常見風濕性疾病繼發骨質疏松的診治要點骨骼的結構和質量正常材料和結構材料不足材料和異常結構骨質疏松癥的分類原發性骨質疏松癥

絕經后骨質疏松癥老年性骨質疏松癥繼發性骨質疏松癥物理因素(失重，制動）內分泌疾病腎病胃腸道和肝臟病惡性腫瘤

風濕免疫疾病藥物（肝素，免疫抑制劑和皮質激素）定義繼發于風濕性疾病的骨質疏松癥（osteoporosis,OP)主要是指由于風濕性疾病或者治療風濕性疾病藥物等產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。提要定義風濕病繼發骨質疏松特點及機制糖皮質激素性骨質疏松特點及機制風濕病繼發骨質疏松的診治繼發骨質疏松的常見風濕病類風濕關節炎系統性紅斑狼瘡強直性脊柱炎幼年類風濕關節炎血清陰性脊柱關節病OC在風濕病繼發OP的地位RAJRASpAsSLEGCOC活化骨質疏松OPG/RANK/RANKL系統骨保護素(osteoprotegerin,OPG)：分泌型的糖蛋白，抑制破骨細胞（osteoclast，OC）分化和增加骨密度。NF-κB受體活化因子配體(receptoractivatorofNF-κBligand,RANKL)：被OC識別并通過該分子與成骨/基質細胞發生作用，促進OC分化成熟，活化OC，增強OC功能，促進骨吸收。NF-κB受體活化因子(receptoractivatorofNF-κB,RANK)：與RANKL結合，介導OC的分化成熟。RANKL-RANK-OPG軸是影響破骨細胞分化n發育n調節其功能惟一的最終的途徑成骨細胞、骨髓基質細胞表達、分泌RANKL激活密切接觸的破骨細胞、破骨前體細胞上的RANK破骨細胞發生、成熟骨吸收、啟動骨重塑；同時成骨細胞、骨髓基質細胞表達OPGOPG促進破骨細胞凋亡與RANKL競爭性結合抑制破骨細胞生成、成熟,終止骨吸收,并通過臨近接觸的成骨細胞促進骨形成.RANKL-RANK-OPG軸是影響破骨細胞分化發育,是調節其功能惟一的最終的途徑細胞因子對OPG系統的影響促進RANKL表達的細胞因子：IL-1，IL-11，IL-17，TNF-α，PGE2，PTHrP促進OPG表達抑制RANKL表達的細胞因子：IL-12，IL-18，TGF-βRA繼發骨質疏松機制與特點RA是臨床引起骨質疏松最常見的風濕性疾病關節局部骨破壞關節周圍骨損傷全身性骨量減少RA患者與同年齡性別正常人骨密度和骨折風險比較WFLEMS,etal.AnnRheumDis1998;57:325-327關節局部的骨損傷與關節炎的嚴重程度密切相關滑膜襯里浸潤大量表達RANKL的細胞,破壞OPG系統的平衡炎癥細胞浸潤，分泌大量影響OPG系統進而

促進OC活化的細胞因子RA繼發骨質疏松機制TNF-α可通過OPG系統影響OC功能

IL-1增強TNF-α對OPG系統的作用IL-17介導的骨損傷與OPG系統相關其他細胞因子對OPG系統的影響IL-7增加T細胞RANKL的表達IL-18增加OB譜系OPG表達，減少RANKL

表達，抑制OC的分化和功能PTH誘導OB譜系表達RANKL，減少OPG的

表達，從而經由OPG系統調控OC功能RA繼發骨質疏松機制與特點RA關節周圍骨損傷多發生在與炎癥關節

毗鄰的松質骨；早期活動性RA骨轉換增加，炎癥控制后

可以緩解；導致RA患者全身骨骨量丟失的因素：年

齡，體重指數，絕經狀態，運動減少，

疾病活動，激素的抗風濕治療RA繼發骨質疏松特點未使用激素治療的RA患者其骨形成減少是引

起全身骨量減少的主要原因疾病活動和長期使用激素引起全身骨量減少

的原因是起骨吸收增加RA繼發骨質疏松特點

強直性脊柱炎(ankylosingspondylitis,AS)是一種炎癥性的脊柱及關節病變,可累及骶髂關節、髖關節及脊柱。起止點炎癥骨髓水腫骨侵蝕和軟骨的破壞退變的纖維軟骨替代骨性強直;髖關節軟骨破壞致殘

