近6年溶栓時間窗研究進展ECASS-Ⅲ研究卒中后小時的患者靜脈rt-PA治療是安全可行的，并且改善患者預后ECASS-Ⅲ研究亞組分析：不同亞組的rt-PA都有效Pooledanalysis匯總分析為小時的溶栓治療提供了循證醫學的一級證據尋找更寬時間窗和更安全的再灌注策略是臨床的迫切需要IST-3研究探索了溶栓更為寬泛時間窗（6h)采納的是ECASS-Ⅲ研究結果王擁軍.卒中.回眸.2008-2012第1頁/共71頁第一頁，共72頁。第2頁/共71頁第二頁，共72頁。依據指南：卒中急性期的治療策略診斷和評價緊急藥物治療：靜脈溶栓預防復發防止并發癥可能的藥物治療:動脈溶栓抗血小板神經保護其他非藥物方法影像指導下的靜脈溶栓0小時<8-48小時第3頁/共71頁第三頁，共72頁。10152560就診到CT檢查25分鐘就診到治療60分鐘就診到通知神經科醫生15分鐘就診到體檢10分鐘分秒必爭！急性缺血性腦卒中救治的黃金一小時DNT<60分鐘第4頁/共71頁第四頁，共72頁。(1)對所有疑似腦卒中患者應進行頭顱平掃CT或MRI檢查(I級推薦)。平掃CT顯示或除外溶栓治療前應行頭顱平掃CT檢查(I級推薦)卒中接診流程：接診45分鐘內完成有關頭部影像ECG及血液學檢查；血常規、凝血功能和生化檢查(I級推薦)；所有腦卒中患者應進行心電圖檢查(I級推薦)；用神經功能缺損量表評估病情程度(Ⅱ級推薦)；應進行血管病變檢查(Ⅱ級推薦)，但在癥狀出現6h內，不過分強調此類檢查第5頁/共71頁第五頁，共72頁。美國臨床醫療重點——

醫療質量監控和改進JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.美國指南首次涉及卒中醫療質量控制。基于“跟著指南走（GWTG）”項目的成功經驗。GWTG-stroke建立了登記、反饋、改進醫療質量控制的模式，并應用于全國200萬卒中患者中，取得了極大成功。醫療質量控制的關鍵是建設質量控制委員會，建立卒中登記基礎上的數據庫，找出指南與實踐間的差距，并制定相應干預措施。這對全球卒中治療領域都具有極大的借鑒價值。第6頁/共71頁第六頁，共72頁。中國/美國——DNT<60分鐘JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.中國：對疑似腦卒中患者進行快速診斷，盡可能在到達急診室后60分鐘內完成腦CT等評估并做出治療決定（Ⅰ級推薦）美國：建議使用組織化規程對疑似卒中患者進行急診評價（I類，證據水平B）。目標是在患者到達急診室后60分鐘內完成評價并做出治療決策第7頁/共71頁第七頁，共72頁。rt-PA前必須檢查血糖水平美國：在使用靜脈rt-PA之前，唯一實驗室檢查是血糖的測定（I類，證據水平B）。中國：未提及JauchEC,etal.Stroke.2013;44(3):870-947.第8頁/共71頁第八頁，共72頁。缺血性卒中發病3h內對于以往指南認為不需要溶栓的輕型和癥狀逐漸好轉的卒中患者，指南給予了明確治療推薦，對以往認為相對禁忌的情況（既往3個月有大梗死和心肌梗死史），新指南也采用了相對積極的態度。新指南指出，可以考慮給具有以下情況的患者使用靜脈纖溶劑，即卒中癥狀輕微、卒中癥狀快速緩解、近3個月內接受大手術、近期發生過心肌梗死。同事需權衡潛在增加的風險和預期獲益。第9頁/共71頁第九頁，共72頁。2013國際卒中大會

----血管再通治療方法CLEAR-ER試驗rt-PA+抗血小板藥物vs.rt-PAIMSIII試驗rt-PA+血管內治療vs.rt-PAMRRESCUE試驗機械性取栓vs.標準內科治療第10頁/共71頁第十頁，共72頁。急性缺血性卒中使用

rt-PA聯合依替巴肽溶栓治療增強方案

（CLEAR-ER研究）入組標準：年齡18-85歲

NIHSS>53小時以內發生急性缺血性卒中5:1隨機聯合組：靜脈rt-PA(0.6mg/kg)超過40分鐘+依替巴肽(135-mcg/kg靜脈注射，0.75mcg/kg/min2小時靜脈滴注)（n=101）單獨rt-PA治療組(0.9mg/kg)（n=25）有效性主要終點：

mRS評分為0-1

分，或者治療90

天后mRS評估回歸到基線水平安全性主要終點：36小時內的癥狀性腦出血多中心、雙盲對照Ⅱ期試驗N=126第11頁/共71頁第十一頁，共72頁。患者基線特征第12頁/共71頁第十二頁，共72頁。療效轉歸

