IV期初始可切除結腸癌肝轉移患者

的診斷與治療SACN.OXA.17.06.4000dExp.date:2018.12

患者，男，50歲因“右上腹隱痛5月余”入院患者5月余前無明顯誘因感右上腹隱痛，為陣發性，反復發作，可自發緩解，與進食、排便、體位變動無關，無腰背部放射痛，胃納稍差，二便正常，5個月內體重減輕約5公斤既往體健，否認心腦血管、呼吸系統疾病、糖尿病等疾病否認腫瘤家族史查體：ECOG

1分，淺表淋巴結未捫及，心肺（-），腹平軟，全腹部無壓痛，腸鳴音正常，肛檢未捫及明顯腫塊病史及查體體力狀態評估ECOG評分與KPS評分比較ECOG（WHO）評分評分Karnosky正常活動0100正常、無癥狀和體征有癥狀，但幾乎完全可自由行動190能進行正常生活，有一些癥狀或體征80勉強可進行正常生活，有一些癥狀或體征70生活可自理，但不能維持正常活動或體征有時臥床，但白天臥床時間不超過50%260偶爾需要扶助，但大多數時間可自理50常需人幫助或醫療護理需要臥床，臥床時間白天都超過50%340生活不能自理，需要特別護理和幫助30生活嚴重不能自理，須住院，但無死亡危險臥床不起420危重，需住院積極支持治療10病危，鄰近死亡死亡50死亡腹部B超：肝右葉可見多個低回聲，大者約34mm*28mm，形態不規則，邊界尚清晰，內部回聲不均勻，考慮實性占位性病變結腸鏡檢查：升結腸近肝曲隆起潰瘍型新生物，腸鏡可通過活檢病理：升結腸腺癌鋇劑灌腸檢查：輔助檢查患者為家庭主要勞動力，有強烈的手術意愿經濟情況一般，參加新型農村醫療合作保險其他基于上述信息，下一步檢查中患者暫不需要進行的檢查是哪項（單選）？胸部、腹部、盆腔CT腫瘤基因檢測（RAS及BRAF）PET-CT互動問題1同時性轉移性腫瘤的診斷檢查和處理懷疑或確診的同時轉移性腺癌（任何T，任何N，M1）結腸鏡檢查胸/腹/盆腔CT全血細胞計數、血生化檢查CEA腫瘤基因檢測RAS（KRAS外顯子2以及非外顯子2，以及NRAS）以及BRAF如臨床上有指征可行穿刺活檢外科醫生認為可能根治性切除的M1患者可考慮使用PET-CT多學科專家聯合評價，包括一名在肝膽和肺的轉移瘤切除方面有豐富經驗的外科專家????什么時候進行PET-CT檢查？專家組強烈反對常規使用PET/CT掃描作為分期、基線影像檢查或常規隨訪檢查，僅推薦對于術前影像學發現潛在可根治性切除的M1轉移灶時，考慮使用PET/CT基線掃描，以確定是否存在未發現的病灶，以避免不必要的手術治療專家組也強調不應采用PET/CT來評價化療的效果（因為會有暫時的陰性和假陽性）腹盆腔增強CT：升結腸近肝曲腸管管壁不規則增厚，明顯強化，管腔狹窄，最厚約25mm；鄰近系膜淋巴結腫大強化，直徑約15mm患者輔助檢查結果患者輔助檢查結果肝臟增強MRI完善基因檢測：RAS野生型BRAF野生型微衛星穩定：MLH1(+)，MSH2(+)，MSH6(+)，PMS2(+)HER-2（-）UGT1A1*28TA6/7突變型UGT1A1*6G/G野生型患者基因檢測結果患者的術前診斷和臨床分期右半結腸癌同時性肝轉移（cT4N+M1a,

IVa期）50%25%ADAMR,etal.Oncologist.2012;17:1225-39.VanCutsemE,etal.AnnOncol2010;21(S5):v93.TanakaK,IchikawaY.IntJClinOncol2011;16:452-463.約50%的CRC患者會發展成為肝轉移約25%的患者初次診斷時已經有轉移20-30%患者，肝臟是唯一的轉移部位>50%結直腸癌死亡患者伴有肝轉移：主要致死原因肝臟是結直腸癌最常見轉移部位肝轉移灶切除可顯著改善生存狀態mOS（月）5年OS（%）

切除56.342.5%未切除26.718.4%HR0.35P值<0·001100時間(月)012243648607220406080Overallsurvival(%)肝病灶切除0未行肝病灶切除確診肝轉移12月內是否行肝切除顯著影響預后MorrisEJ,etal.BrJSurg.2010;97(7):1110-8.EricVanCutsem,etal.EJC2006;42:2212-2221蔡建強.結直腸癌肝轉移外科治療策略與實踐.人民衛生出版社2013年第1版.姑息性治療治愈性治療（手術）生存率治愈性治療姑息性治療不進行治療時間肝病灶切除是目前唯一可能治愈的手段：5年OS≈50%，10年OS≈20%然而，復發卻較為常見：75%的患者會出現復發手術聯合圍手術期化療或能降低復發、延長生存時間治愈性治療顯著提高長期生存功能可切除性保留足夠的殘余肝體積（FLR）（正常肝臟的20%,化療后肝臟的30%）有/無肝臟疾病患者的殘余肝需有足夠的功能技術可切除性可達到R0切除能夠保留連續兩個肝段能夠保留足夠的血供及膽道引流

