抗菌藥物基礎知識昆明2023/2/111第一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/112抗菌藥物的常用術語：抗生素、抗菌藥物、抗菌譜…第二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日你知道它們的確切定義嗎？抗菌素抗生素抗菌藥物抗細菌藥物抗真菌藥物抗微生物藥物抗感染藥物2023/2/113第三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌譜（AntibacterialSpectrum）每種抗菌藥物都有一定的抗菌范圍，稱為抗菌譜。某些抗菌藥物只作用于單一菌種或局限于某一種屬細菌，其抗菌譜窄，如異煙肼只對結核分枝桿菌有效。另一些藥物抗菌范圍廣泛，稱之為廣譜抗菌藥，如四環素和氯霉素，它們不僅對革蘭陽性菌和革蘭陰性菌有抗菌作用，且對衣原體、肺炎支原體、立克次體及某些原蟲等也有抑制作用。習慣或約定：大環內酯類？氨芐西林？。。。2023/2/114第四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌活性（AntibacterialActivity)是指藥物抑制或殺滅微生物的能力。一般可用體外與體內（化學實驗治療）兩種方法來測定。體外抗菌實驗對臨床用藥具有重要意義。能夠抑制培養基內細菌生長的最低濃度稱之為最低抑菌濃度（MIC）；能夠殺滅培養基內細菌的最低濃度稱之為最低殺菌濃度（MBC）抑菌藥（Bacteriostatic）：指僅有抑制微生物生長繁殖的作用而無殺滅作用的藥物，如四環素等。殺菌藥（Germicide）：這類藥不僅能抑制微生物生長繁殖，而且能殺滅之，如青霉素類、氨基糖苷類等。2023/2/115第五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日哪些描述是錯誤的？我國的耐藥監測數據顯示頭孢唑啉對金葡菌的耐藥率約為60％；一些ICU中，泰能對鮑曼不動桿菌的敏感率僅為40％；金葡菌對萬古霉素的MIC，近年來有漂移現象；體外研究顯示，環丙沙星對大腸桿菌的抑菌率僅30％2023/2/116第六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日腸球菌耐藥特征及抗菌藥物應用腸球菌天然耐藥青霉素S氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素頭孢菌素，克林霉素，磺胺，低水平氨基苷，夫西地酸青霉素或氨芐青霉素＋慶大霉素萬古霉素＋慶大霉素（根據藥敏結果）青霉素R糞腸約20％，屎腸80-90%萬古R0%~5%試用利奈唑胺＋（氟喹諾酮，氯霉素，利福平或多西環素）第七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日腸桿菌科細菌耐藥特征及趨勢腸桿菌科細菌天然耐藥抗菌藥物及獲得性耐藥青霉素，糖肽類，夫西地酸，大環內酯類，鏈陽菌素，利福平達托霉素，利奈唑胺，林可酰胺

