強迫障礙的變化1第一頁，共三十頁，2022年，8月28日DSMAmericanPsychiatricAssociation,2013第二頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-IV的5軸診斷方法第三頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-5最突出的改變

不再使用5軸診斷系統重組各章節的結構新診斷修改診斷第四頁，共三十頁，2022年，8月28日

分類原則先天性的證據相同的基因標記、家族特征、氣質、環境暴露相同性的證據相同的神經學基礎、生物學標記、情緒和認知過程，以及癥狀一致預測性證據相同的臨床病程和治療的效果DSM-5疾病歸類所采納最重要標準是：臨床一致性（即根據病程和療效）第五頁，共三十頁，2022年，8月28日NeurodevelopmentaldisordersSchizophreniaspectrumandotherpsychoticdisordersBipolarandRelatedDisordersDepressiveDisordersAnxietyDisordersObsessive-CompulsiveandrelateddisordersTrauma-andStressor-relateddisorders8.Dissociativedisorders9.SomaticSymptomandrelateddisorders10.FeedingandEatingDisorder11.EliminationDisorders12.Sleep-wakeDisorders13.Sexualdysfunctions14.GenderDysphoria15.Disruptive,Impulse-control,andconductdisorders16.Substance-relatedandaddictivedisorders17.Neurocognitivedisorders18.Personalitydisorders19.Paraphilicdisorders20.Othermentaldisorders21.Medication-inducedmovementdisordersandotheradveseeffectsofmedication22.OtherconditionthatmaybeafocusofclinicalattentionDSM-5疾病診斷分類第六頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-5：強迫及相關障礙分類的意義強迫及相關障礙與其它焦慮障礙有區別，也是從臨床實用的角度做出的一種調整，更好改善臨床診斷效度和應用；新增分類和診斷標準有助于臨床醫師更好識別、研究和治療這些障礙。7第七頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-5：強迫及相關障礙DSM-5（原文）DSM-5（中文譯名）Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorders:強迫及相關障礙：Obsessive-CompulsiveDisorder強迫障礙BodyDysmorphicDisorder軀體變形障礙HoardingDisorder囤積/貯藏障礙Trichotillomania(Hair-PullingDisorder)拔毛發障礙Excoriation(Skin-Picking)Disorder摳（揭）皮障礙Substance/Medication-InducedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder物質/藥物所致強迫及相關障礙Obsessive-CompulsiveandRelatedDisorderDuetoAnotherMedicalCondition其他醫學狀況所致強迫及相關障礙OtherSpecifiedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder其他特定的強迫及相關障礙UnspecifiedObsessive-CompulsiveandRelatedDisorder非特定的強迫及相關障礙AmericanPsychiatricAssociation,2013第八頁，共三十頁，2022年，8月28日

強迫及相關障礙疾病種類的變化新增4種疾病貯藏(囤積)障礙揭皮癥(揭痂癥)物質/藥物引起的強迫及相關障礙其它醫學情況引起的強迫及相關障礙拔毛癥從“其它未分類型沖動控制障礙”移至強迫及相關障礙DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第九頁，共三十頁，2022年，8月28日ICD-10A.強迫思維或強迫動作（或者兩者都存在）持續至少2個星期B.強迫思維（思想、觀念或表象)和強迫動作（行為）必須具備下面4個要點（1）病人稱強迫癥狀起源于自己內心，不是被別人或外界影響強加的。（2）這些癥狀是令人不愉快的一再出現，至少認為一種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。（3）必須至少有一種思想動作仍在被患者徒勞地加以抵制，即使患者不再對其他癥狀加以抵制。（4）

實施動作的想法本身應是令人不愉快的(應該與為緩解緊張或焦慮相區別)C.強迫思維或強迫動作造成痛苦或干擾了患者的社會或個人功能，通常是通過浪費時間。D.最主要的排除標準：排除其他精神障礙的繼發性強迫癥狀，如精神分裂癥（F2）、情緒（情感）障礙（F3）。10第十頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-IVA.強迫思維或者是強迫動作：

