康復科頸椎病診療常規(guī)【概述】頸椎病是由于頸椎和/或頸椎間盤的退行性病變，累及周圍組織而引起的一系列癥狀。頸椎病發(fā)病率高。頸椎間盤退行性改變、慢性勞損、頸椎先天性畸形、發(fā)育性椎管狹窄、不適當的治療和鍛煉、急性和陳舊性損傷等是其發(fā)病原因。一般病程進展緩慢，按受累組織不同，可分為神經根型、脊髓型、椎動脈型、交感神經型、混合型等。治療以非手術治療為主，其中康復治療是最重要的治療手段之一。【診斷要點】1.神經根型頸椎病(1)癥狀：可有頸部僵硬不適、活動受限，頭、枕、頸、肩、臂部疼痛，手臂串麻等癥狀。(2)體征：頸椎棘突、橫突、岡上窩、肩胛內上角和肩胛下角等部位存在壓痛點；壓頂試驗、臂叢牽拉試驗、低頭試驗和仰頭試驗、旋轉擠壓試驗等檢查陽性；上肢皮膚感覺異常；腱反射增強或減弱；重者可見手部肌肉萎縮。(3)影像學檢查：X線平片可見生理曲度消失或反張、椎體前后緣增生、鉤椎關節(jié)增生、小關節(jié)增生、椎間隙狹窄、椎間孔狹窄、前縱韌帶鈣化、項韌帶鈣化等表現。懷疑有后縱韌帶鈣化或頸椎間盤突出時可相應進行X線斷層、CT或MRI檢查。.脊髓型頸椎病(1)癥狀：常表現為下肢無力、酸脹、小腿發(fā)緊、抬腿困難、步態(tài)笨拙、下肢與上肢麻木、束胸感、束腰感、手足顫抖等；癥狀多從下肢開始，逐漸發(fā)展到上肢。嚴重者可出現小便失控，單癱、截癱、偏癱、三肢癱、四肢癱(均為痙攣性癱瘓)等。癥狀復雜，可因脊髓受壓的部位和程度而不同。(2)體征：可因脊髓受壓的部位和程度不同相應出現腱反射異常、生理反射減弱、病理反射陽性等不同體征，如：上、下肢肌肉緊張；肱二頭肌、三頭肌腱反射亢進或減弱(前者為上頸段病變的表現，后者為下頸段病變的表現)；膝、跟腱反射亢進，腹壁反射、提睪反射減弱或消失:Hoffmann征、Babinski征等病理反射陽性;膜陣攣、踝陣攣陽性;屈頸、伸頸試驗陽性。并可出現相應節(jié)段水平的感覺異常等。(3)影像學檢查：X線平片可見椎管狹窄(椎管矢狀徑與椎體矢狀徑之比值小于0.75)、頸椎后緣增生、椎間隙狹窄等表現。MRI檢查可見硬膜囊或脊髓受壓、變形、頸椎曲度異常、椎體后緣增生以及椎間盤膨出、突出、脫出等表現，少數T2*l像可見脊髓內高信號(說明脊髓有局灶性缺血或水腫)、黃韌帶肥厚等改變。.椎動脈型頸椎病(1)癥狀：可有發(fā)作性眩暈(可伴有惡心、嘔吐)、耳鳴、耳聾等椎-基底動脈供血不足的癥狀，特點是癥狀的出現與消失多與頭部位置有關。(2)體征：頸椎旋轉試驗可陽性，低頭、仰頭試驗也可誘發(fā)眩暈。(3)影像學檢查：X線平片可見鉤椎關節(jié)增生、小關節(jié)增生并向前突入椎間孔內。椎動脈造影時，72%-85%的患者存在椎動脈彎曲、扭轉等表現。(4)腦血流圖檢查：轉頸或低、仰頭時枕乳導聯的波幅低于正常。(5)彩色多普勒超聲(TCD)：觀察椎動脈、基地動脈和頸內動脈的血液流速和管壁情況。.交感神經型頸椎病(1)癥狀：可有偏頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、心慌、胸悶、心前區(qū)疼痛、血壓不穩(wěn)、手腫、手麻、怕涼、視物模糊、易疲勞、失眠等自主神經功能紊亂的癥狀，各患者表現不一。(2)體征：可有心率過速、過緩，血壓高低不穩(wěn)等體征，低頭和仰頭試驗可誘發(fā)癥狀產生或加重。(3)影像學檢查：X線平片可見頸椎退行性改變的影像學表現。.混合型頸椎病同時存在以上兩型的癥狀和體征。【康復評定】.關節(jié)活動度及相關肢體的運動功能評定如頸部關節(jié)活動度測量、上、下肢肌力評定(包括握力)、肢體周徑測量等。.脊髓型頸椎病的專項評定量表不同類型的頸椎病，功能評定方法不同。脊髓型頸椎病的功能評定報導較多，也較成熟。其評定方法有日本骨科學會脊髓功能評定(JOA評分法)(見表1-1)等。表17改良JOA評分法項目功能狀態(tài)評分不能寫字0上肢功能字跡不能識別1只能寫大寫字母2