頭孢類：三代頭孢40～70％氨基糖苷類：阿米卡星10～20％，

慶大霉素40～70％喹喏酮類：70～80％碳青霉烯類：罕見頭霉素：不同菌屬有所不同復方磺胺：50～70％第八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗生素后效應（PostantibioticEffect，PAE）是指細菌在接觸抗生素后雖然抗生素血清濃度降至最低抑菌濃度以下或已消失后對微生物的抑制作用依然維持一段時間的效應。它可被看作為病原體接觸抗生素后復蘇所需要的時間。2023/2/119第九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1110臨床常用抗菌藥物的抗菌譜與主要特性第十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日細菌耐藥性對臨床處方抗菌藥物的影響徐英春院內感控與抗菌藥物臨床應用管理胡必杰抗菌藥物臨床應用原則及評價俞云松多重耐藥菌感染的控制策略邱海波B內酰胺類抗菌藥物的評價和遴選王明貴大環內酯類、氨基糖苷類、多粘菌素類、林可酰胺類抗菌藥物的評價和遴選陳佰義糖肽類、噁唑烷酮類、磷霉素類抗菌藥物的評價和遴選鄭波氟喹諾酮類抗菌藥物的評價和遴選肖永紅碳青霉烯類抗菌藥物的評價和遴選馬小軍抗真菌藥物特性及其應用李若瑜其他：利福霉素、甘氨酰類、氯霉素、磺胺、硝咪唑、呋喃11第十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日12青霉素類的抗菌譜不產酶G＋產酶菌腸球菌大腸流感沙志賀奇綠膿沙雷青霉素G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++第十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日13其它青霉素的適應癥苯唑西林：耐青霉素酶金葡菌氨芐西林和阿莫西林：對流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯桿菌菌有活性。AECB替卡西林和哌拉西林：對假單胞菌有活性。HAP或支氣管擴張替卡西林：嗜麥芽窄食單胞菌第十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日14第一代頭孢菌素G＋G－耐酶血濃度蛋白結合率腎毒性其它頭孢噻吩＋＋＋＋中中中單低體內代謝頭孢噻啶＋＋＋＋＋＋不耐高低明顯入CSF頭孢氨芐＋＋＋＋＋耐低低低頭孢唑啉＋＋＋＋＋＋耐高高單低頭孢拉定＋＋＋＋＋耐高低低無鈉第十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日15第一代頭孢菌素肺炎鏈球菌：比青霉素差流感嗜血桿菌：比阿莫西林差肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌：比阿莫西林相當或差。呼吸道治療無優勢。第十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日16第二代頭孢菌素－頭孢呋辛對肺炎鏈球菌活性較好。流感嗜血桿菌活性比氨芐西林好，對產酶菌穩定。對腸桿菌科細菌有活性適合CAP、AECB治療。第十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日17第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟+++++耐腎肝內代謝頭孢哌酮+++++不耐肝膽出血傾向頭孢曲松++～+++++耐肝膽半減期長CSF高頭孢他啶++++++耐腎免疫缺陷者感染第十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日18第三代頭孢菌素頭孢噻肟和頭孢曲松：PRSP有好的作用CAP、早發性HAP、AECB。頭孢他啶、頭孢哌酮－舒巴坦假單胞菌、不動桿菌HAP、支氣管擴張癥、重癥CAP第十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日第四代頭孢菌素對β內酰胺酶穩定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細菌仍敏感，對綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強8～64倍。對鏈球菌高度敏感，對腸球菌活性弱，但較其它頭孢菌素強第十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日碳青霉烯類第二十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日厄他培南與亞胺培南的比較亞胺培南Imipenem

厄他培南Ertapenem抗G＋、腸桿菌科抗非發酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋1不穩定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋±

＋＋＋4.3～4.6

穩定0.5%第二十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日其它β－內酰胺類β－內酰胺類抑制劑頭霉素氧頭孢烯類單環類第二十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日β－內酰胺類+酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦

優立新阿莫西林－克拉維酸

安美汀替卡西林－克拉維酸

特美汀頭孢哌酮－舒巴坦

舒普深哌拉西林－他唑巴坦

特治新第二十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日頭霉素二代頭孢特點＋抗厭氧菌頭孢西丁頭孢美唑頭孢替坦第二十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日頭孢西丁與頭孢美唑的比較第二十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日26磷霉素與?-內酰胺類抗菌藥物均為作用于細菌細胞壁的廣譜抗菌藥。但前者的抗菌活性不如后者，只適用于輕、中度感染；若用于治療較重感染，必須與氨基糖苷類合用（有協同作用）關于磷霉素第二十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氨基糖甙類不

耐

酶

耐

酶慶大霉素

奈替米星Netilmicin妥布霉素(綠膿) 阿米卡星Amikacin西索米星Sisomicin 異帕米星Isepamicin卡那霉素(限用)依替米星鏈霉素(結核)小諾霉素核糖霉素