最終有效率：mRS0-1或恢復到基線水平聯合治療組為49.5%;單獨rt-PA治療組為36%第13頁/共71頁第十三頁，共72頁。安全性轉歸36小時內的癥狀性腦出血聯合治療組為2%;單獨rt-PA治療組為12%第14頁/共71頁第十四頁，共72頁。結論依替巴肽與中等劑量rt-PA聯合應用治療3小時內的急性缺血性卒中安全有效。聯合治療組最終有效率為49.5%，已達到進行Ⅲ期試驗的標準。第15頁/共71頁第十五頁，共72頁。rt-PA靜脈溶栓后血管內治療（包括介入或者動脈溶栓）

與單獨rt-PA治療卒中的比較研究

（IMS-III研究）Ⅲ期、隨機、開放性試驗BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]入組標準：癥狀出現3小時內已接受靜脈rt-PANIHSS評分≥10（或在大腦中動脈第一段、頸內動脈、基底動脈CT造影8-9分）2：1隨機聯合治療（靜脈注射rt-PA溶栓+血管內介入治療）n=434單獨溶栓治療（靜脈注射rt-PA溶栓）n=222主要終點：

90天時改良

Rankin評分≤2定義為功能性獨立N=656血管內介入治療：根據病變特點選擇導管或動脈內rt-PA治療裝置、研究者經驗和培訓、指定設備的使用第16頁/共71頁第十六頁，共72頁。患者基線特征BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]第17頁/共71頁第十七頁，共72頁。主要終點：

功能獨立方面兩組無明顯差別兩組絕對差值為1.5％（95％CI，-6.1％至9.1％）Rankin評分≤2時患者比例（%）BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]第18頁/共71頁第十八頁，共72頁。90天死亡率：兩組結果相似90天死亡率（%）BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]第19頁/共71頁第十九頁，共72頁。癥狀性腦出血患者比例：兩組相似癥狀性腦出血患者比例（%）BroderickJP,etal.NEnglJMed.2013Feb7.[Epubaheadofprint]第20頁/共71頁第二十頁，共72頁。結論兩組之間的主要療效結果無統計學差異（功能獨立方面：聯合治療組40.8%vs.單獨溶栓組38.7%）。兩組患者死亡率以及癥狀性顱內出血的發生率相似。第21頁/共71頁第二十一頁，共72頁。缺血性卒中機械取栓術與標準治療對照研究

（MR-RESCUE研究）多中心、隨機對照、盲法評估的Ⅱb期研究KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]入組標準：

年齡≥18歲，≤85歲

NIHSS評分為6-29

發病內8小時開始試驗

ICA,M1或M2MCA閉塞發病前mRS0-2

靜脈應用組織型纖溶酶原激活劑治療（如果經治療后血管成像顯示靶血管持續閉塞）隨機Merci取栓器或Penumbra系統進行機械取栓（n=64）標準內科治療（n=54）主要終點：采用Rankin量表（mRS）評估臨床轉歸N=118investigatewhethermultimodalimagingcanidentifypatientswhowillbenefitsubstantiallyfrommechanicalembolectomy第22頁/共71頁第二十二頁，共72頁。患者基線特征KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]118eligiblepatientsthemeantimetoenrollmentwas5.5hours58%hadafavorablepenumbralpattern.Revascularizationintheembolectomygroupwasachievedin67%ofthepatients.第23頁/共71頁第二十三頁，共72頁。90天時，兩組總死亡率為21%，癥狀性顱內出血發生率為4%組間轉歸無顯著統計學差異KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]第24頁/共71頁第二十四頁，共72頁。主要轉歸方面：

治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用通過90天改良Rankin評分分析后，治療方式與半暗帶模式之間沒有顯著的相互作用KidwellCS,etal.NEnglJMed.2013Feb8.[Epubaheadofprint]第25頁/共71頁第二十五頁，共72頁。結論研究未能證明半暗帶成像可識別可能獲益的患者。無法證明接受血管內治療的患者與接受標準治療的患者之間臨床轉歸存在任何顯著差異。第26頁/共71頁第二十六頁，共72頁。血管再通策略靜脈溶栓依然是主旋律、金標準血管內治療依然是指南Ⅱ級推薦目前血管再通方法：多元化，聯合治療，選擇更多

