抗菌藥物合理運(yùn)用1第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日一.為什么要合理應(yīng)用抗菌藥物

抗菌藥物是臨床上用于治療感染性疾病不可缺少的藥物，也是應(yīng)用最廣泛的一類藥物。文獻(xiàn)報道，我國使用抗菌藥物門診病人比例為53.1%，而住院病人比例高達(dá)70%以上。總體評價是：2第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日1.抗菌藥物在臨床上治療感染性疾病發(fā)揮了非常重要的作用。2.由于抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，臨床上不合理應(yīng)用和濫用現(xiàn)象也十分嚴(yán)重，目前在臨床上抗生素治療性用藥的濫用比例占40%，預(yù)防性的濫用藥的比例占50%以上。3第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日抗菌藥物不合理應(yīng)用的情況有：

(1)病毒感染；

(2)病因或發(fā)熱原因不明；

(3)局部應(yīng)用；

(4)抗菌藥物劑量過大或過小以及療程過短或過長；

(5)常規(guī)使用廣譜抗菌藥物和新上市的藥物。4第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日這些不合理應(yīng)用和濫用而導(dǎo)致了：細(xì)菌對抗菌藥物的敏感性下降，療效差；藥源性疾病日趨增多；③耐藥菌株增多，耐藥性增加；④將最終導(dǎo)致“無藥可用”。5第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日

目前抗菌藥物的發(fā)展速度、品種、產(chǎn)量及銷售量均處于所有藥品中的第一位。發(fā)展速度、品種

1907年發(fā)現(xiàn)磺胺藥物，1929年發(fā)現(xiàn)青霉素G

生物來源天然的抗生素衍生物9000種人工化學(xué)半合成的抗菌藥衍生物10萬多種每年以200-300種速度遞增臨床實(shí)際應(yīng)用的抗菌藥只有200多種6第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日年產(chǎn)量

70年代年產(chǎn)量1.2萬噸，80年代年產(chǎn)量2.5萬噸

90年代年產(chǎn)量4~5萬噸，2000年產(chǎn)量7萬噸年銷售量

1982年世界藥品銷售800億美元，其中抗菌藥為110億美元，占12.5%。

2000年世界藥品銷售2700億美元，其中抗菌藥為405億美元，占15%。7第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日二、抗菌藥物合理應(yīng)用的目的

1.發(fā)揮抗菌藥物應(yīng)有的療效。

2.安全用藥，減少和避免藥物的不良反應(yīng)產(chǎn)生，特別是毒性作用的產(chǎn)生。

3.減少抗菌藥物耐藥株及耐藥性的產(chǎn)生。8第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

三、抗菌藥物臨床合理應(yīng)用的基本原則

1.正確的病原學(xué)診斷是抗菌藥物合理應(yīng)用的基礎(chǔ)，嚴(yán)格掌握用藥的指征。診斷對于病人和醫(yī)生都非常重要，首先要分清是否為細(xì)菌感染，至少要有80%以上的把握認(rèn)為是細(xì)菌感染，才能是抗菌藥物的適應(yīng)癥。9第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日2.分析致病菌并根據(jù)其敏感度選藥（對因下藥）(1)掌握不同抗菌藥物的抗菌譜如青霉素G(2)熟悉細(xì)菌對藥物產(chǎn)生耐藥性變遷情況青霉素G對耐藥金葡菌無效；溶血性鏈球菌對慶大霉素耐藥；10第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日

大腸桿菌對氨芐西林耐藥率巳達(dá)60%以上；在我國大腸桿菌對環(huán)丙沙星的耐藥性巳達(dá)到

60%，而國外在5%以下。(3)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)11第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日3.熟悉藥物的抗菌活性、藥動學(xué)特點(diǎn)選擇用藥成功的抗菌藥治療必須了解抗菌藥物的抗菌活性及藥代藥動學(xué)特點(diǎn)和規(guī)律，從而建立最佳的給藥方案。12第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日(1)抗菌藥物是殺菌藥還是抑菌藥，藥物對繁殖期，靜止期的作用。(2)抗菌藥物的吸收、分布、排泄等藥動學(xué)特點(diǎn)。血腦屏障，細(xì)胞內(nèi)外的分布。13第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日(3)泌尿系統(tǒng)感染：氨基苷類、頭孢菌素類、喹諾酮類；(4)前列腺炎：喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類；(5)肝膽濃度較高的藥物：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、頭孢菌素類(頭孢哌酮、頭孢曲松)。14第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日4.正確設(shè)定劑量和給藥方案藥物劑量太小，給藥間隔太長，療程太短，給藥途徑不當(dāng)，均可導(dǎo)致治療的失敗。15第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日(1)用藥量：用藥量的原則是要保證血液和組織達(dá)到有效殺菌或抑菌濃度而又不引起明顯的毒性反應(yīng)。氨基甙類藥、喹諾酮類藥具有濃度依賴性，加大劑量可提高抗菌活性。

