管吸氧，氧流量應為（１999)A0．５～１L／分B1．5～２L／分C2.5~３L/分D3．5～4L/分E４.５~5L/分

（2)保持呼吸道通暢:涉及:①祛痰劑：復方甘草合劑；②霧化吸入:a糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白；③支氣管解痙劑：對喘憋嚴重者可選用;④保證液體攝入量，有助于痰液排出。(３)心力衰竭的治療。

【助理】2男,體重６ｋg,呼吸80/min,體溫38℃，脈搏１８0／miｎ,面色蒼白，煩躁氣促，鼻扇及三凹征明顯，兩肺可聞及中小濕性啰音，心音低鈍，肝肋下3.5cm,診斷為肺炎合并心力衰竭，強心應用的毛花苷丙初次劑量為（2０23）A0.06mgＢ０．１２mgC0．18mgD0.21ｍgＥ0.30mg144答案：B解析:毛花苷丙初次劑量０0３mg/ｋg～004ｍg/kｇ，初次給與洋地黃占總量的1/2,余量分2次，q６h給予。

(4)腹脹的治療:伴低鉀血癥者,及時補鉀；如系中毒性腸麻痹,應禁食、胃腸減壓，皮下注射新斯的明每次0．０４mg／kｇ。亦可聯用酚妥拉明（0.5ｍｇ/ｋg)及阿拉明(0.25ｍg/ｋｇ)，溶于1０％葡萄糖20～3０ｍl靜滴，2小時后可反復應用，一般2~4次可緩解。

(5）感染性休克、腦水腫、呼吸衰竭的治療。（６)糾正水、電解質與酸堿平衡。支氣管肺炎酸堿平衡失調及電解質紊亂

嚴重缺氧時，體內需氧代謝發生障礙，無氧酵解增長，酸性代謝產物增長，加上高熱、進食少、脂肪分解等因素,常引起代謝性酸中毒。同時由于二氧化碳排出受阻,可產生呼吸性酸中毒,因此,嚴重者存在不同限度的混合性酸中毒。6個月以上的小兒，因呼吸代償功能稍強，通過加深呼吸，加快排出二氧化碳,可致呼吸性堿中毒，血pH變化不大，影響較?。欢?個月以下的小兒，代償能力較差，二氧化碳潴留往往明顯，甚至發生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留導致腎小動脈痙攣而引起水鈉潴留,且重癥肺炎缺氧時常有抗利尿激素（AC舊)分泌增長，加上缺氧使細胞膜通透性改變、鈉泵功能失調,使Na+進入細胞內,導致稀釋性低鈉血癥

53小兒重癥肺炎最常見的酸堿平衡紊亂是(２０23)Ａ呼吸性酸中毒B代謝性酸中毒C呼吸性堿中毒D代謝性堿中毒Ｅ混合性酸中毒

4.腎上腺皮質激素的應用

是歷年考試的重點。糖皮質激素可減少炎性滲出物,解除支氣管痙攣，改善血管通透性,減少顱內壓，改善微循環。適應證：①中毒癥狀明顯；②嚴重喘憋;③伴有腦水腫、中毒性腦病、感染性休克、呼吸衰竭等；④胸膜有滲出的病例。常用地塞米松,每日2~３次，每次2~５mｇ，療程3~5日。

１.肺炎時,應用腎上腺皮質激素的禁忌證是A中毒癥狀明顯

Ｂ合并水痘

皮質激素對水痘病程有不利影響，可導致病毒播散,一般不宜用C嚴重喘憋

D中毒性腦病

Ｅ感染性休克答案：Ｂ

【助理】2肺炎時,不屬于腎上腺皮質激素使用指征的是（202３）A嚴重喘憋

B中毒心腦病C感染性休克D呼吸衰竭E氣胸

５.并存癥及并發癥的治療

對并存佝僂病、營養不良者，應予相應治療。對并發膿胸、膿氣胸者，及時抽膿抽氣。遇下列情況則考慮胸腔閉式引流：①年齡小,中毒癥狀重；②膿液粘稠，經反復穿刺排膿不暢者;③張力性氣胸。至于肺大皰可隨炎癥控制而消失。6．其他

