實用標準文案2014 年加拿大臨床實踐指南（一）：社交恐怖癥醫脈通2014-08-19 發表評論(1人參與)分享獲加拿大衛生部批準的焦慮治療藥物一覽流行病學社交恐怖癥（SAD）是最常見的焦慮障礙之一，終生患病率約為 8-12%，女性較男性常見，發達國家發病率（ 6.1%）較發展中國家高（ 2.1%）。SAD發病較早，多起病于青春精彩文檔實用標準文案期（平均12歲），常呈慢性遷延病程。低教育成就、低社會經濟地位、單身或與伴侶分離、共病重性抑郁（ MDD）與SAD發病率的升高相關。SAD常導致嚴重的功能損害， 包括教育及職業表現、 家庭功能及生活質量的總體下降。該病同樣對個體及社會造成沉重的經濟負擔。罹患 SAD的加拿大人在過去兩周內報告至少一個殘疾日（disabilityday ）的可能性是其他人的 2倍。精神科共病SAD的精神科共病率很高， 72%的SAD患者均滿足另一種精神障礙的診斷標準。最常見的共病為 MDD 及其他焦慮相關障礙， 共病回避型人格障礙、 軀體變形障礙、物質使用障礙、注意缺陷多動障礙（ ADHD）及精神分裂癥也較為常見。DSM-5 診斷標準精彩文檔實用標準文案DSM-IV-TR 將與其他醫學狀況相關或繼發于其他醫學狀況的社交恐怖及回避行為排除在外。然而，DSM-5 認識到，SAD完全可能繼發于某種醫學問題，如口吃、帕金森病導致的震顫、肥胖、燒傷或損傷所致毀容，這些個體同樣可能因為社交恐怖導致功能受損。另外，DSM-5 移除了DSM-IV-TR 中的“廣泛型”社交恐怖癥，同時添加了“僅限于表演”這一亞型。 原因在于，并無足夠證據支持“廣泛型”的診斷， 同時有證據顯示， SAD的嚴重度隨恐怖癥狀數量的變化而處于譜系的不同位置中。盡管以上呈現的是最新診斷標準，但需要指出的是，以下治療相關內容均基于滿足DSM-IV 診斷標準的患者。心理治療精彩文檔實用標準文案認知行為治療（ CBT）是SAD非藥物治療的金標準。針對 SAD的CBT認知技術包括重構及挑戰病態思維，而行為組分主要為暴露療法。很多隨機對照研究（ RCTs）及meta分析均提示，CBT針對SAD的療效優于安慰劑、常規治療（ TAU）或等候名單（wait-list ）設置。盡管結果有所不同，但仍有多項研究提示，在治療急性 SAD方面，CBT與藥物治療療效相仿。還有研究顯示，在治療中斷后，CBT療效的持續時間較藥物治療更長。 針對SAD的CBT包括團體及個人形式。盡管有研究顯示，個人 CBT的療效優于團體 CBT，meta 分析結果則顯示，兩者療效并無顯著差異。既往研究同樣檢視了 CBT中個別組分的療效。證據顯示，單獨的暴露療法即具有一定療效。然而，暴露療法與 CBT整體療效的比較結果莫衷一是。有研究對CBT中的若干變量進行了探討。例如證據顯示，錄像反饋技術并不能增強暴露療法的療效。然而，兩項meta 分析結果顯示，CBT聯合個體化虛擬現實暴露療法 （VRE）效果優于等候名單對照，與納入擬放松及現場暴露法的 CBT療效相仿。在改善社交焦慮方面， 一種聚焦于人際間行為的 CBT形式與CBT療效相仿，同時可改善關系滿意度及社交親近行為。人際療法（ IPT）針對SAD的療效證據不一： 有的研究結果為陰性，還有研究顯示， IPT的療效優于等候名單，劣于傳統 CBT。與之類似，雖然療效亦不如 CBT，但正念療法（ MBT）同樣可改善 SAD癥狀。另外，針對注意偏倚訓練的小規模研究顯示， 該療法有助于患者脫離負性社交線索， 但結果同樣存在沖突。