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物不具有濃度依賴性，殺菌作用具有全和無的關(guān)系。16第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日(2)給藥方案①給藥途徑：對輕度感染口服給藥，中、重度感染最好選用靜脈給藥；提倡選用口服給藥途徑。病情允許時，抗菌藥物應(yīng)該由靜脈給藥轉(zhuǎn)換為口服給藥。17第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日②給藥體積：多數(shù)抗菌藥物應(yīng)加入100-200ml液體中。氯霉素、林可霉素、萬古霉素+250ml，紅霉素+500ml。18第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日

③給藥次數(shù)應(yīng)根據(jù)藥物的血漿t1/2

及抗菌活性而定。

β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物t1/2短于2h以內(nèi)，殺菌作用呈時間依賴性，給藥時間越長，療效越好，最好6-8h給藥一次。氨基甙類、喹諾酮類t1/2長

，每天給藥一次。19第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日④給藥療程給藥療程要適當(dāng)，過早停藥易引起感染復(fù)發(fā)。一般感染：體溫恢復(fù)正常或癥狀消失后，再用藥1-2天可停藥；嚴(yán)重感染：體溫恢復(fù)正常或癥狀消失后，再用藥3-4天可停藥。20第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日5.按照患者的生理、病理狀態(tài)、免疫狀態(tài)合理用藥(1)新生兒用藥血漿蛋白結(jié)合能力低，血漿藥物游離濃度比兒童、成人高，禁用磺胺藥物，易引起核黃疸。肝藥酶功能不足，氯霉素代謝障礙，引起灰嬰綜合癥。呋喃類易引起溶血應(yīng)禁用。21第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日(2)老年人用藥老年人血漿蛋白比年輕人低，血中藥物游離多；腎功能減退，藥物排泄慢，注意調(diào)整劑量和用藥間隔。(3)孕婦應(yīng)禁用四環(huán)素、氯霉素、氨基苷類、氟喹諾酮類、磺胺類藥22第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日免疫缺陷患者用藥免疫缺陷患者易致感染，而且對藥物的敏感性低，耐藥率高，患者多數(shù)為混合性感染，病情發(fā)展快。應(yīng)用抗菌藥的原則是：廣譜、殺菌、高效、低毒抗菌藥，劑量充足，持續(xù)給藥，聯(lián)合用藥。23第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日6.避免局部用藥、病毒性感染的用藥及預(yù)防用藥(1)應(yīng)盡量避免局部應(yīng)用抗菌素；嚴(yán)格控制皮膚、粘膜局部應(yīng)用抗菌藥物，減少細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。(2)病毒性感染用抗菌藥物無效，不宜應(yīng)用;24第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日(3)嚴(yán)格掌握抗菌藥物的預(yù)防用藥臨床有很多情況用抗菌藥物來預(yù)防感染①術(shù)后預(yù)防感染；②閉塞性脈管炎患者，因截肢或外傷導(dǎo)致的氣性壞疽；③預(yù)防流行性腦膜炎、結(jié)核病、瘧疾或破傷風(fēng)；④預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)或風(fēng)濕病。25第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日7.抗菌素菌藥的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的：(1)發(fā)揮藥物的協(xié)同抗菌作用以提高療效；(2)延遲和減少耐藥菌的出現(xiàn)；(3)擴(kuò)大抗菌范圍；(4)減少個別藥的劑量；(5)減少毒副反應(yīng)。26第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥的指征：

(1)嚴(yán)重感染而致病菌未明確的，先行聯(lián)合用藥治療。其目的是，擴(kuò)大抗菌范圍，待明確診斷后調(diào)整用藥。

(2)單一藥物不能控制嚴(yán)重混合性感染，如腸穿孔性腹膜炎。27第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日(3)單一藥物不能控制的心內(nèi)膜炎或敗血癥。(4)長期用藥有可能產(chǎn)生耐藥性者，如抗結(jié)核藥(5)感染部位抗菌藥物不能滲透者，結(jié)核性腦膜炎等28第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生的結(jié)果：(1)無關(guān)：兩藥各自發(fā)揮其療效，無協(xié)同作用。(1+1=1)(2)相加：指等效劑量時兩藥合用的效應(yīng)等于各藥齊量的雙倍效應(yīng)。(1+1=2)(3)增強(qiáng)：兩藥合用時產(chǎn)生的效應(yīng)等于各單藥效應(yīng)的總和。(1+1=2以上)(4)拮抗：兩藥合用后引起藥物效應(yīng)降低。（1+1=-1）29第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日目前將抗菌藥物按作用性質(zhì)分為四類：第一類：繁殖期殺菌藥如β-內(nèi)酰胺類；第二類：靜止期殺菌藥如氨基甙類、多粘菌素類、喹諾酮類；第三類：快效抑菌藥：大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類；第四類：慢效抑菌藥：磺胺類。