第二十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日氨基糖甙類的毒性前庭毒性

鏈﹥慶﹥妥、卡、阿米、新﹥奈替耳蝸毒性

新﹥阿米、卡﹥妥、慶、鏈﹥奈替

腎臟毒性

新﹥慶≥妥≥阿米≥奈替﹥鏈神經肌肉阻滯

新>鏈>卡、阿米>慶、妥第二十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日29氨基糖苷類抗生素

在呼吸系統治療的地位不適合肺部感染的治療：下呼吸道支氣管分泌物低PH的環境影響氨基糖苷類的抗菌活性，不單獨用于綠膿桿菌的治療。化膿性的病灶：低PH影響活性。對肺炎鏈球菌作用差對不典型病原體無效主要用于醫院內肺炎聯合治療第二十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Fluoroquinolones合成的抗菌藥物所有制劑均為耐啶酸的衍生物“氟化”喹諾酮類(FQs)具有主要的治療優勢:抗菌譜廣良好PK指標–生物利用度高、組織穿透性好、半衰期長安全性提高不力方面:耐藥,花費第三十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Fluoroquinolones作用機制作用機制獨特抑制細菌的拓撲異構酶（DNA合成必需）DNA解旋酶–removesexcesspositivesupercoilingintheDNAhelix革蘭陰性菌的主要靶位TopoisomeraseIV–essentialforseparationofinterlinkeddaughterDNAmolecules很多革蘭陽性菌的主要靶位FQs－濃度依賴性殺菌活性第三十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Fluoroquinolones耐藥機制作用靶位改變–編碼DNA螺旋酶或拓撲異構酶IV的基因畸變最重要和最常見

細胞壁通透性改變–孔道蛋白表達降低外流泵表達–transfersFQsoutofcellFQs之間交叉耐藥第三十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日TheAvailableFQsOlderFQs諾氟沙星(Noroxin?)-PO環丙沙星(Cipro?)–PO,IVNewerFQs左旋氧氟沙星(Levaquin?)–PO,IV加替沙星(Tequin?)–PO,IV莫西沙星(Avelox?)–PO,IV第三十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日FQsSpectrumofActivityGram-positive：老一代活性低;新一代活性增強

MSSA肺炎鏈球菌（includingPRSP)草綠色鏈球菌和鏈球菌組–活性有限腸球菌屬–活性有限

第三十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日FQsSpectrumofActivityGram-Negative–(cipro=levo>gati>moxi)腸桿菌科–includingE.coli,Klebsiellasp,Enterobactersp,Proteussp,Salmonella,Shigella,Serratiamarcescens,etc.流感嗜血桿菌,卡它莫拉菌,奈瑟菌屬銅綠假單胞菌–出現明顯耐藥;環丙沙星和氧氟沙星活性最強第三十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日FQsSpectrumofActivityAnaerobes–只有trovafloxacin具有抗脆弱類桿菌屬活性AtypicalBacteria–allFQshaveexcellentactivityagainstatypicalbacteriaincluding:LegionellapneumophilaChlamydiasp.Mycoplasmasp.Ureaplasmaurealyticum

OtherBacteria–結核桿菌,炭疽桿菌

第三十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Fluoroquinolones

Pharmacology濃度依賴性殺菌活性–AUC/MIC

(AUIC)吸收多數FQs口服生物利用毒高

Cmax1～2小時;進食延緩達峰時間分布組織分布廣泛–前列腺;肝臟;肺臟；皮膚/軟組織和骨骼;泌尿道

很少進入CSF

排泄–腎臟和肝臟;不被透析排除第三十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Fluoroquinolones－DrugInteractions二價和三價陽離子–ALLFQs鋅,鐵,鈣,鋁,鎂制酸劑,腸道喂養,Sucralfate,ddI,影響口服FQs吸收–導致治療失敗間隔2~4小時;先給FQ茶堿類和環孢霉素-cipro抑制其代謝－

水平,毒性華發令–allFQs第三十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日39氟喹諾酮類的藥效學參數

肺炎鏈球菌的AUC/MIC第三十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日40氟喹諾酮類的藥效學參數

對綠膿桿菌AUC/MIC第四十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日利奈唑胺

Linezolid噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑。主要對MSS、MRS、腸球菌屬，包括耐萬古菌株，耐藥肺炎球菌具良好抗菌作用。作用于核糖體50S亞基，濃度依賴性。口服全吸收。主要用于耐萬古霉素的葡萄球菌，腸球菌感染。第四十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日奎奴普丁-達福普汀

