醫院神經外科神經系統檢查神經系統檢查是為了判斷神經系統有無損害及損害的部位和程度，即解決病變的“定位”診斷。檢查應按一定順序，并注意和一般體檢結合進行。通常先查意識包括精神檢查，然后依次查腦神經、運動、感覺、反射、共濟運動和自主神經。檢查亦應根據病史和初步觀察所見，有所側重、尤其在危重傷病員的檢查時，更為重要。此外，意識、失語、失用、失認等大腦皮層功能障礙，也屬于神經系統檢查的范疇。(一)意識【分類方法】1、臨床分類法主要是給予言語和各種刺激，觀察患者反應情況并加以判斷。如呼叫其姓名、推搖其肩臂、壓迫眶上切跡、針刺皮膚、與之對話和囑其執行有目的的動作等。按其深淺程度或特殊表現分為：(1)嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，患者經常處于睡眠狀態，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動接近正常，但對周圍環境的鑒別能力較差，反應遲鈍，刺激停止又兔入睡。(2)昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現為意識范圍明顯縮小，精神活動很遲鈍，而較強刺激有反應。不易喚醒，醒時睜眼，但缺乏表情，對反復問話僅能作簡單I可答，I可答時含混不清，常答非所問，各種反射活動存在。(3)昏迷：意識活動喪失，對外界各種剌激或自身內部的需要不能感知。可有無意識的活動，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等分三度：淺昏迷：隨意活動消失，對疼痛刺激有反應，各種生理反射(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等)存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變，可伴澹妄或躁動。深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強直等。極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續在24小時以上，排除了藥物因素的影響。(4)去大腦皮質狀態：為?種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質受到嚴重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態。有覺醒和睡眠周期。覺醒時睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意識活動，故有“睜眼昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。（5）澹妄：系?種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時，伴有明顯的精神運動興奮,如躁動不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯覺。夜間較重，多持續數口。2、Glasgow昏迷量表評估法主要依據對睜眼、言語刺激的回答及命令動作的情況對意識障礙的程度進行評估的方法。其檢查內容及評估法如表1T：總分15分，最低3分。按得分多少，評定其意識障礙程度。13-14分為輕度障礙，9T2分為中度障礙，3-8分為重度障礙（多呈昏迷狀態）檢查項目反應評分睜眼自動睜眼4呼喚睜眼3刺痛睜眼2針刺無反應1回答切題5不切題目4答非所問3難辨之聲2無反應1動作遵囑動作6刺痛定位5刺痛躲避4刺痛屈曲3刺痛伸直2無反應1（二）腦神經1、嗅覺檢查【解剖生理】嗅粘膜上的嗅上皮、嗅細胞組成嗅神經-經篩骨篩板-嗅球-嗅束-可至內側嗅紋（肺肌體下區）；或中間嗅紋（嗅結節）；或外嗅紋（梨狀皮質-次級皮質中樞）。功能：嗅球與初級嗅皮質之間的往返聯系在識別氣味的功能中起重要作用。眶額皮質、島葉皮質還通過丘腦的背內側核將嗅覺沖動與味覺、內臟感覺、甚至視覺和一般軀體感覺相整合。【檢查方法和意義】在鼻孔沒有阻塞的情況下，用有氣味的物品（如牙膏、香水、樟腦水等）分別測試二側嗅覺。避免應用有強烈刺激性的物品如氨水等。如果不能感受氣味，則說明一側嗅覺下降。