1膿毒癥血液凈化治療1膿毒癥(sepsis)是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，可發展為嚴重膿毒癥(severesepsis)和膿毒性休克(septicshock)。隨著人口的老齡化、腫瘤發病率上升及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率不斷上升，每年全球新增數百萬膿毒癥患者，其中超過1/4患者死亡。嚴重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫學面臨的重要臨床問題。膿毒癥的治療重在及時，如果能在休克1h內得到正確的診治，患者的存活率將達到80%以上；而在休克6h之后才被診治，患者的生存率即會下降至30%。由于公眾對膿毒癥的認知程度較低，并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療，住院患者的病死率高達30%～60%。2膿毒癥定義的演變1991年美國胸科醫師協會和美國危重病醫學會（ACCP/SCCM）召開聯席會議，定義膿毒癥為感染等引起的全身炎癥反應（SIRS，Sepsis1.0），并制定了SIRS的診斷標準。當膿毒癥患者出現器官功能障礙時則定義為嚴重感染（SevereSepsis）。而感染性休克則是SevereSepsis的特殊類型，即嚴重感染導致的循環衰竭，表現為經充分液體復蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓。3Sepsis1.0膿毒癥：感染+SIRS≥2嚴重膿毒癥：膿毒癥合并器官功能障礙感染性休克：由膿毒癥所致，雖經充分液體復蘇后仍無法逆轉的持續低血壓SIRS:1.體溫>38攝氏度或<36攝氏度2.心率>90次/分3.呼吸>20次/分或過度通氣,PaCO2<32mmHg4.血白細胞計數>12*10~9/L或<4*10~9/L（>12000/μl或<4000/μl或未成熟粒細胞>10%）

Sepsis2.02001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS共識Sepsis2.0：Sepsis1.0基礎上+≥2條診斷標準（包括一般指標、炎癥反應參數、血流動力學參數、器官功能障礙指標、組織灌注參數）嚴重膿毒癥:指膿毒癥伴有器官功能障礙、組織灌注不良或低血壓。膿毒性休克:指嚴重膿毒癥患者在給予足量液體復蘇后仍無法糾正的持續性低血壓。Sepsis的診斷標準指標標準一般指標發熱（中心體溫＞38.3℃）或低溫（中心體溫＜36.0℃）心率＞90次/min或＞同年齡段正常心率＋2個標準差氣促意識改變明顯水腫或液體正平衡（＞20ml/kg超過24h）高血糖癥（血糖＞7.7mmol）而無糖尿病史炎癥反應參數白細胞增多（白細胞計數＞12×109/L）白細胞減少（白細胞計數＜4×109/L）白細胞計數正常,但幼稚白細胞＞10%血漿CRP＞正常值＋2個標準差前降鈣素＞正常值＋2個標準差血流動力學參數低血壓〔收縮壓＜90mmHg,平均動脈壓＜70mmHg,或成人收縮壓下降＞40mmHg,或按年齡下降＞2個標準差〕器官功能障礙指標低氧血癥（PaO2/FiO2＜300mmHg）急性少尿（尿量＜0.5ml/kg/h或45mmol/L的滲透濃度至少2h）肌酐增加＞0.5mg/dl凝血異常（國際標準化比率＞1.5或活化部分凝血活酶時間＞60s）腹脹（腸鳴音消失）血小板減少癥（血小板計數＜100×109/L）高膽紅素血癥（總膽紅素＞40mg/L或70mmol/L）組織灌流參數高乳酸血癥（＞1mmol/L）毛細血管再充盈時間延長(＞2s)或皮膚出現花斑符合感染參數的2項以上和炎癥參數的1項以上指標即可診斷Sepsis（2001華盛頓）專家組經過討論，認為Sepsis應該指情況糟糕的感染，這種感染情況可導致器官衰竭（OD），因此，Sepsis3.0是過去重癥Sepsis的定義，即機體對于感染的失控反應所導致可以威脅生命的OD。由此可見，對于符合2條及以上SIRS標準但未出現OD的感染患者將不被診斷為Sepsis。專家組認為，相對治療感染患者，治療具有OD等死亡風險的感染患者才是重點。無論OD和感染孰先孰后，只要兩者并存即可診斷為Sepsis。9SOFA是定義OD更加準確的標準全身性感染相關器官功能衰竭評分（SOFA）90年代后專家組將Sepsis2.0中的21條診斷指標進行數據分析，從而篩選出預測Sepsis患者不良預后最有效的指標，結果有3個指標脫穎而出：呼吸頻率（RR）、格拉斯哥昏迷評分（GCS）、收縮壓（SBP）。這3個指標被專家組命名為Quick，而且qSOFA是重癥監護中非常容易獲取的數據。專家組建議當SOFA評分≥2時，可以認為患者出現OD，也就是說Sepsis3.0=感染+SOFA≥21011對于ICU以外的地方，如院外，急診科，普通病房，當出現可疑感染而且很可能出現預后不良時，可通過快速序貫器官功能評分(qSOFA)即可作出膿毒癥的診斷；只要符合其中2個指標：（1）呼吸〉22次/分，精神狀態改變，收縮壓（SBP）<=100mmHg.13內容早期復蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預防（SOD+SDD）液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質激素機械通氣鎮靜、鎮痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍營養第一部分嚴重膿毒癥的治療