Quinupristin-Dalfoprisfin鏈陽性菌素復合劑，與核糖體50S亞基結合，阻斷蛋白合成，與其他抗菌藥無交叉耐藥，合用無拮抗。主要作用于各種葡萄球菌、鏈球菌、屎腸球菌、難辨梭菌等包括MRSA、MRCNS、VRE。不能透入CSF。適用于VRE（屎腸球菌）感染、G+院內感染。第四十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日3種咪唑類藥物的比較甲硝唑替硝唑奧硝唑抗厭氧菌、原蟲抗需氧菌口服吸收口服峰濃度（mg/L）半衰期（h）不良反應＋＋＋－好40/2g5-10較多＋＋＋－好40-51/2g9-11較少、輕＋＋＋～＋＋＋＋－好30/1.5g12-14較少、輕第四十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1144重視抗菌藥物的PK/PD，設計合理的給藥方案第四十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1145第四十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日46藥動學參數半減期藥物從體內清除給藥一半的時間2個半減期分布排泄大約3個半減期清除90%的藥物。是決定給藥間期的重要參數第四十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Nicebuiatric2006-47劑量滴定vs.PK/PD:

變量解釋EffectEffectDoseDOSE(externaldose)EXPOSURE(internaldose)effectAUCAUC/MIC,

ExposurescaledbyMIC47第四十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=Maximumplasmaconcentration藥動學參數48第四十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日時間（h）（μg/mL）CmaxTimeaboveMICCmax/MICAUC/MIC抗生素血藥濃度PK/PD參數MICAUCCmax與MIC的比值血藥峰濃度AUC與MIC的比值有效濃度維持時間藥時曲線下面積49第四十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日殺菌曲線和抗菌藥物濃度妥布霉素Log10CFU/mLTime(hours)98765432024602468Control?xMIC1xMIC4xMIC16xMIC64xMIC替卡西林50第五十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日頭孢噻肟治療肺炎克雷伯菌肺炎模型的PK/PD310301003001000300024hAUC/MICratio5678910020406080100TimeaboveMIC(%)5678910R2=94%PeakMICratio01110100100010000Log10CFUperlungat24hCraigCID,1998567891051第五十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日時間依賴性抗菌藥物濃度依賴性抗菌藥物PK/PD參數根據抗菌藥物PK/PD的特點抗菌藥物大致分為兩大類Cmax/MICAUC/MIC與有效性相關藥效學參數%T>MIC氨基糖苷類氟喹諾酮類藥阿奇霉素酮內脂類

藥物碳青霉烯類頭孢菌素類青霉素類依賴于濃度殺菌性依賴于時間作用量達到最大治療目標獲得最適宜的作用時間52第五十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1153特殊人群抗菌藥物使用與抗菌藥物的常見不良事件第五十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日1、老年感染患者抗菌藥物應用原則避免采用腎毒性藥物－氨基糖苷類，萬古,必須采用時按腎功能調整給藥方案劑量宜適當減少，或用最小有效量宜選用殺菌劑不同生理情況抗菌藥物的應用第五十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2、抗菌藥物在新生兒患者中的應用藥物的給藥間期通常較成人或年長兒為長主要經肝臟代謝的抗菌藥(如氯霉素、磺胺藥)及經腎排泄的抗菌藥(如氨基糖苷類、萬古霉素)應盡量避免應用，必須采用時應進行血藥濃度監測不可用氟喹諾酮類不宜肌注給藥

需按日齡而調整給藥方案(1個月內)第五十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日3、妊娠期患者用藥