精彩文檔實用標準文案整合認知行為治療（ ICBT）是一種相對較新的治療形式，或有助于提高日后針對焦慮及心境障礙的 CBT的可獲得性。研究顯示， ICBT在改善SAD癥狀方面顯著優于等候名單對照。大部分 ICBT項目中，治療師與患者的接觸程度均維持在最低限度，主要形式為電子郵件或電話。很多項目納入了與其他參與者通過網絡討論小組互動的成分。 然而，治療師成分是否必需目前尚不清楚，有無引導的 ICBT療效也難分優劣。在一項 RCT中，醫師輔助的ICBT效果優于自我引導的ICBT，后者療效不顯著優于等候名單設置。與之類似，一項有治療師參與的ICBT自助項目療效優于純自助的治療方案。然而也有很多研究顯示，兩者療效相仿。一些ICBT項目納入了面對面的現場暴露成分，但一項 RCT顯示，與單純的自我引導相比，添加這一組分并未顯著改善預后。還有若干項研究顯示， ICBT與面對面形式的 CBT療效相仿。一些針對 ICBT的研究納入了與患者面對面或電話形式的初篩，以及治療后的電話評估或患者自評措施。這種設置與自行實施的治療手段（ ICBT或自助手冊）相比療效如何，目前仍所知甚少。心理治療聯合藥物治療一些研究顯示，在心理治療的基礎上聯合藥物治療的療效并不優于心理治療自身。然而，一項研究顯示，苯乙肼聯合 CBT療效優于單用其中任一組分。證據顯示，暴露練習的過程中聯用 D-環絲氨酸可改善臨床預后；另外，一項研究針對心理動力治療的研究顯示，聯合氯硝西泮的療效優于單用該藥。精彩文檔實用標準文案心理治療的長期療效CBT的療效可維持 6-12個月；治療 5年后，患者仍有收益。 ICBT的療效可維持 1-5年。治療停止后，心理治療療效的維持時間長于藥物治療。藥物治療精彩文檔實用標準文案精彩文檔實用標準文案*：結果存在沖突； -ve：結果為陰性藥物維持治療一項納入了 4項預防復發研究、 共760名個體的meta 分析結果顯示，與安慰劑相比，SSRIs可大幅降低 3-6個月內的復發風險， 相對危險度（RR）為0.39（95%CI0.30-0.49 ），需治數（NNT）為3.57（95%CI2.94 –4.76）。抗驚厥藥普瑞巴林也顯示出降低復發風險的作用。RCT研究中，與安慰劑相比，艾司西酞普蘭、氟伏沙明 CR及文拉法辛 XR均可持續改善癥狀。另一項開放式隨訪研究則顯示，嗎氯貝胺在 6-24 個月內具有長期療效。生物及替代療法生物療法：在一項開放標簽研究中，神經心理軀體優化——無線電不對稱式輸送設備（NPPO-REAC，一種腦刺激技術）治療 SAD的療效與舍曲林相仿，證據等級為 3級。精彩文檔實用標準文案替代療法：圣約翰草提取物的療效不優于安慰劑， 不推薦用于 SAD的治療（2級證據，陰性）。總結SAD是最常見的焦慮障礙之一， 對生活質量及功能 /職業預后具有消極影響， 常共病其他精神科疾病。該病的特征為針對暴露于注視環境的高強度恐懼及焦慮， 患者常主動回避這些場合。CBT與單獨的暴露療法是 SAD的一線治療。VRE和基于網絡的治療項目同樣有效。CBT治療的收益可維持 1-5年，針對急性 SAD的療效與藥物治療相仿，但治療中止后療效維持時間長于后者。在大部分研究中， CBT聯用藥物治療療效并不優于 CBT自身。藥物治療應從一線藥物開始，包括艾司西酞普蘭、氟伏沙明等。若最優劑量效果欠佳，或患者不能耐受，應考慮換用另一種一線藥物，隨后再考慮二線藥物。對多種藥物/CBT應答不良的患者可能為難治性。 針對此類患者應重新