（三）視力和眼底【解剖生理】視網膜視覺纖維-視乳頭-視神經-視神經孔入顱-視交叉（僅視網膜鼻側纖維交叉）-視束-外側膝狀體-視放射-枕葉視覺皮層（視覺徑路）-視束-中腦頂蓋前區和上丘-E-W氏核-動眼神經（瞳孔光反射徑路）。【檢查方法】1、視力先排除眼球本身病變，兩眼分別檢查。通常用視力表，粗測可囑病人閱讀書報，并和正常人對比。視力顯著減退者，可讓其辨認眼前不同距離處手指數或手指晃動情況，或以手電光試其有無光感。分別用“失明”、“光感”、“眼前手動”、“多少厘米數指”等。2、視野眼球正視時所能看到的注視點以外的空間范圍稱視野。正常單眼視野顏側約90°,鼻側及上、下方約為50°-70°o精確的視野檢查使用視野計，粗測常用對照法：病人背光與醫生相對而坐，囑閉左眼，醫生手指從上、下、左、右周邊部逐漸向中心移動，囑病人見到手指時立即說出。同法再測另一眼。根據正常視野即可比較出病人視野缺損的大致情況。3、眼底用眼底鏡進行檢查。正常眼底視網膜呈現橘紅色，視神經乳頭位于視網膜靠內側方向，圓形，邊緣清楚，色淡紅，中央有色澤較淡之生理凹陷。視網膜中央動脈、靜脈穿過視乳頭中心，分上、下二支及許多小支，彼此不吻合。動脈色鮮紅，較細而直，靜脈色暗紅，較粗而曲；動、靜脈管徑比例約2:3。黃斑位于視乳頭頻側稍下方約兩個視乳頭距離處，范圍有一個視乳頭大小，色較視網膜深，中央有很亮的中心凹反光點。注意觀察：視乳頭顏色、大小、形態，邊緣是否整齊、有無隆起，中心生理凹陷是否擴大；動靜脈精細比例彎曲度和管壁反光強度；有無動靜脈交又處靜脈受壓；視網膜及黃斑區有無滲出物、出血、色素沉著及水腫，黃斑中心凹是否存在。【臨床意義】1、視力、視野改變見定位診斷及有關疾病章節。2、視乳頭水腫為顱內壓增高使眼靜脈回流受阻引起。早期視乳頭充血、變紅、邊緣模糊，生理凹陷消失。進而視乳頭隆起，靜脈充盈，搏動消失。嚴重者靜脈怒張、迂曲，視乳頭及其附近有火焰狀出血及滲出。3、視神經萎縮視乳頭色白，伴視力減退或消失，視野向心性縮小，瞳孔散大，對光反射減弱或消失。原發性者視乳頭邊界清楚，若為一側性，多系視神經直接受壓所致。繼發性者視乳頭邊緣模糊，由視乳頭水腫或視神經炎所致。4、視網膜動脈硬化早期動脈變細，管壁增厚，反光增強，似銅線狀；嚴重者動脈呈銀絲狀，動靜脈交叉處靜脈受壓變細甚至中斷。(四)眼外肌和睛孔【解剖生理】1、眼外肌眼球運動由動眼、滑車、外展神經支配。由各自核發出后，分別經中腦腹側、背側及腦橋腹側出腦，穿過海綿竇并經眶上裂入眼眶，分別到達上直肌、卜.直肌、內直肌、下斜肌、上斜肌及外直肌，支配提瞼和眼球運動。2、瞳孔(1)縮瞳：Edinger-Westphall核-動眼神經-瞳孔括約肌。(2)擴瞳：神經纖維發自下丘腦交感中樞，下行至脊tifiC8-T2側角(睫狀脊髓中樞)發出交感神經，隨頸動脈入顱再隨三叉神經眼支到瞳孔擴大肌。【檢查方法】1、眼裂寬度觀察兩眼裂大小，有無眼瞼下垂(應排除眼瞼本身病變)。附帶可檢查眼球是否突出或下陷。2、眼球位置和運動(1)斜視：囑病人正視前方，觀察有無眼球偏斜；(2)眼球運動和復視:雙眼隨醫生手指向各方向移動，觀察何側眼球活動受限及其程度,并詢問有無復視；(3)同向偏斜和同向運動麻痹：雙眼不同時向一側注視(側視麻痹)或向上方、卜.方注視(垂直運動麻痹)；(4)集合反射：囑病人注視前方自遠而近的醫生手指，觀察有無雙眼內收障礙。3、瞳孔(1)外形：觀察瞳孔位置、大小、形狀，邊緣是否整齊，兩側是否相等。正常瞳孔為圓形，兩側等大，自然光線下直徑2-5mm。(2)對光反射：用電筒光從側面照射瞳孔，可見瞳孔縮小，稱直接光反射：對側瞳孔同時也縮小，稱間接光反射。(3)調視反射：作集合反射檢查時，在雙眼內收同時，雙側瞳孔也見縮小。【臨床意義】1、動眼神經麻痹參見定位診斷。2、同向運動麻痹見于動眼神經核和外展神經核以上的同向運動中樞及其通路的病變,表現為雙眼不能同時側視，或不能同時上視或(和)下視。刺激癥狀則出現雙眼同向偏斜或雙眼上視痙攣，詳見定位診斷。3、瞳孔異常一側或雙側瞳孔異常擴大或縮小、對光反應遲鈍或消失等，可分別由動眼神經、視神經或交感神經病變引起。后者見于腦干以下頸交感神經通路受損害，除同側瞳孔縮小外，并有眼球內陷、眼裂變小、結膜充血、顏面無汗的癥狀，稱Horner綜合征。(五)面部感覺和運動【解剖生理】1、面部感覺頭面部和五官感覺纖維組成三叉神經眼支、上頜支、下頜支，分別經眶上裂、圓孔、卵圓孔入顱到半月神經節后，再到腦橋相應神經核，發出纖維上升交叉至對側丘腦及中央后回下部。