FDA妊娠期用藥分類A類：在孕婦中進行的研究無危險性；B類：動物實驗無危險性，但人類研究無足夠資料，或動物中有毒性，人類研究無危險性；C類：動物實驗有毒性，人類研究資料少，但藥物的應用可能利大于弊；D類：已證實對人類的危險性，但藥物的應用獲益可能大；X類：人類中可致胎兒異常，危險性大于受益。第五十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在孕婦中的危險性分類(根據美國FDA分類)藥物分類藥物分類藥物分類氨基糖苷類D利奈唑胺C磺胺藥/TMPCΒ內酰胺類B大環內酯類B四環素類D氯霉素C克拉霉素C萬古霉素C喹諾酮類C甲硝唑B兩性霉素BB克林霉素B呋喃妥因B氟胞嘧啶C磷霉素B吡咯類C第五十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日1、肝功能減退時抗菌藥物的應用(1)主要經肝臟清除，肝功能減退時清除減少，但并無明顯毒性反應發生。

處理：慎用或減量。大環內酯類(除外酯化物)、林可、克林(2)主要經肝或相當量經肝清除；肝功能減退時清除減少或代謝物排出減少導致毒性反應。

處理：避免應用。氯霉素、利福平、紅霉素酯化物、氨芐西林酯化物、異煙肼、兩性B、四、磺、酮康唑等不同病理情況抗菌藥物的應用第五十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日(3)經肝、腎清除。肝功能減退時血濃度增

高，如同時有腎功能減退，血濃度增高更明顯。

處理：嚴重肝病時減量。哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、頭孢菌素類(頭孢噻吩、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢哌酮、氨曲南)、喹諾酮類(氟羅、環丙、氧氟、諾氟等)(4)主要經腎排泄

處理：不需調整劑量

氨基糖苷類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他啶、萬古、多黏1、肝功能減退時抗菌藥物的應用第五十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2、腎功能減退時劑量的調整依據腎功能損害程度抗菌藥物腎毒性的大小藥物的藥代動力學特點藥物經血透或腹透清除的程度第六十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日腎功能損害的程度腎功能試驗正常值腎功能減退輕度中度重度內生肌酐清除率(ml/min)90－120>50-8010-50<10血肌酐(umol/L)53-106133-177177-442>442血尿素氮(mmol/L)2.5-6.47.1-12.512.5-21.4>21.4血非蛋白氮(mmol/L)14.3-2528.6-42.842.8-71.4>71.4輕度損害：正常劑量的1/2~2/3中度損害：正常劑量的1/2~1/5重度損害：正常劑量的1/5~1/10第六十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日腎功能減退時抗菌藥物的選用1.

用正常劑量或劑量略減

大環內酯類－(紅霉素、麥迪、螺旋、柱晶白霉素)、利福平、克林、多西環素、青霉素類和頭孢菌素類的部分品種。氯霉素和兩性霉素B則宜根據病情權衡利弊決定用藥，并減量應用。劑量須適當調整者

青霉素類和頭孢菌素類的多數品種、氧氟及左氧氟。3.

劑量必需按腎功能減退程度而調整，有條件時及某些患者做TDM。氨基糖苷類、多黏(少用)4.

不宜應用－四(多西環素除外)、呋喃類、萘啶酸第六十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日腎功能減退時給藥方案的調整根據腎功能試驗結果(反映腎功能損害程度)調整劑量根據內生肌酐清除率調整劑量根據血藥濃度監測結果調整第六十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日也可自血肌酐值按下式計算內生肌酐清除率(140－年齡)×標準體重(kg)

-------------------------------------=內生肌酐清除率(男,ml/min)

血肌酐值(mg/dl)×72內生肌酐清除率(男)×0.85＝內生肌酐清除率根據內生肌酐清除率調整－查表第六十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物的治療濃度范圍和中毒濃度(ug/ml)藥物治療濃度范圍可能中毒濃度峰濃度谷濃度峰濃度谷濃度慶大、妥布、奈替米星5-80.5-1.5>10>2阿米卡星、卡那、異帕米星15-251-4>30>5鏈霉素205>40兩性霉素B>2氯霉素*20<5>25SMZ>115TMP>3氟胞嘧啶>80*不能測定血藥濃度時早產兒、新生兒避免使用第六十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日6618歲以下原則上不用氟喹諾酮8歲以下不用四環素類腎功能損害：氨基糖苷類、糖肽類神經系統損害：氟喹諾酮類、碳青霉烯類過敏反應：頭孢菌素的交叉過敏抗菌藥物的不良反應第六十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Fluoroquinolones

