ICU中血液凈化的應用指南中華醫學會重癥醫學分會2010年一、基本概念裝備裝備血路水路電路原理-對流靜水壓PlasmafilterPlasmafilterAdsorbentAdsorbentSCUFCVVHCVVHDCVVHDFCVVHDF-SLEDCPF-PECHPCPFAHVHFUfUfUfUf+DDDDRVVRVVVRVVVVBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinBloodinQb=100ml/minQf=2-8ml/minQb=100-200ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minQf=2-4ml/minQf=10-30ml/minK=15-45L/24hQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minQf=2-8ml/minQd=50-200ml/minK=40-60L/24hDiffusion+Convection(Backfiltration)Qb=100-200ml/minQf=10-30ml/minQd=10-30ml/minK=20-50L/24hQb=100-200ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=100-200ml/minPf=20-30ml/minCanbecoupledwithCVVHorCVVHDFQb=200-300ml/minQf=50-100ml/minK=60-120L/24hPlasma二、處方元素血管通路建立動靜脈內瘺動靜脈穿刺鎖骨下靜脈頸內靜脈股靜脈推薦意見1重癥患者RRT建立血管通路，首選股靜脈置管。置換液的配置配置原則無致熱原電解質濃度應保持在生理水平，可根據治療目標作個體化調節緩沖系統可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽滲透壓要保持在生理范圍內，一般不采用低滲或高滲配方

置換液的配置配置方法碳酸氫鹽配方乳酸鹽配方檸檬酸鹽配方濾器的選擇分類未修飾纖維素膜修飾纖維素膜合成膜特性通透性膜面積篩系數濾器的選擇分類未修飾纖維素膜修飾纖維素膜合成膜特性通透性膜面積篩系數推薦意見3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質清除。管路的預沖與維護為防止血液在管路內凝血，在CRRT前常采用5000～10000IU/L肝素生理鹽水對血液管路、濾器、置換液管路和超濾液管路進行預沖洗。

置換液的輸注方式NephronClinPract.2003;94(4):c94-98.AsaioJ.2006;52(4):416-422.

前稀釋后稀釋置換液前后稀釋對血栓和溶質清除無差異抗凝無出血風險重癥患者行CRRT時，可采用全身抗凝高出血風險的患者，如存在活動性出血、血小板<60×109/L、INR>2.0、APTT>60s或24h內曾發生出血者在接受RRT治療時，應首先考慮局部抗凝如無相關技術和條件時可采取無抗凝劑方法抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略全身抗凝推薦意見5無活動性出血且基線凝血指標基本正常患者的RRT，可采用普通肝素全身抗凝，并依據APTT或ACT調整劑量。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略局部抗凝以普通肝素1000～1666IU/h濾器前持續輸注，并在濾器后按1mg:100IU（魚精蛋白：肝素）比例持續輸注魚精蛋白使濾器前ACT>250s和患者外周血ACT<180s抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動脈端，在血液回流到體內前加入鈣離子為充分拮抗其抗凝活性，應使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.25～0.40mmol/L抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見6高出血風險患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監測離子鈣濃度。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略磺達肝素、達那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略高出血風險的患者進行無抗凝劑CRRT應注意肝素生理鹽水預沖管路、置換液前稀釋和高血流量（200～300mL/min），以減少凝血可能采用無抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風險抗凝普通肝素低分子肝素前列腺素枸櫞酸鈉其他抗凝劑非抗凝策略推薦意見7高出血風險患者的CRRT建議局部抗凝，如無局部抗凝條件可采用非抗凝策略。三、治療決策指征重癥患者并發腎功能損害非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態，主要用于器官功能不全支持、穩定內環境、免疫調節等概念演變CRRTcontinuousrenalreplacementtherapy