強迫思維的定義是下列4者：

（1）在病程中某一時間所體驗過的思想、沖動意念、或想象，會反復或持久地很不合適地闖入頭腦，以致引起顯著的焦慮或痛若煩惱；

（2）這種思想、沖動意念、或想象并不單純是對于現實生活中一些問題的過分擔心。

（3）患者企圖忽視或壓制這些思想、沖動意念、或想象，或者用其他思想或行動來中和它們；

（4）患者認識到這些強迫性思想、沖動意念、或想象都是他（或他）自己頭腦的）產物（并不是被強加的思想插入）。強迫動作的定義是下列二者：

（1）患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應該僵硬執行的規則而不得不進行的反復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數、默默地重復字詞）；

（2）目的在于預防或減少痛苦煩惱或為了預防某些可怕的事件或情景而進行這些行為或精神活動；然而這些行為或精神活動實際上并不能起到所設計的中和或預防作用，或者實際上是明顯的過分。11第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-IV（續）B.在病程中的某一時，患者自己曾認識到這種強追思維或強動作是過分的或不合理的。

注：這一點不適用于兒童。

C．這種強迫思維或強迫動作產生了明顯的痛苦煩惱，有時是費時的（一天花費1小時以上）或明顯地干擾了正常的日常活動、職業（或學生）功能、或平常的社交活動或關系。

D．如有另一種軸工型診斷存在，強迫思維或強迫動作的內容并不僅限于它（例如，進食障礙之祝酒于食物；拔毛癥之拔除毛發；軀體變形癥之考慮到自己的外貌；物質濫用障礙的沉湎于濫用藥物；疑病癥之沉湎于患有重病；性變態之沉湎于性沖動欲望或性幻想；重性抑郁障礙之反復地自責自罪。）

E.此障礙并非由于某種藥物（例如某種濫用藥物。治療藥品）或由于一般軀體情況所致之直接生理性效應。注明如果：伴自知不全：如當前發作的大部分時間，患者不能認識這種強迫思維或強迫動作是過分的或不合理的。12第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-5強迫障礙的診斷標準具有強迫觀念或行為，或兩者都有強迫觀念的定義如下兩者：反復、持續的思想、渴求（urge）或意象，在病程的某些時間體驗到的，為闖入性的和不想要的，在大多數患者引起顯著的焦慮或苦惱患者企圖忽視或者壓抑這些思想、渴求（urge）、意象，或以其他思想或行動來中和它們（例如，通過進行一種強迫行為）強迫行為的定義如下兩者患者感到為了被迫作為強迫思維的反應或按照應該僵硬執行的規則而不得不進行的重復行為（例如，洗手、排次序、核對）或精神活動（例如，祈禱、計數、默默地重復字詞）；這些行為或精神活動的目的在于預防或減少焦慮或苦惱，或預防出現某些可怕的事件或情景；然而這些行為或精神活動與打算中和或預防的事件或情景缺乏現實的聯系或顯然是過分了

注：兒童可能不能明確表達這些行為或精神活動的目的第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-5強迫障礙的診斷標準B．這些強迫觀念或強迫行為是費時的（例如，每天花費1小時以上），或者引起顯著的苦惱，或者損害社會、職業、或其他重要的功能。C．強迫癥狀不是由于物質的的生理效應（如物質濫用、某藥物）或其他軀體問題導致的D．病情不能更好地被其他精神障礙的癥狀所解釋

（例如：廣泛性焦慮的過度焦慮；軀體變形障礙對外貌的先占觀念；儲藏癖專注于儲藏；拔毛癖專注于拔毛；揭皮癖專注于揭皮；刻板型活動障礙的刻板活動；進食障礙的儀式化進食行為；物質濫用及成癮患者的物質濫用和賭博；疑病癥對生病的先占觀念；性欲倒錯專注于性欲或性幻想；沖動控制障礙的沖動；抑郁癥的內疚；精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙的思維插入或妄想的先占觀念，全面發育障礙譜系的重復動作等）第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-5強迫障礙的診斷標準標注：自知力好或良好：患者認為強迫癥相關信念明顯或可能不是真的自知力差：患者認為強迫癥相關信念可能是真的。無自知力/妄想性信念：患者堅稱強迫癥相關信念是真的標注：抽動相關：患者有現發的或既往的抽動障礙第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日