肺部理療有促進炎癥消散的作用。胸腺肽為細胞免疫調節劑，并能增強抗生素作用。氧自由基清除劑如維生素C、維生素Ｅ能清除氧自由基,有利疾病康復。

三、幾種不同病原體所致肺炎的特點

(一)病毒性肺炎

１.呼吸道合胞病毒肺炎(ｒespiratｏｒｙsｙncytiaｌvirusｐneｕmonia）

由呼吸道合胞病毒(RSV）所致。多見于2歲以內,尤以2～６個月嬰兒多見,發病季節隨地理區域而異。小嬰兒，喘憋明顯,鼻扇三凹征明顯，雙肺滿布哮鳴音,X片肺氣腫表現，是呼吸道合胞病毒肺炎特點。常于上呼吸道感染后2～３天出現干咳、低～中度發熱,呼吸困難,喘憋為突出表現，2~3天后病情可逐漸加重,出現呼吸增快、三凹征和鼻翼掮動,嚴重者可有發紺。肺部聽診可聞及多量哮鳴音、呼氣性喘鳴，有時伴呼吸音減弱，肺基底部可聽到細濕噦音。喘憋嚴重時可合并心力衰竭、呼吸衰竭。臨床上有兩種類型:①毛細支氣管炎(ｂronchｉoｌitｉｓ)：臨床表現如上述,但中毒癥狀不嚴重,當毛細支氣管接近于完全梗阻時,呼吸音可明顯減低，在喘憋發作時，往往聽不到濕噦音,胸部X線常有不同限度梗阻性肺氣腫和支氣管周邊炎,有時可見小點片狀陰影或肺不張;②間質性肺炎（interstiｔiａlpｎeumonia）：常在滲出性基礎上發病,全身中毒癥狀較重，胸部x線呈線條狀或單條狀陰影增深，或互相交叉成網狀陰影,多伴有小點狀致密陰影。

5個月男嬰,體溫３8℃，咳嗽、喘憋明顯。查體:呼吸急促，鼻扇三凹征明顯,雙肺聽診滿布哮鳴音，偶有聞中、小水泡音,胸部X片:雙側肺紋理增強，可見小片狀陰影,肺氣腫改變明顯,可診斷為A呼吸道合胞病毒肺炎

B肺炎支原體肺炎C腺病毒肺炎

D金黃色葡萄球菌肺炎Ｅ衣原體肺炎答案：A

25.８個月小兒，高熱5天伴喘憋，雙肺密布哮鳴音，中性粒細胞8×109／L，疑為毛細支氣管炎,作病毒抗體測定陽性，該抗體ＩgG的亞類是(２023)A.ＩｇG１Ｂ．IｇG2C.IgG3Ｄ.IｇG4E．IgG3及ＩgG4答案：E(202３）解析:毛細支氣管炎亦稱呼吸道合胞病毒肺炎,呼吸道合胞病毒抗體測定為ＩgG。

2．腺病毒肺炎（adeｎoｖiruspnｅｕmｏniａ)

為腺病毒所致。３、７兩型是引起腺病毒肺炎的重要病原體,11、21型次之。重要病理改變為支氣管和肺泡間質炎,嚴重者病灶互相融合,氣管支氣管上皮廣泛壞死,引起支氣管管腔閉塞,加上肺實質的嚴重炎性病變，往往病情嚴重,病程遷延,易引起肺功能損害及其他系統功能障礙。本病多見于6～２4個月小兒,驟起稽留高熱,萎靡嗜睡，面色蒼白,咳嗽較劇,頻咳或陣咳，可出現喘憋、呼吸困難、發紺等。肺部體征出現較晚，發熱4~5日后開始呈現濕噦音，以后因肺部病變融合而出現肺實變體征。少數患兒并發滲出性胸膜炎。x線特點:①肺體征不明顯時，即可出現x線改變；②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶,肺氣腫多見；③病灶吸取緩慢，需數周至數月。

8個月男孩,連續高熱，頻咳,精神萎靡5天,近2天氣促加重，今抽搐３次，全身性發作,嗜睡。查體:體溫４0．0℃，呼吸5６次／分,心率148次／分，雙肺少量中細濕啰音，左下肺可聞管狀呼吸音，白細胞計數4．0×10９/L,腰椎穿刺顱壓稍高,腦脊液常規正常，最也許的診斷是（２023)A．肺炎鏈球菌肺炎B.金黃色葡萄球菌肺炎C.支原體肺炎D.毛細支氣管炎E.腺病毒肺炎答案:Ｅ（2０２３)題干解析：兒連續高熱，感染中毒癥狀重,結合血常規白細胞總數正常，胸片顯示肺炎,支持病毒感染性肺炎，腺病毒為引起小兒重癥肺炎的重要病原體,符合以上特點。金黃色葡萄球菌肺炎(stａphyloｃoccａlaｕreuｓpｎeumonia)