【康復治療】筆跡變形3正常4項目功能狀態(tài)評分不能行走0平地行走需手杖或支撐物1下肢功能上下樓梯時需手杖或支撐物2無手杖或支撐物可以行走，但笨拙3正常4明顯感覺缺失0輕度感覺缺失1感覺（上下肢、軀干各2分，共6分）正常2完全尿潴留0嚴重排尿困難，費力、淋漓1膀胱功能輕度障礙，尿頻、尿躊躇2正常3.物理治療（1）頸椎牽引療法1）日的：解除頸肌痙攣；恢復頸椎椎間關節(jié)的正常列線；使椎間孔增大，解除神經根的刺激和壓迫；拉大椎間隙，減輕頸椎間盤內壓力，有利于膨出的椎間盤回縮以及外突的椎間盤回納；改變扭曲椎動脈與鉤狀突之間的關系，以減少在頸椎活動中可能發(fā)生的刺激等。2）方法：常用枕頜帶牽引法，患者取坐位或臥位，以坐位多用。①角度：頸椎屈曲，牽引角度小時，最大應力位置靠近頸椎上段；牽引角度增大時，最大應力位置下移，因此應根據X線片所明確的病變部位來選擇牽引角度。同時參考患者舒適感調整角度。一般上頸段病變宜采用075°屈曲位，下頸段病變宜采用20-30°屈曲位。由于臂叢均由下頸段脊神經組成，因此對神經根型頸椎病多采用15-20°屈曲位。②時間：一般10-30min/次，年老體弱者時間可短些，年輕力壯者時間可長些。1次/d。③牽引重量：以逐漸增加為好。開始重量為體重的7%-10%,以后逐次增加l-2kg,體質健壯者最大不得超過14T5kg。④方式：多數用連續(xù)牽引法，也可采用間歇牽引法，間歇與牽引的時間比例為3：1或4：1,但在間歇時重量不應回復至0。⑤禁忌證：頸椎及周圍組織結核、腫瘤等疾病，脊髓受壓嚴重，牽引后癥狀加重者禁用；神經根型和交感型急性期、頸椎失格癥、脊髓型硬膜受壓或脊髓輕度受壓暫時不用或慎用。⑥注意事項：是否需要牽引以及牽引劑量應按病情決定。牽引過程中要了解患者反應，如有不適或癥狀加重應及時停止治療，尋找原因或更改治療。對脊髓型頸椎病用頸椎牽引治療應慎重。（2）電療法1）直流電離子導入療法：選用藥物（冰醋酸、維生素B1、維生素B12、碘等藥物或烏頭、川芍等中藥）浸濕襯墊置于頸后，按藥物性能接陽極或陰極，另一電極置于患側前臂（如雙臂均有癥狀，可兩前臂隔FI交替進行），每次通電20min,1次/d,15-20次為一療程。適用于各型頸椎病，尤其適用于神經根型有手麻癥狀的患者。2）低頻調制中頻電療法：多以2000-8000Hz的中頻電為載頻，用不同波型（方波、正弦波、三角波等）、頻率為10-200IIZ的低頻電為調制波，調制的方式用連調、斷調、變調、問調，以不同頻率、不同方式進行組合，編成不同處方。使用時按不同病情選擇處方，電極放置方法同直流電療法或置于頸椎兩側（此法多用于椎動脈型和交感神經型），10-3（）min/次，1次/d,15-20次為一療程。適用于各種類型頸椎病。對有肩臂痛的患者配合超短波效果更好。3）超短波或短波療法：超短波或短波治療機，一對中號電極分別置于頸后和患肢前臂伸側，急性期用無熱量，12T5min/次；慢性期用微熱量，15-20min/次，1次/d,12T5次為一療程，多用于急性神經根型和脊髓型的患者。4）高壓交變電場療法：用9kV或30kV的高壓電場，患者坐在板狀電極上，腳踏絕緣墊，30min/次:用9kV者可同時用滾動電極在頸后、領區(qū)或患區(qū)滾動5-8niin,1次/d,15-20次為一療程。用于各種類型頸椎病，以治療交感神經型效果為佳。5）中藥電熨療法：用裝有活血化瘀的中藥（粗末）袋蒸濕，作為電極襯墊，置于頸、肩、臂部，兩極對置或并置，接低中頻電流，20-30min/次，1次/d,15-20次為一療程。主要適用于神經根型頸椎病。6）溫熱低頻電療法：正電極置于頸后，兩個負電極置于雙側岡上窩或雙側肩胛區(qū)，按病情選取止痛或按摩處方，感覺閾，20min/次，15-20次為一療程。（3）超聲波療法：用800-1000kHz的超聲波治療機，輸出功率0.6-lW/cm2,聲頭在頸后、岡上窩、肩胛區(qū)移動，8T5min/次，1次/d,15次一療程，也可按不同病情選擇藥物（如維生素B1、維生素B12、氫化可的松、雙氯芬酸等藥物）進行透入療法。