強迫障礙的變化強迫定義中“impulse沖動”改為“urge渴望”“inappropriate不適合”改為“unwanted不需要的”(不同的文化對不適合的定義不一致)“造成顯著的焦慮或痛苦”改為“大多數患者會引起顯著的焦慮或痛苦”“自知力”標注內容增多包括自知力好/良好、自知力差、無自知力/妄想性信念增加“抽動相關”的標注針對當前或者過去有“抽動”病史的患者共病抽動具有重要的臨床意義無論從診斷效度還是臨床應用考慮，越來越多的證據表明需要這種標注區分第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日

關于變化的深入解析患者不需認識到其強迫障礙、強迫觀念或強迫行為是過度或不合理的DSM-4中“過度”和“不合理”未進行定義，且可操作性差，可有不同的理解含義有些患者缺乏自知力(DSM-4對“自知力不良”有作說明)“自知力不良”標注內容擴大包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性強迫觀念等更好地區分患者對強迫的認知情況類似的自知力的特殊標注也適用于軀體變形障礙和貯藏(囤積)障礙妄想強迫癥不再屬于精神病性障礙，而是納入“自知力不良”標注范圍中第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-5：軀體變形障礙診斷特征

反復的從行為或精神表現出對于軀體外貌缺點或瑕疵的偏見

各種軀體變形障礙的妄想不再診斷為妄想障礙（軀體型）。DSM-5中直接診斷為軀體變形障礙伴自知力缺失/妄想觀念型第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-5貯藏(囤積)障礙第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-5納入貯藏(囤積)障礙的原因美國和歐洲的數據顯示，有臨床上很顯著的貯藏(囤積)的發病率約為2-6%，男性發病率更高大多數囤積者(超過80%)不符合OCD診斷標準，也不符合其他的OCD臨床顯著癥狀大量研究顯示囤積和OCD不同，如SRIs與ERP治療的療效差有證據顯示貯藏(囤積)障礙是一個獨立的診斷，而且作為一個獨立的診斷也具有臨床實用意義它反映患者在丟棄擁有物或與之分離上持續存在的困難，該困難源于對需要保存這些擁有物的認知以及丟棄它們的苦惱具有某些神經生物學的相關性，而且臨床干預可能是有效的DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日攻擊性重復性儀式軀體宗教計數排序和整理檢查對稱囤積污染清潔囤積和收集強迫意念強迫行為黑線表示兩組間的相關系數大于等于0.60.實線代表兩組間的相關系數大于等于0.40.虛線表示一組內的相關系數大于等于0.40.(JamesF.Leckman,et,al.AmJPsychiatry1997;154:911–917)第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-5：拔毛發障礙診斷標準A.反復發生拔掉自己的毛發，導致毛發缺失B.重復嘗試去減少或者停止拔毛發C.拔毛發引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業、或其他重要功能的損害D.拔毛發或者毛發缺失不是由其他醫學狀況（例如：某種皮膚病）所致E.拔毛發不能用其他精神障礙的癥狀來解釋拔毛發障礙：原拔毛發癖（Trichotillomania）現稱拔毛法障礙（Hair-PullingDisorder），來自DSM-IV的沖動控制障礙第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-5：摳（揭）皮障礙診斷標準A.反復發生抓撓皮膚的行為，導致皮膚損害B.反復嘗試去減少或停止抓撓皮膚C.抓撓皮膚引起具有臨床意義的苦惱，或社交、職業或其他重要功能損害D.抓撓皮膚不是由物質或其他醫學狀況（例如：疥瘡）的生理效應所致。E.抓撓皮膚不能用其他精神障礙的癥狀來解釋。摳（揭）皮障礙[Excoriation(skin-picking)disorder）]來自DSM-IV的沖動控制障礙。因為其強有力的診斷效度與臨床實用性而新加入DSM-5第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-5納入揭皮癥(揭痂癥)的原因在成人及青少年，年患病率約為1-2%，女性比男性常見，約為10:1可導致嚴重的醫療并發癥，如感染、病變、疤痕和物理缺陷不符合DSM中其他的疾病診斷具有強有力的診斷效度與臨床實用性DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日