治療前治療后第27頁/共71頁第二十七頁，共72頁。

溶栓治療后藥物選擇

溶栓治療溶栓時間窗內

阿司匹林溶栓后24小時

14-34%的溶栓患者發生再閉塞第28頁/共71頁第二十八頁，共72頁。第29頁/共71頁第二十九頁，共72頁。腦動脈的解剖特點第30頁/共71頁第三十頁，共72頁。中國腦血管病防治指南——腦梗死是缺血所致，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。ASA/ESO指南均將改善腦血流灌注做為腦梗死治療的主要策略。快速改善腦血流灌注的核心途徑側支循環溶解血栓第31頁/共71頁第三十一頁，共72頁。OEF平均灌注壓(mmHg)1209060300CBVCBF腦血流儲備期腦代謝儲備期梗死期側枝循環期腦血液動力學代償期腦對缺血的代償機制第32頁/共71頁第三十二頁，共72頁。腦的側支循環建立側支循環發生于慢性低灌注的早期階段，屬于結構代償期第33頁/共71頁第三十三頁，共72頁。腦灌注壓下降后的代償機制側支循環形成：腦血流儲備（CVR）：腦代謝儲備：

上述腦代償功能的衰竭是卒中發生的獨立危險因素。

第34頁/共71頁第三十四頁，共72頁。一級側支循環：ACoA/PCoA開放與60%無癥狀性ICAO第35頁/共71頁第三十五頁，共72頁。卒中急性期第一時間開放側支循環中國卒中雜志,2008,3(3):198-201.臨床神經病學雜志,2011,24(2):158-159.Stroke，2003，34(9):2279-2284.初級側支循環：Willis環是顱內最重要的側支循環途徑，將兩側半球和前、后循環聯系起來次級側支循環：小血管吻合支軟腦膜吻合支眼動脈吻合支硬膜-軟膜血管吻合支硬膜-硬膜血管吻合支三級側支循環：新生血管血管生成（angiogenesis）動脈生成（arteriogenesis）缺血數天后才能建立血流代償。第36頁/共71頁第三十六頁，共72頁。軟腦膜動脈開放OA開放二級側支循環開放（小A）正常的滑車上動脈反向的滑車上動脈第37頁/共71頁第三十七頁，共72頁。

MCAO后，雙光子激光掃描血管成像

（TPLSM）觀察到的側支募集示意圖

大腦中動脈近段栓塞后，軟腦膜支吻合可在大腦中動脈閉塞后10s內迅速募集形成

MCAO時，MCA分支亦有約50%血管可能發生逆灌進行血供的重新分配

箭頭為血流方向，紅色表示逆行，紅叉為栓塞處；數值為血流速

第38頁/共71頁第三十八頁，共72頁。第39頁/共71頁第三十九頁，共72頁。腦側支循環的意義腦側支循環存在決定血管閉塞后是否發生卒中；卒中后缺血半暗帶面積大小；卒中后梗死體積大小。第40頁/共71頁第四十頁，共72頁。無癥狀性ICAO一級側支循環建立與預后男性，52歲無任何癥狀及體征既往有高脂血癥常規體檢TCD示：

LICA顱外段未探及

LMCAPI值較對側明顯降低且由

RCCA供血

LPCA流速增快，LPCOA開放。診斷：LICAe閉塞第41頁/共71頁第四十一頁，共72頁。充足的側支循環(軟腦膜A)能防止卒中的發生第42頁/共71頁第四十二頁，共72頁。第43頁/共71頁第四十三頁，共72頁。基底節區側支循環少預后差第44頁/共71頁第四十四頁，共72頁。Poorcollaterals(0-1)mRS0-1–0/31=0%mRS0-2–0/31=0%mRS3–2/31=6.5%mRS0-3–2/31=6.5%mRS4-5–9/31=29.0%mRS6–20/31=64.5%Goodcollaterals(2-4)

pvaluemRS0-1–2/27=7.4% 0.21mRS0-2–3/27=11.5% 0.09 mRS3–7/27=25.9% 0.07mRS0-3–10/27=37.0% 0.0076mRS4-5–6/27=22.2% 0.76mRS6–11/27=40.7% 0.11

不良側支（0-1）

良好側支（2-4）

不良側支（0-1）

良好側支（2-4）

P值mRS漂移分析揭示更廣泛的側支減少重度殘疾和死亡（p=0.012）側支改變永久性動脈閉塞結局第45頁/共71頁第四十五頁，共72頁。第46頁/共71頁第四十六頁，共72頁。部分側支循環在卒中后24小時關閉MCAO后立即MCAO前

MCAO后24h

(B)