肝切除的技術標準AdamsRB,etal.HPB(Oxford)2013;15:91–103肝轉移可切除性的全面評估NCCNcoloncancerguideline2017V1多學科團隊會診：包括腫瘤外科（即，應該有一位肝臟外科醫生參與肝轉移瘤患者的討論）來評估切除的可能性判定肝轉移瘤是否適合手術切除的標準在于：保留足夠正常肝儲備功能的基礎上是否能獲得陰性的手術切緣可切除性終點關注的是：腫瘤通過手術獲得治愈的潛在可能性患者的可切除性評價原發灶：可切除轉移灶：技術上可切除如何制定初始可切除結腸癌肝轉移患者的具體治療方案？

BernardNordlingeretal.Lancet2008;371(9617):1007-1016NordingerB,etal,LancetOncol,October11,2013FOLFOX4N=182手術N=182Rn=364潛在可切除肝轉移1-4個病灶，無肝外轉移6個周期（3個月）手術FOLFOX46個周期（3個月）主要終點：PFS次要終點：OS,RR,安全性，可切除率可切除肝轉移圍手術期治療:EORTC40983研究初始可切除mCRC的治療原則預后信息技術標準FOLFOX圍手術期化療（或最好的全身治療方案）FOLFOX圍手術期化療不做術前化療（或潛在的輔助化療）轉化治療用最好的全身治療方案差好極好容易困難預后因素：多個轉移灶最大徑≥5cm原發灶切除距離轉移瘤出現的時間（同時性轉移為0）原發瘤淋巴結陽性腫瘤標記物（CEA）升高新輔助化療：給予一個“生物學等待窗”甄別快速進展者，避免不必要的手術/局部治療VanCutsemetal.AnnalsofOncology0:1–38,2016;2016年ESMO指南提出初始可切除mCRC圍手術期治療要從“手術技術標準”和“腫瘤學預后因素”兩個維度進行考量，部分伴不良因素者應使用最好的全身治療方案，如：兩藥化療+靶向（Cet,Bev），或三藥化療±Bev可切除結腸癌同時性肝/肺轉移的治療原則結腸切除術，同期或分期切除肝或肺轉移瘤（推薦）和/或局部治療或

新輔助治療（2-3個月）FOLFIOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FOLFIRI（2B類證據）隨后同期或分期行結腸切除術及轉移瘤切除或結腸切除術，隨后化療（2-3個月）FOLFOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FOLFIRI（2B類證據）,隨后轉移瘤分期切除FOLFOX（推薦）或CapeOx（推薦）或FLOX或卡培他濱或5-FU/LV（推薦圍手術期治療共6個月）治療輔助治療NCCN指南2017版進一步明確FOLFOX/CapeOX為優選的新輔助化療方案新輔助化療方案中刪除靶向藥物多學科診療意見患者診斷：右半結腸癌同時性肝轉移（cT4N+M1a,

IVa期）病灶評估：原發灶可切除，轉移灶技術上可切除治療方案：FOLFOX方案圍手術期化療FOLFOX方案新輔助化療6個周期后再評價CEA降至9.34ng/mL，CA19-9降至正常：34.48ng/mL肝轉移灶：腫瘤退縮（PR），可R0切除T2治療前6周期后同期行右半結腸癌根治術+肝轉移灶切除術術后病理：升結腸中分化管狀-絨毛狀腺癌，侵及腸壁全層，伴腸系膜淋巴結（1/17），神經及脈管未見浸潤，結腸斷端，回腸斷端及闌尾未見癌累及；另送3塊肝臟組織見癌轉移，腫塊最大為1.0*0.8cm，肝臟切緣未見癌殘留；免疫組化：hMLH1（+），hMSH2（+），hMSH6（+），PMS2（+），HER2（-）TRG分級：2級術后分期pT3N1M1a，IVa期，肝轉移術后行FOLFOX方案輔助化療6個周期手術、術后分期及后續治療腸癌術后病理肝轉移瘤術后病理術后隨訪病史和體檢，每3~6個月1次，共2年，然后每6個月1次，總共5年CEA檢測，頭2年每3-6個月1次，然后每6個月1次，共3-5年胸/腹/盆腔CT，每3~6個月1次，持續2年，然后每6~12個月1次，總共5年1年內進行結腸鏡檢查，如果術前因腫瘤梗阻無法行全結腸鏡檢查，術后3-6個月檢查若發現進展期腺瘤，需在1年內