30第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日第一類和第二類都是殺菌藥，合用產(chǎn)生增強(qiáng)作用。第一類和第三類合用產(chǎn)生拮抗作用。第二類和第三類合用可獲得增強(qiáng)或協(xié)同作用。第三類和第四類合用，由于都是抑菌藥可獲得相加。第一類和第四類合用可提高療效，如青霉素+SD治療腦膜炎。31第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日8.肝、腎功能障礙與抗菌藥應(yīng)用的關(guān)系(1)腎功能對藥物的影響①多數(shù)抗菌藥物以原形或代謝型從腎排出，腎功能障礙，腎排減少，t1/2延長，應(yīng)視腎功能情況調(diào)整劑量或延長間隔給藥時間。如氨基甙類、磺胺類。32第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日②對腎臟有毒的藥物應(yīng)避免合并用藥如兩性霉素B、萬古霉素、氨基甙類、頭孢菌素。③抗菌藥在腎功能減退時應(yīng)用A.可使用正常劑量或劑量略減者

氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氯霉素、多西環(huán)素、異煙肼、利福平、甲硝唑、克霉唑、乙胺丁醇

33第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日B.可選用，劑量需中等程度減少者

青霉素、阿洛西林、頭孢唑林、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、氨曲南、氟喹諾酮類、林可霉素、亞胺培南

C.禁用的藥物氨基糖苷類、（去甲）萬古霉素、替考拉寧、兩性霉素B、氟胞嘧啶、SMZ-TMP。34第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日(2)肝功能對藥物的影響①有些藥物經(jīng)肝臟代謝，肝功能障礙時易引起藥物在體內(nèi)蓄積，可引起不良反應(yīng)。藥物經(jīng)肝臟代謝，會加重肝臟負(fù)擔(dān)或損害；②有些抗菌藥對肝臟有直接損害作用；35第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日③抗菌藥在肝功能減退時應(yīng)用

A.正常量應(yīng)用：青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類、萬古霉素、氟喹諾酮類。

B.減量慎用：肝代謝腎排泄藥如哌拉西林、頭孢噻吩、頭孢哌酮、頭孢曲松、培氟沙星；36第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日C.避免使用的藥物：主要通過肝代謝的藥物四環(huán)素類、氯霉素類、紅霉素及其酯化物、林可霉素類、利福霉素類。

37第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日9.治療藥物監(jiān)測（therapeuticdrugmoni-toring,TDM）

TDM：簡單理解是指血液濃度測定，指導(dǎo)臨床合理用藥。具體講是指測定血液中和其他體液（如腦脊液、唾液、尿液）中藥物濃度，根據(jù)藥動學(xué)原理和計(jì)算方法制定個體化給藥方案，包括藥物劑量、給藥間期和給藥途徑，以提高療效和降低不良反應(yīng)，達(dá)到有效和安全治療的目的。38第三十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日需要進(jìn)行TDM的抗菌藥物：(1)藥物毒性大，其治療濃度與中毒濃度接近，氨基甙類：慶大霉素、阿米卡星、奈替卡星、萬古霉素等。(2)新生兒期使用易發(fā)生嚴(yán)重毒性反應(yīng)者，如氯霉素。39第三十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日(3)腎功能減退易發(fā)生毒性反應(yīng)，如磺胺、甲硝唑、TMP、第一代頭孢、氨基甙類。(4)某些特殊部位的感染，確定感染部位是否達(dá)到有效濃度，或藥濃過高有可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)者，需要測定藥物濃度。如腦膜炎時青霉素在腦脊液中的濃度。40第四十頁，共四十四頁，2022年，8月28日10.危重感染的抗菌藥物的使用危重感染的早期往往缺乏病原學(xué)依據(jù)，不知道是什么細(xì)菌感染的，所以應(yīng)及早開始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。選藥時，要依據(jù)全面覆蓋的方針，即所選用的藥物應(yīng)能控制常見G-腸道桿菌、綠膿桿菌和G-

球菌。41第四十一頁，共四十四頁，2022年，8