2、面部運動(1)表情肌運動：主要由面神經支配，此外，面神經也傳導舌前2/3味覺等。面神經核上組核受雙側皮質腦干束支配，下組核僅受對側皮質腦干束支配。(2)咀嚼肌運動：由三叉神經運動支支配的潁肌和咬肌完成。【檢查方法】1、面部感覺根據三叉神經分布范圍，分別用大頭針、棉絲測試痛覺和觸覺，兩側及上中下三支對比。2、面肌運動查上組面肌時，注意眼裂有無變大，囑作抬額、皺眉和閉眼動作，觀察有無額紋消失、變淺以及閉眼無力或不能。查卜組面肌時，注意鼻唇溝有無變淺；作示齒、微笑動作時，有無口角偏斜；吹哨和鼓腮時有無漏氣或不能。3、咀嚼運動觀察蹶肌、咬肌有無萎縮；測試咀嚼運動時兩側肌力是否相等；觀察張口時下頜有無偏斜。4、角膜反射囑向一側注視，以棉絲從另一側輕觸角膜，引起眼瞼敏捷閉合。同側反應稱直接反射，對側為間接反射。【臨床意義】1、顏面感覺減退和三叉神經痛見相應章節。2、中樞性面癱和周圍性面癱面神經核或（和）面神經的損害，引起同側上、下組面肌均癱瘓，稱周圍性面癱。面神經核以上損害，即一側中央前回或皮質腦干束的病變，則只引起其支配的對側下組面肌癱瘓，閉目和抬額不受限，稱“中樞性面癱”。3、面肌抽搐和痙攣為一側面肌的陣發性抽動，或面肌持續性收縮。前者為面神經激惹癥狀，見于小腦腦橋角病變等；后者多為面神經炎恢復不全的后遺癥狀。4、咬肌菱縮和痙攣前者見于三叉神經運動支毀壞性病變，除咀嚼肌菱縮外，尚有咀嚼無力，張口困難；若一側受累，張口時下頜偏向病側。后者則出現牙關緊閉。5、角膜反射消失三叉神經第一支、面神經或腦干病變均可引起。但前者角膜感覺消失，面神經病變則角膜感覺存在。（六）聽力檢查【解剖生理】聽覺由聽神經中的耳蝸神經傳導。聽神經中的另一神經為前庭神經，司平衡。一側耳蝸核均與雙側顏葉皮質中樞聯系，故一側皮質或腦干損害一般不產生單側聽力障礙。前庭神經內聽道前庭神經節的前庭纖維-前庭神經-內耳孔入顱-小腦腦橋角-腦干前庭核-內側縱束-眼動神經諸核（眼震通路）。此外，前庭神經分別通過與大腦頂顆葉前庭代表區、小腦、脊髓以及迷走神經的聯系，產生與平衡有關的自我感覺、運動、反射及自主神經反應。【檢查方法】1、聽力常用（256Hz）音義試驗檢杳。（DRinne試驗：比較一側耳的氣導和骨導時間。將震動后的音叉柄置于耳后乳突上測定顱骨傳導時間，待聽不到聲音時，即刻移至距外耳道口1cm處，測定空氣傳導時間。正常氣導長于骨導時間15秒以上，二者傳導時間之比約為2:1,稱為Rinne試驗陽性。（2）Weber試驗：比較雙耳的骨導時間。將震動的音叉柄置于前額中央，音波通過骨傳導而達內耳。正常情況兩耳聽到的聲音相等，故呢bcr試驗居中。2、眼球震顫囑病人頭不動，兩眼注視上、下、左、右移動的醫生手指（向外側方向移動時，勿超過45°）,觀察有無眼震及其類型、幅度和速度。臨床上以有快慢相（以快相為眼震方向）的前庭型眼震最多見，可為水平性、垂直性、旋轉性或混合性，表明前庭系統有刺激性病變。當眼震陰性而疑有前庭系統病變時，可用迅速更換體位的方法，觀察各個位置是否出現眼震，稱位置性眼震試驗。【臨床意義】1、神經性（感音性）耳聾由內耳或聽神經損害引起。不全損害時，音叉試驗氣導、骨導均縮短，但比例不變，稱Rinne試驗短陽性：Weber試驗偏向健側。當一耳完全性神經性聾時，由于音波自顱骨傳至對側健耳，造成骨導〉氣導假象，應加注意；而Weber試驗仍偏向健側，且氣導消失，可資鑒別。2、傳導性（傳音性）耳聾由中耳病變或外耳道阻塞所致。音波自顱骨傳導到內耳后，部分音波經中耳和外耳道向外傳導受阻，從而患耳骨導聲音增強，呈現Rinne試驗骨導〉氣導現象,稱Rinne試驗陰性，Weber試驗偏向患側。（七）軟額、咽喉的運動和感覺【解剖生理】舌咽神經傳導舌后1/3部分的味覺；迷走神經則傳導胸腹腔的內臟感覺，其纖維分別源自上神經節和結神經節，傳入腦干的孤束核。【檢查方法】1、腭咽喉運動了解并觀察有無吞咽困難，飲水嗆咳或反流，發音嘶啞或鼻音，觀察腭垂是否居中，軟腭有無下垂。囑病人發“啊”聲，觀察軟腭能否上舉，兩側是否等高。聲帶運動可用間接喉鏡觀察。2、咽壁反射觀察和比較用壓舌板輕觸左右咽后壁引起的惡心、作嘔吐反應情況，并了解感覺的靈敏程度。【臨床意義】1、真性延髓（球）麻痹指疑核和舌咽、迷走神經受損時出現的一側或雙側軟腭麻痹、咽反射減弱或消失