病原為金黃色葡萄球菌（金葡菌)。由呼吸道入侵或經血行播散人肺。新生兒、嬰幼兒發病率高,由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增長，加上小兒免疫功能低下，故易發生。病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發性小膿腫形成為特點。由于病變發展迅速,組織破壞嚴重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶,如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關節炎。臨床特點為起病急、病情嚴重、進展快，全身中毒癥狀明顯。發熱多呈弛張熱型，但早產兒和體弱兒有時可無發熱或僅有低熱；患者面色蒼白、煩躁不安;咳嗽、呻吟,呼吸淺快和發紺;重癥者可發生休克；消化系統癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。肺部體征出現較早,兩肺散在中、細濕噦音,發生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時則有相應體征。發生縱隔氣腫時呼吸困難加重。可有各種類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。

X線檢查:胸部X線可有小片狀影，病變發展迅速,甚至數小時內可出現小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內應反復攝片。病變吸取較一般細菌性肺炎緩慢,重癥病例在2個月時也許尚未完全消失。

外周血白細胞多數明顯增高，中性粒細胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患者可出現外周血白細胞減少,但中性粒細胞比例仍較高。肺炎支原體肺炎(ｍycoplasｍapneuｍｏnｉaepneunlonia）

是學齡兒童及青年常見的一種肺炎，病原為肺炎支原體,是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結構。

起病緩慢,潛伏期約2~3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。2~3天后出現發熱,體溫常達3９℃左右，可連續１~3周,可伴有咽痛和肌肉酸痛。

咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2～3天開始，初為于咳，后轉為頑固性劇咳，常有粘稠痰液，偶帶血絲,少數病例可類似百日咳樣陣咳,可連續1—4周。肺部體征多不明顯，甚至全無。少數可聽到于、濕噦音,但多快消失，故體征與劇咳及發熱等臨床表現不一致,為本病特點之一。嬰幼兒起病急,病程長,病情較重，表現為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出；肺部噦音比年長兒多。

部分患兒可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林—巴利綜合征等肺外表現。

本病的重要診斷依據為肺部X線改變。其特點可呈支氣管肺炎的改變,常為單側性,以右肺中下肺野多見。也可為間質性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網狀結節樣陰影。甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。其他X線發現可有肺門陰影增濃和胸腔積液。上述改變可互相轉化，有時一處消散，而另一處又出現新的病變，即所謂游走性浸潤；有時呈薄薄的云霧狀浸潤影。毛細支氣血管炎(brｏnchiｏｌitis)是由多種致病原感染引起的急性毛細支氣管炎癥,以喘憋、三凹征和喘鳴為重要臨床特點。臨床上較難發現未累及肺泡與肺泡間壁的純粹毛細支氣管炎,故國內認為是一種特殊類型的肺炎,有人稱之為喘憋性肺炎。

本病僅發生于2歲以下小兒，多數在6個月以內。喘憋和肺部哮鳴音為其突出表現。重要表現為下呼吸道梗阻癥狀，出現呼氣性呼吸困難,呼氣相延長伴喘鳴。呼吸困難可呈陣發性，間歇期呼氣性喘鳴消失。嚴重發作者,面色蒼白、煩躁不安,口周和口唇發紺。全身中毒癥狀較輕,可無熱、低熱、中度發熱，少見高熱。體檢發現呼吸淺而快，６0～80次份,甚至100

次份，伴鼻翼扇動和三凹征；心率加快,可達150～20０次份。肺部體征重要為哮鳴音，叩診可呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細濕噦音。肝脾可由于肺氣腫而推向肋緣下,因此可觸及肝臟和脾臟。由于喘憋,Pa02減少，PａC02升高,Sae2減少而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發生后的48~7２小時,病程一般約為1周至2周。思緒擴展:由這一題我們要知道出題老師的思緒:腺病毒肺炎的診斷是歷年考試的重點。