AdverseEffects胃腸道–5%惡心,嘔吐,腹瀉,消化不良CNS頭痛,激動,失眠,頭暈,罕見：幻覺抽搐(老年人)肝臟毒性LFT升高(導致Trovafloxacin從市場招回)光毒性(目前FQs少見)老一代FQs較多心臟QTc間期延長不等

導致grepafloxacin,sparfloxacin招回第六十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日Fluoroquinolones

AdverseEffects關節損害關節病－包括關節軟骨損害,關節痛,關節腫脹幼狗觀察到的毒性試驗導致禁用于兒童、孕婦和哺乳婦女危險性和益處對比選擇其它：跟健斷裂,dysglycemias,過敏第六十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日

血腦屏障：多數抗菌藥物腦脊液濃度很低，脂溶性溶性較高、非極性、蛋白結合率低的藥物易通過血腦屏障進入腦；炎癥時血腦屏障通透性可增加。體內特殊生理屏障第六十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日抗菌藥物在腦脊液中分布氯霉素青霉素萬古霉素鏈霉素兩性霉素B磺胺藥氨芐西林阿米卡星慶大霉素林可霉素吡嗪酰胺羧芐西林奈替米星妥布霉素多粘菌素B異煙肼哌拉西林頭孢孟多紅霉素克林霉素利福平頭孢噻肟頭孢哌酮苯唑西林

乙胺丁醇頭孢他啶

甲硝唑頭孢呋新

美洛西林環丙沙星

拉氧頭孢磷霉素

阿昔洛韋亞胺培能

阿糖腺苷

腦膜炎癥或無炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC)僅在腦膜炎癥時csf濃度均可達到抑菌水平（>MIC）腦膜炎癥時csf可達一定濃度

腦膜炎癥時csf濃度仍呈微量者（<MIC）

腦膜炎癥時csf濃度仍不能測到者

氟康唑

第七十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日

胎盤屏障：幾乎所有抗菌藥物都能穿透胎盤屏障進入胚胎循環在妊娠期應避免使用對胎兒發育有影響的抗菌藥物－氯霉素、氨基糖苷類、四環素類、磺胺類、氟喹諾酮類、利福平等第七十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日

骨組織分布：氟喹諾酮類、磷霉素類、林可霉素，克林霉素等少數藥物可在骨組織中達到有效濃度。

前列腺分布：氟喹酮類、大環內酯類、SMZ/TMP、四環素類在前列腺液或組織中可達有效濃度。

漿膜腔和關節腔：抗菌藥物全身用藥后大多可分布至各體腔和關節腔中，但若有包裹性積液或膿腔壁厚者，需腔內局部注入藥物。第七十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1173抗菌藥物的應用管理的主要方法與監測指標第七十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1174WhatisAppropriateAntimicrobialUse?

什么是抗菌藥物合理使用Appropriate合理使用Selection(accordingtotheclinicalsyndrome)Dosing/route劑量/途徑Streamlining/De-escalation流程/降階梯Duration時間盡早開始使用抗菌藥物第七十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1175WhatisAntimicrobialStewardshipAntimicrobialstewardshipinvolvestheoptimalselection,route,doseanddurationofanantibioticresultinginthecureorpreventionofinfectionwithminimalunintendedconsequencestothepatientincludingemergenceofresistance,adversedrugevents,andcost.DellitTH,etal.CID2007;44:159-77,HandK,etal.HospitalPharmacist2004;11:459-64PaskovatyA,etalIJAA2005;25:1-10Ultimategoalisimprovedpatientcareandhealthcareoutcomes第七十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1176

WHO促進合理用藥的主要措施1、建立具有一定授權的多學科合理用藥協調實體；2、制定臨床指南；3、制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4、不同層次的藥物治療委員會；5、在大學設立藥物治療學課程；6、強制性醫學繼續教育；7、監督、審查與反饋機制；8、藥品信息的客觀公正地獲取；9、公眾用藥教育宣傳；10、消除用藥與經濟利益的直接關系；11、適當與強制性法規；12、足夠的政府預算以保證藥品與醫療服務的提供。第七十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1177ActiveCoreStrategies核心策略Prospectiveauditwithinterventionandfeedbacktoreduceinappropriateantimicrobialuse(A-I)Formularyrestrictionandpre-authorizationleadingtoreductionsinantimicrobialuseandcost(A-II)第七十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1178IDSA建議抗菌藥物管理的核心成員