炎性骨破壞是關節畸形強直的始動環節，有效阻止骨質破壞是控制AS病情發展，保護關節功能,防止致殘的關鍵。

骨吸收骨形成破骨細胞過度成熟、活化關節骨侵蝕、局部或全身的骨量減少AS發生骨破壞的機制強直性脊柱炎(AS)病人骨形成標志物——

OPG水平下降TheJournalofRheunatology2004;31:11JRA繼發性骨質疏松特點早期表現骨損傷的JRA與嚴重的多關節炎疾病密切相關骨損傷的形式表現多樣：關節局部侵蝕，關節周圍骨量減

少，全身性骨質疏松OPG系統的異常介導了JRA的骨質疏松SpAs繼發性骨質疏松特點SpAs引起的脊柱骨質疏松可單獨出現，并且可

能是骨性關節強直的征兆；脊柱骨質疏松多發生于脊柱強直之前，提示

炎癥損傷比制動作用更為重要；SpAs繼發性骨質疏松特點與RA不同，骨重建異常是SpAs的發病特點。；與附著點周圍的骨形成增加相矛盾的是全身性

骨量減少（脊柱更為明顯），全身性骨量減少

可發生于疾病早期；骨轉換指標與疾病活動無明顯相關性；SLE繼發性骨質疏松特點骨質疏松的出現不是局部的骨損傷，而

是全身性的骨量減少，多數SLE患者都有BMD減少，發生骨折的風險是正常人的5倍；SLE骨量丟失的主要因素：系統性炎癥反

應，活動減少，營養因素，藥物治療；SLE患者細胞因子的水平和骨破壞的關系

目前尚不清楚。GIOP糖皮質激素性骨質疏松(glucocorticoidinducedosteoporosis,GIOP)：是指由于長期大量使用糖皮質激素產生的以骨量減少、骨的微觀結構退化為特征，致使骨脆性增加以及易于發生骨折的一種全身性骨骼疾病。GIOP

骨質疏松是最常見的藥物相關的骨質疏松發生于任何年齡，性別和種族使用激素長期治療的患者中有百分之五十可能導致骨質疏松骨折和/或者骨壞死是最常見的藥物性骨病,其發病率僅次于絕經后

骨質疏松及老年性骨質疏松而居第三位與使用劑量和使用時間相關發展迅速，在首次接受激素治療3個月內即可觀

察到明顯的骨量減少小劑量的GC（強的松大于等于5mg/d）即可導致

骨量減少直接導致骨折危險度增加GIOP發生特點GIOP的使用劑量與骨折風險GC使用劑量椎骨骨折髖骨骨折<2.5mg/d1.61.02.5-7.5mg/d2.61.8>7.5mg/d5.22.3與正常人相比GC使用劑量與發生骨折的風險度GIOP發生機制糖皮質激素性激素合成和分泌↑鈣重吸收↓PTH↑PTH敏感性↑鈣吸收↓吞噬↑代謝↓增殖↓增殖↑骨吸收↑骨質疏松GIOP發生機制GCOPGRANKLOC活性診斷方法美國內分泌學家協會推薦（實驗室檢查）：1.常規檢查血鈣、磷，肌苷，肝功能，血常規，睪丸酮（男性），25-（OH）-D，TSH；2.根據病史和體檢情況的附加檢查：24小時尿鈣，血、尿蛋白電泳，免疫球蛋白定量，PTH，24小時尿腎上腺皮質激素，抗球蛋白；3.其他檢查：血清纖維蛋白溶酶、尿N－甲基組胺；4.必要時進行骨活檢。診斷方法雙能X線檢測BMD正常：T值<-1骨量減少：T值<-1～-2.5骨質疏松：T值<-2.5繼發于風濕病OP治療方法一般治療：鈣劑維生素D運動繼發于風濕病OP治療方法藥物治療抑制骨吸收雙膦酸鹽降鈣素性激素替代補腎中藥繼發于風濕病OP治療方法藥物治療促進骨形成氟化物甲狀旁腺素補腎中藥GIOP治療方法

GIOP預防和治療指南指南加拿大（2002）美國（2001）英國（1998）

預防<3個月7.5mg/d*計劃使用3個月5mg/d*6個月7.5mg/d*

治療>3個月7.5mg/d*3個月5mg/d*6個月15mg/d**等于或相當于強的松使用劑量GIOP治療方法藥物臨床應用評價

預防治療雙膦酸鹽利塞膦酸鹽批準批準阿侖膦酸鹽未批準批準研究支持對GIOP的治療激素替代療法雌激素未批準未批準缺乏對GIOP治療的資料睪酮未批準未批準可聯合雙膦酸鹽治療性腺機能減退同時接受大量GC治療患者降鈣素未批準未批準不建議作為GIOP的預防用藥GIOP治療方法藥物效應尺度（95％CI）BMD增加值％維生素D0.46（0.27，0.62）2.0降鈣素0.51（0.33，0.67）2.3氟化物