２8．驚厥的因素是A.心力衰竭B．高熱驚厥C．敗血癥D．中毒性腦?。牛d癇答案:Ｄ(2０２3）題干解析：重癥肺炎除呼吸系統癥狀外,缺氧、二氧化碳潴留及病原體毒素作用可引起腦水腫,出現一系列神經系統癥狀即中毒性腦病癥狀:意識障礙、驚厥、前囟膨隆等。

【助理】9女,10個月，高熱１周伴咳嗽，喘憋重,嗜睡,面色蒼白，左肺背部叩診稍濁，聞少量中小水泡音，胸片示左下肺大片陰影,血白細胞9×１09/L，中性0.44，淋巴0.5６，最也許的診斷為(２0２３）A肺炎鏈球菌肺炎B腺病毒肺炎C金黃色葡萄球菌肺炎Ｄ毛細支氣管炎E肺炎支原體肺炎143答案:B

【助理】24男，1歲。高熱6天,精神差,頻繁咳嗽,陣發性喘憋。體檢:鼻翼扇動,吸氣性凹陷，兩肺叩診稍濁，呼吸音減低,雙肺聞及少量中濕啰音。白細胞數9.0×1０9/Ｌ。胸部X線攝片示雙肺片狀密度較淡陰影。最也許的診斷為（20２3)A金黃色葡萄球菌性肺炎B呼吸道合胞病毒肺炎C腺病毒肺炎D肺炎支原體肺炎E肺炎鏈球菌肺炎題干解析：腺病毒肺炎(adenｏｖiruspneｕmonｉa)

為腺病毒所致。多見于6～24個月小兒，驟起稽留高熱，萎靡嗜睡，面色蒼白，咳嗽較劇,頻咳或陣咳，可出現喘憋、呼吸困難、發紺等。肺部體征出現較晚，發熱４～5日后開始呈現濕噦音,以后因肺部病變融合而出現肺實變體征。少數患兒并發滲出性胸膜炎。ｘ線特點：①肺體征不明顯時,即可出現x線改變；②大小不等的片狀陰影或融合成大病灶，肺氣腫多見；③病灶吸取緩慢，需數周至數月。對的答案分析：由以上分析，結合題干描述,胸片示左下肺大片陰影,血白細胞9×109/L，中性044，淋巴０5６,提醒病毒性肺炎。

(二)細菌性肺炎

1．葡萄球菌肺炎（stapｈｙlｏcocｃａlpnｅumonｉa)

金黃色葡萄球菌致病力強,能產生多種毒素與酶，涉及:外毒素、殺白細胞素、腸毒素、表皮剝脫素及血漿凝固酶、透明質酸酶等。以肺部廣泛出血、壞死、多發性小膿腫為其病理特點。炎癥易擴散至其他部位,如心包、腦、肝、皮下組織等處，引起遷徙化膿性病變。本病多見于新生兒及嬰幼兒。臨床起病急，病情重，發展快。多呈弛張高熱，嬰兒可呈稽留熱。中毒癥狀明顯,面色蒼白,咳嗽,呻吟,呼吸困難，肺部體征出現較早,雙肺可聞及中、細濕噦音,可合并循環、神經及胃腸道功能障礙。皮膚常見猩紅熱樣或蕁麻疹樣皮疹。并發膿胸、膿氣胸時呼吸困難加劇,并有相應體征。胸部ｘ線常見肺浸潤、多發生肺膿腫、肺大皰和膿胸、膿氣胸等。易變性是金葡肺炎的另一Ｘ線特性。

２.流感嗜血桿菌肺炎(hemｏphｉｌusｉnflueｎzapｎeumonia)

是由流感嗜血桿菌引起，此菌可分為非莢膜型及莢膜型,病變可呈大葉性或小葉性,但多呈大葉分布。多見于<4歲小兒,常并發于流感病毒或葡萄球菌感染的病人。由于廣泛使用廣譜抗生素、免疫克制劑以及院內感染等因素，流感嗜血桿菌感染有上升趨勢。臨床起病較緩，病程為亞急性，病情較重，全身中毒癥狀重,面色蒼白，有發熱、痙攣性咳嗽、呼吸困難、發紺、鼻翼掮動和三凹征等；肺部體檢有濕噦音或實變體征。易并發膿胸、腦膜炎、敗血癥、心包炎、化膿性關節炎、中耳炎等。胸部x線表現多種多樣,可呈支氣管肺炎