第二部分嚴重膿毒癥支持治療第三部分中醫藥治療常有的血液凈化方法連續性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）連續性動-靜脈血液透析（CAVHD）連續性靜-靜脈血液透析（CVVHD）連續性靜脈-靜脈血液透析濾過（CVVHDF）緩慢連續性超濾（SCUF）連續性高流量透析（CHDF）連續高容量血液濾過（CHVHF）連續性血液濾過吸附（CPFA）治療性血漿置換(TPE)不同血液凈化方式的適用癥二、血液濾過（hemofiltration,HF）血液濾過模仿腎小球濾過和腎小管重吸收功能，將血液引入通透性良好的濾過器，在跨膜壓作用下于4—5h內均勻濾出水和溶質20—25L，并通過輸液裝置從濾器的靜脈端，同步輸入相應量的與血清成分相仿的置換液。清除范圍：一般分子量為小于30KD-50KD的中小分子毒素。不同血液凈化方式的適用癥三、血液透析濾過（Hemodiafiltration，HDF）血液透析濾過是在血液濾過的同時，將透析液也引入濾過器進行彌散透析。血液透析濾過兼有血液濾過和血液透析的各自優點，對大、中、小分子溶質都有較好的清除作用并能使患者對超濾脫水具有較好的耐受性，因而被認為是最好的血液凈化方式，適用范圍廣。也適應透析和濾過的各種適用證。19pumchicuwanghao3、血液濾過器常用聚酰胺膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲脂膜21pumchicuwanghaoCVVH首要治療目標:通過對流清除溶質和安全清除液體超濾率范圍12-20L/24hours(>500ml/hr)需要置換液推動對流效應不需要透析液溶質（中大分子）的清除取決于置換液流速22pumchicuwanghaoCVVH模式圖23pumchicuwanghaoCVVHD首要治療目標利用擴散作用清除溶質安全管理液體容量需要透析液超濾率范圍2-7L/24hours(~300ml/hr)透析液流速=15-45ml/min(~1-3L/hr)血流速=10-180ml/min不需要置換液溶質（小分子）的清除取決于血流速和透析液流速25pumchicuwanghaoCVVHDF首要治療目標利用擴散和對流作用清除溶質安全管理液體容量結合CVVH和CVVHD治療超濾率范圍12-20L/24hr需要透析液需要置換液血流速=10-180ml/min透析液流速=15-45ml/min26pumchicuwanghaoCVVHDF

連續性靜脈靜脈血液透析濾過CRRT特點血流動力學穩定CRRT連續、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。30pumchicuwanghaoCRRT的特點血流動力學穩定CRRT連續、緩慢、等滲地清除水分和溶質，能不斷調節液體平衡，可以清除更多的液體量，更符合生理狀況，能較好地維持血流動力學的穩定性。CRRT在ICU重癥ARF患者的治療中有良好的安全性和耐受性。31pumchicuwanghaoCRRT的特點溶質清除率高CRRT保持更加符合生理學的狀況，緩慢、連續性清除溶質，在整個治療中，CRRT清除的尿毒癥毒素累積量明顯優于每周4次IHD所達到的效果。CRRT能使氮質血癥控制在穩定的水平，且尿毒癥毒素濃度較低，而IHD氮質血癥存在峰值和谷值，且尿毒癥毒素平均濃度較高。32pumchicuwanghaoCRRT的特點清除炎性介質近年來研究證實，CRRT可以清除炎性介質（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等），給治療MODS帶來了新觀念大多數學者認為高容量血液濾過，增加治療劑量，可大大提高炎性介質的清除率33pumchicuwanghao協和ICU常用置換液配方碳酸氫鈉應在使用前加入，或單獨加入，以免與鈣、鎂形成沉淀34pumchicuwanghao置換液補充途徑前稀釋法，在濾器前的動脈管道中輸入后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入

前稀釋相比后稀釋，可以降低血液粘滯度，不易發生凝血，但是濾過效率低，置換液使用量大治療模式介紹血漿吸附Ｈ２３０、HA330樹脂型灌流器用途：1、單純膽紅素增高，如膽汁淤積；2、膽紅素升高明顯，但并發癥狀輕微的重肝。CRRT新技術高容量血液濾過（HVHF）當CVVH每天的置換液量>50升（2L/h）稱為HVHF。實驗研究表明：HVHF有助于更好的維持敗血癥動物血流動力學的穩定性，能夠清除許多分子量較大的毒素，如TNF，IL-1等炎性介質。治療時機-ARF①利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫②藥物治療難以控制的高血鉀③嚴重代謝性酸中毒④出現尿毒癥嚴重并發癥出現臨床并發癥之前開始透析早期預防性透析治療時機-SIRSMODS少尿(少于200ml/12小時)無尿(少于50ml/12小時)嚴重的代酸(PH小于7.1)氮質血癥(血尿素氮大于30mmol/L)高鉀血癥(血鉀大于6.5mmol/L)可疑尿毒癥引起的多器官并發癥(心包炎/腦病/神經病變/肌病)R.Bellomo,C.Ronco:IntensiveCareMed,25:781-789,1999治療時機嚴重的鈉失衡(血鈉>160或<115mmol/L)高熱(體溫大于39.5C)臨床表現明顯的臟器水腫(特別是急性肺水腫)可濾過或透析的藥物過量在有肺水腫/ARDS危險時需要輸入大量血制品

臨床符合其中一項，應開始CRRT治療；符合兩項應立即開始治療。R.Bellomo,C.Ronco:Inten