↓CBPcontinuousbloodpurification

↓MOST

multipleorgansupporttherapy↓ELSSextracorporeallifesupportsystem時機、模式和劑量急性腎衰竭/急性腎損傷全身感染全身炎癥反應綜合征：重癥急性胰腺炎、創傷心臟手術后重度血鈉異常頑固性心力衰竭橫紋肌溶解中毒急性腎衰竭/急性腎損傷治療時機尿量肌酐尿素NephrolDialTransplant.2006;21(3):690-696.CritCareMed.2002;30(10):2205-2211.EurJCardiothoracSurg.2004;26(5):1027-1031.JCardSurg.2004;19(1):17-20.JCritCare.2009;24(1):129-140.IntensiveCareMed.1999;25(8):805-813.AmJKidneyDis.2008;52(2):272-284.急性腎衰竭/急性腎損傷治療時機尿量肌酐尿素推薦意見8急性腎功能衰竭發生后，宜盡早行RRT治療。急性腎衰竭/急性腎損傷模式選擇CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復率、穩定血液動力學和清除過多體液方面的療效優于IRRT因為ICU的患者往往伴有血液動力學的紊亂和毛細血管滲漏導致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。IntensiveCareMed.2007;33(5):773-780.RenFail.2003;25(5):855-862.AmJKidneyDis.2004;44(6):1000-1007.KidneyInt.2001;60(3):1154-1163.CanJAnaesth.2005;52(3):327-332.Lancet.2006;368(9533):379-385.IntensiveCareMed.2002;28(1):29-37.AmJKidneyDis.2002;40(5):875-885.CochraneDatabaseSystRev.2007;(3):CD003773.CritCareMed.2008;36(2):610-617.Nephrology(Carlton).2008;13(7):570-578.急性腎衰竭/急性腎損傷推薦意見9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRT。模式選擇CRRT和IRRT在對ARF重癥患者死亡率影響方面無顯著差異，但CRRT在腎功能恢復率、穩定血液動力學和清除過多體液方面的療效優于IRRT因為ICU的患者往往伴有血液動力學的紊亂和毛細血管滲漏導致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。急性腎衰竭/急性腎損傷治療劑量CVVHCVVHDFIHDLancet.2000;356(9223):26-30.IntensiveCareMed.2001;27(6):978-986.KidneyInt.2006;70(7):1312-1317.NEnglJMed.2008;359(1):7-20.JAmSocNephrol.2008;19(6):1233-1238.急性腎衰竭/急性腎損傷推薦意見10重癥患者合并ARF時，CVVH的治療劑量不應低于35ml/kg/h。治療劑量CVVHCVVHDFIHD全身感染治療指征CritCare.2005;9(4):R294-302.IntensiveCareMed.2006;32(7):1097;authorreply1098.CritCareMed.2008;36(1):296-327.CurrentPaediatrics.2003;13(1):18-22.CritCareMed.2009;37(3):803-810.IntensiveCareMed.2006;32(5):713-722.Burns.2005;31(5):623-628.ASAIOJ.2004;50(1):102-109.CritCareMed.2000;28(11):3581-3587.CurrentOpinioninCriticalCare.2000;6(6):442-445.全身感染模式選擇CVVHHVHF

A0.6~2.0㎡Qb＞200ml/minQs＞50L/dHVHF通過清除大量炎癥介質而顯著改善感染性休克患者的血液動力學和提高生存率，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段。全身感染治療劑量HVHF45~100ml/kg/h全身感染推薦意見11HVHF用于感染性休克的輔助治療時，建議劑量不低于45ml/kg/h。治療劑量HVHF45~100ml/kg/h重癥急性胰腺炎早期時機與指征48h72h96h中華外科雜志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中華外科雜志.2006;44(17):1185-1188.重癥急性胰腺炎早期時機與指征48h72h96h推薦意見12適合非手術治療的SAP患者宜盡早接受血液濾過。重癥急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD中華外科雜志.1999;37(3):141-143.WorldJGastroenterol.2005;11(31):4815-4821.中華外科雜志.2006;44(17):1185-1188.中華普通外科雜志.2004;19(4):231-236.WorldJGastroenterol.2003;9(2):373-376.肝膽胰外科雜志.2007;19(6):385-386.ChinMedJ(Engl).2003;116(4):549-553.中華外科雜志.2004;42(5):272-275.重癥急性胰腺炎早期模式SVVHCVVHCVVH+PD推薦意見13SVVH和CVVH可用作重癥急性胰腺炎的輔助治療。重癥急性胰腺炎早期劑量WorldJGastroenterol.Aug212005;11(31):4815-4821.肝膽胰外科雜志.2007;19(6):385-386肝膽外科雜志.2008;16(4):244-246.重癥急性胰腺炎早期劑量推薦意見14血液濾過用于SAP患者輔助治療時，可采用高治療劑量。創傷CVVH在創傷患者的早期應用有一定臨床意義中國危重病急救醫學.2004;16(2):106-108.IntensiveCareMed.2001;27(2):376-383.頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過治療。只要心衰癥狀改善和治療目的達到，即應停止血濾。推薦意見15：頑固性心力衰竭可選用血液濾過治療。心臟手術后慢性器官缺血液體過負荷急性腎損傷高鉀血癥代謝性酸中毒重度血鈉異常時機速率急性低鈉血癥（48小時內血鈉降至120mmol/L以下）：若有癲癇發作，則應在1小時內提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平。