DSM-5：物質/藥物所致強迫和相關障礙

DSM－IV：物質所致焦慮障礙診斷中，包含了一個特殊標注“伴有強迫癥狀”DSM-5：新的分類：物質/藥物所致強迫及相關障礙這一改變反映這樣的認識，即物質/藥物可引起類似于原發的強迫以及相關障礙第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日DSM-5:非特定的強迫及相關障礙適用于強迫及相關障礙癥狀引起具有臨床意義的苦惱或者社交、職業、或者其他重要功能的損害不符合任何其他的強迫及相關障礙診斷分類的診斷標準待分類強迫及相關障礙用于當患者未能符合一個特定的強迫及相關障礙的診斷，或暫時未有足夠資料作特定之診斷（如：在急癥室）其特點為反復的行為而非拔毛發或搔抓皮膚(例如,咬指甲,咬嘴唇,面頰咀嚼)以及反復嘗試減少或停止這種行為第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日主要差異強迫癥其他焦慮障礙臨床表現重復思想或行為主要表現無焦慮的緩解儀式性行為可緩解不能臨床特征儀式性行為主要無治療SSRI明確療效明確有一定療效苯二氮卓類明確療效療效不明顯GAD,很明確機理機制研究神經環路前額葉-紋狀體環路杏仁核及相關的“恐懼神經環路”異常腦區眶額葉皮質，尾狀核，丘腦，前扣帶回杏仁核，海馬，中間前額葉皮質神經遞質5-HT,DA5-HT,GABA,NE,DEPRESSIONANDANXIETY27:495–506(2010)J.A.Bartz,E.Hollander/30(2006)338–352，JPsychopharmacol200620:729啟示1：強迫癥不再歸于焦慮障礙

強迫癥對比其他焦慮障礙主要差異第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日強迫癥不再歸于焦慮障礙，但與焦慮相關強迫癥的焦慮根源主要來源兩種：危險相關及欲望相關危險相關的循環，焦慮既可以是原發，也可以是繼發欲望相關的焦慮多源于個體內在的沖突，害怕不能控制（繼發）臨床思考：危險相關在強迫行為之前的焦慮/擔憂更像是GAD,苯二氮卓類在此階段療效應優于阻斷儀式行為階段關于焦慮癥狀的爭議：有些強迫癥患者也可表現出明顯的焦慮JPsychopharmacol200620:729OCD的焦慮第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日

啟示2：認識強迫癥的認知損害強迫癥存在著抑制功能缺陷HartstonandSwerdlow,1999;Bannonetal.,2002,2006;Penadesetal.,2005,2007;Chamberlainetal.,2006,2007b.設置轉移impairmentsinOCDinbothaffectiveandattentionalshiftdomainsasexemplifiedbytheObjectAlternationTask(OAT)andtheCANTABintra-dimensional/extra-dimensional(ID/ED)setshiftingtask,respectively(Vealeetal.,1996;Abbruzzeseetal.,1997;Aycicegietal.,2003;Watkinsetal.,2005;Chamberlainetal.,2006).計劃ImpairmentontheTowerofLondontaskhasalsobeendemonstratedinhealthyfirst-degreerelativesofOCDpatients(Delormeetal.,2007).決策theRogersetal.(1999)gambletask,decision-makinghasbeenrepeatedlyfoundtobeintactinpatientswithOCDdespiteimpairmento