部分側支血流在梗死后24小時關閉（白箭頭）；責任血管供血區靜脈(星號)血流增加。再閉塞原因：血糖水平腦水腫靜脈瘀滯第47頁/共71頁第四十七頁，共72頁。腦側支循環的治療干預血流動力學干預:顱外-顱內動脈搭橋術體外反搏主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）升高系統血壓他汀類藥物預防性治療其他改善側支循環的藥物第48頁/共71頁第四十八頁，共72頁。體外反搏（externalcounterpulsation，ECP）ECP是一種類似于主動脈氣囊泵的無創性的方法，由美國哈佛大學的學者創立。現代流行的帶氣囊的體外反搏系統是由中國科學家研制的，稱為改良體外反搏（EECP）；ECP能提高心輸出量，增加體內重要器官的血流，如大腦，腎臟，肝臟及心肌。《缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識》第49頁/共71頁第四十九頁，共72頁。主動脈部分阻斷（NeuroFlo導管）主動脈部分阻斷源于冠狀動脈搭橋手術時發現腦血流可隨著體循環血流改變。最初的概念是利用創造下肢和降主動脈額外的血管阻力，以致更多的血引向大腦；NeuroFlo導管是一套有兩個可充氣氣囊的導管系統，氣囊放置在降主動脈，分別位于腎動脈上方及下方。充氣的氣囊部分阻斷主動脈，增加腦血流。《缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識》第50頁/共71頁第五十頁，共72頁。升高系統血壓缺血性腦卒中患者的腦血流隨系統血壓的變化而改變，適當升高血壓（不導致惡性高血壓的情況下）可增加腦血流，開放側支循環，提高腦灌注；臨床試驗表明在急性期升高系統血壓是相對安全的，且能有效改善神經系統功能缺損，改善預后，在具有顱內或顱外血管狹窄的患者中更加明顯；一般應用的血管升壓劑包括脫氧腎上腺素、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，其中脫氧腎上腺素的臨床證據最多。《缺血性卒中側支循環評估與干預中國專家共識》第51頁/共71頁第五十一頁，共72頁。靜脈注射恩必普第一時間恢復

缺血區軟腦膜微動脈管徑，增加血流恩必普20mg/kg觀察管徑40-70μm恢復側枝管徑第52頁/共71頁第五十二頁，共72頁。側支循環難以解決的急性卒中問題為何閉塞血管再通后下游動脈沒有再灌注？第53頁/共71頁第五十三頁，共72頁。血運重建：再通與再灌注的區別再通-開通動脈

-技術結局：指責任血管再通，其遠端不一定有再灌注；

-當無再灌注時臨床認為不相關

-常規獲得CTA/MRA和CTP/PWI再灌注-恢復下游血流

-更接近臨床結局

-無論再通結果如何均十分重要

-越復雜，數據也越多血管內研究提供了準確測定兩部分的金標準-DSA

第54頁/共71頁第五十四頁，共72頁。卒中急性期腦組織再灌注的途徑閉塞血管再通側支循環建立微循環開放第55頁/共71頁第五十五頁，共72頁。腦側支循環與微循環的區別與聯系第56頁/共71頁第五十六頁，共72頁。卒中急性期病灶進展的其他原因側支A的先天缺陷梗死灶擴大-選擇性易損部位-高血糖癥、高熱、炎癥以及外周血動力學障礙靜脈微循環淤血-淤滯-小血栓形成-腦靜脈側支迂回

-靜-動脈反流-動脈壓梯度減少

第57頁/共71頁第五十七頁，共72頁。急性缺血性卒中第一時間治療遵循指南：時間窗內靜脈溶栓卒中第一時間達到再灌注而不是血管再通的目標腦卒中治療的多靶點治療（雞尾酒療法）：血管再通、側支開放、微循環改善以及神經營養支持。第58頁/共71頁第五十八頁，共72頁。缺血性卒中第一時間治療

急性缺血性疾病的痊愈-再灌注，而不僅僅是再通預防缺血復發-側支功能，而不僅僅是狹窄或閉塞A的開放干預措施–外科手術，藥物或內源性？腦組織再灌注：改善微循環第59頁/共71頁第五十九頁，共72頁。第60頁/共71頁第六十頁，共72頁。急性卒中患者腦血管CO2反應性及丁苯酞干預療效入選標準：1.發病7天以內的腦梗死或者TIA；2.排除腦出血；3.經典TOAST分型診斷為LAA或SAO；4.良好聲窗，可清晰顯示血流頻譜。研究對象排除標準：1.嚴重臟器功能障礙及重度癡呆不能配合完成檢查者；2.甲亢、顱內動靜脈畸形；3.近2周內應用ACEI類降壓藥物者。109例急性缺血性卒中和TIA患者第61頁/共71頁第六十一頁，共72頁。基礎治療組：指南規定的藥物；丁苯酞干預治療組：基礎治療基礎上+丁苯酞氯化鈉注射液25mg（100ml）靜脈滴注，2/日。所有患者治療前常規檢測TCD及自體CO2吸入試驗，記錄病灶側MCA的平均流速Vm，評價其CO2R，并于干預治療結束后復查同側MCA的Vm及CO2R。研究方法第62頁/共71頁第六十二頁，共72頁。Table1ThebaselinedateofallAISpatients

兩組間比較無統計學