超聲波治療可用于各型頸椎病，對脊髓型頸椎病效果較好。藥物透入治療前，最好先進行直流電藥物（用與超聲波同類藥物)導入，這樣效果更好。(4)其他物理因子治療：物理因子治療頸椎病的方法很多，上列是目前常用的方法，除此之外，還有各種熱療，如紅外線、蠟療等。近年來還有用高壓氧療法、熱磁振療法等。(5)手法治療：手法治療是以頸椎骨關節(jié)的解剖及生物力學的原理為治療基礎，針對其病理改變，通過操作者的雙手對頸椎及頸椎小關節(jié)用推動、牽拉、旋轉等手法進行被動活動治療，以達到改善關節(jié)功能、緩解痙攣、減輕疼痛的目的。手法治療派系較多，目前常用的手法有關節(jié)松動術等。注意，無論采用何種手法，均必須輕柔，避免加重癥狀或產生損傷。(6)運動療法：適用于各型頸椎病癥狀緩解期及術后恢復期的患者。適當的運動療法對預防該病的發(fā)生也有很好的作用。1)目的：可增強頸肩背肌的肌力，使頸椎穩(wěn)定，減少對神經根的刺激，改善頸椎間各關節(jié)功能，增加頸椎活動范圍，減輕肌肉痙攣，糾正不良姿勢。長期堅持運動療法可促進機體的適應代償過程，從而可鞏固療效、減少復發(fā)。2)常用方法：徒手操、棍操、啞鈴操等。有條件時也可用器械訓練。3)注意事項：脊憤型頸椎病患者行運動療法時應避免頸過伸、過屈及旋轉的動作，以避免脊髓損傷。.中醫(yī)治療(1)按摩、推拿、正骨療法：可用于各種類型的頸椎病，其作用是疏通脈絡、減輕疼痛和肢體麻木，緩解肌肉緊張與痙攣，增大椎間隙與擴大椎間孔，整兔滑膜嵌頓和小關節(jié)半脫位，改善關節(jié)活動范圍，松解神經根粘連等。注意，采用按摩、推拿、正骨療法時切勿用力扳動頸部。(2)針灸療法：主要作用是止痛、調節(jié)神經功能，解除肌肉和血管痙攣，改善局部血液循環(huán)，增加局部營養(yǎng)，防止肌肉萎縮，促進功能恢復。取穴可根據循經取穴的原則，常用的穴位有絕骨、后溪等。(3)其他傳統療法：火罐、藥枕、中藥外敷等。.藥物治療(1)緩解肌肉緊張：采用氯美扎酮0.2g,2次/d或每晚一次。(2)止痛消炎：用口引噪美辛栓50mg或l.Omg,肛內每晚一次，同時口服艾司理侖Img,具有較好的止痛作用(如有高血壓者慎用)。也可用強筋松、布洛芬、雙氯芬酸等止痛藥。(3)營養(yǎng)神經：用維生素BllOOmg和維生素B12注射液射液肌肉注射。1次/d,20次一療程，或口服維生素B1和B12、彌可保等。(4)擴張血管和改善血管功能：可用地巴啤、維生素C、維生素E等。(5)調節(jié)自主神經功能:采用谷維素10-20mg,3次/d。(6)中藥：如天麻片、頸復康、根痛平沖劑等有活血化瘀、散風祛濕、舒筋止痛等作用。.手術治療(1)手術指征：脊髓型頸椎病脊髓受壓或/和脊髓癥狀明顯者，宜及早手術治療。其他各型頸椎病如果癥狀嚴重且反復發(fā)作，非手術治療無效者應考慮手術治療。(2)術后康復：術前配備好頸圍，術后癥狀穩(wěn)定后可戴上頸圍下床活動，同時可做肢體遠端的運動。一般頸圍固定6-8周，去除頸圍后可做頭頸部活動，活動量按手術方式、范圍決定。如切口有炎性反應可進行局部紫外線和毫米波治療;手術局部有粘連可做等中頻電療、超聲波、蠟療等治療。.健康教育由了不良姿勢可誘發(fā)頸椎病癥狀出現或使癥狀加重，故對患者進行日常生活活動的指導是很重要的。(1)枕頭與睡眠姿勢：枕頭要合適，采用圓形枕頭或前面高后面稍低弧形的枕頭。枕頭高度按頸長短決定，一般為12T5cm,枕芯軟硬度以舒適為準。枕頭應置于頸后，保持頭部輕度后仰的姿勢，使符合頸椎的生理曲度。側臥時枕頭應與肩同高，保持頭與頸在一個水平面上，這樣可使頸肩部肌肉放松。睡眠時不要將手放在頭頂，以避免影響上肢血液循環(huán)。(2)工作姿勢：坐位工作應盡最避免長時間低頭，不要趴在桌子上寫字，看書時不要過分低頭，盡量將書