CoreMembersofABStewardshipTeam

IDPhysician感染病醫生ClinicalPharmacistwithIDtraining經過感染病培訓的臨床藥學專家ClinicalMicrobiologist臨床微生物專家Aninformationsystemspecialist信息系統專家Infectioncontrolprofessional感染控制人員Hospitalepidemiologist醫院流行病學家CID2007;44:159-177

第七十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1179缺乏理想的抗菌藥物臨床應用管理單個負責部門

對策：部門間的聯合？醫務處：專業監督與管理？感染病醫生：抗菌藥物和耐藥菌的專業知識？臨床藥學專家：感染性疾病的訓練？臨床微生物專家：臨床背景？信息系統專家：感染控制人員：見SWOT分析醫院流行病學家：我國缺乏此類專業人員護理部：第七十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1180AntibioticStewardshipIDDivisionInfectiousDiseasesSpecialistDepartmentofPharmacyClinicalPharmacistHealthadministrationAntibioticUtilizationReviewSubcommitteeElectronicantibioticstewardshipcomputerizedantimicrobialapprovalsysteminahospitalsettingEducationandinteractionInfectioncontrolprofessional抗菌藥物管理第八十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1181為什么抗菌藥物應用管理如此之難？HighnumberandcomplexityofdrugsHighnumberandcomplexityofsyndromesandpathogensPoortraininginantibioticuseVariabilityovertimeandplacein

-pathogenprevalence

-antibioticsusceptibilities

-antibioticformularies第八十一頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/11822011年全國抗菌藥物臨床應用專項整治監控指標三級醫院抗菌藥物品種原則上不超過50種，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種。碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。住院患者抗菌藥物使用率不超過60%門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時,I類切口手術預防使用抗菌藥物時間不超過24小時微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%

對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應當暫停針對此目標細菌的臨床應用第八十二頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1183抗菌藥物使用強度為抗菌藥物針對主要適應癥假定的每日平均維持劑量（成人）每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD。DDD值來源于WHO藥物統計方法合作中心提供的ATCIndex。ATC編碼是相對固定的，DDD不會隨著時間、藥品消耗、給藥頻次的變化而變。DDD提供了一種與藥物價格和配方無關的測量單位。對于未給出明確DDD值的藥品，參考說明書。外用制劑、疫苗、抗腫瘤藥、全身和局部麻醉藥等沒有DDD兒童沒有另外設定DDD,可以獨立比較。第八十三頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1184成人抗菌藥物DDD值

（舉例）

藥品名稱

規格單位單劑量劑量單位DDD值慶大霉素注射劑80TU支80TU克0.24g奈替米星注射劑0.1g支0.1g克0.35g阿莫西林膠囊0.25g粒0.25g克1.0g哌拉西林鈉他唑巴坦鈉注射劑4.5g支4.5g克14.0g頭孢唑林鈉注射劑1.0g支1g克3.0g頭孢拉定膠囊0.5g粒0.5g克2.0g頭孢曲松鈉注射劑1.0g支1g克2.0g頭孢噻肟鈉注射劑1.0g支1g克4.0g頭孢他啶注射劑1.0g支1g克4.0g頭孢吡肟注射劑1.0g支1g克2.0g左氧氟沙星注射劑0.1g支0.1g克0.5g氟康唑注射劑0.1g支0.1g克0.2g第八十四頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1185第八十五頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1186第八十六頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1187第八十七頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1188Imipenem第八十八頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1189DDDs第八十九頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/11902023/2/11Dr.HUBijie902023/2/11Dr.HUBijie90關于抗菌藥物管理監控指標

微生物標本送檢率的探討第九十頁，共一百零一頁，2022年，8月28日2023/2/1191臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測二級以上醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物