習慣的力量束縛創造性思維中南大學湘雅二醫院黃金

批判性思維與反思教學法學習提綱批判性思維的概念如何培養或發展批判性思維反思教學法及其實施一、批判性思維的概念批判性思維的定義批判性思維（criticalthinking，CT)，也譯為評判性思維是由20世紀30年代德國法蘭克福學派創立一種批判性理論和思維方式。其中，Critical一詞來源于希臘詞：“kritikos”，意思是提出問題，弄清本質，并加以分析判斷批判性思維的定義批判性思維就是去合理地確定什么該相信，什么不該相信（Norris,StephenP.,1985）批判性思維是對那些能夠增加值得努力之結果的可能性的認知技巧或策略的運用。“批判性思維”被用來描述那些有目的的、理由充分的和有意圖的思維，這種思維涉及到解決問題、進行推論，計算概率、做出決策……批判性思維還涉及到對思維過程加以評估（Halpern,DianeF.,1996）批判性思維的定義批判性思維是指仔細而謹慎地確定是否該接受、拒絕或擱置判斷（MooreandParker,1994）批判性思維的目的在于獲得理解、評估觀點和解決問題。鑒于上述三方面均涉及到提問，我們可以說批判性思維就是在當我們尋求理解、評估或解決時就我們所從事的工作展開提問或探究（Maiorana,VictorP.,1992.）

批判性思維技巧：理解一個陳述的含義，在模棱兩可中做出判斷，判定一個歸納是否有正當理由，確定權威做出的陳述是否可以接受（Smith,1990）批判性思維的定義寬泛地說，批判性思維關注的是理性、理智的誠實和思想的開明，反對訴諸情感、理智的懶惰和固步自封要求強調證據，考慮所有的可能性，訴諸理由而不是情感，力求精確，重視不同的觀點和解釋，權衡動機和成見的影響關注真相而非自己是否正確，不盲目拒絕不流行的觀點，對自己的成見有清醒的意識，防止自己的成見對判斷的負面影響（Kurland,DanielJ.,1995）批判性思維包括如下的能力：能通過區分事實和觀點，個人情感、判斷和推論，歸納論證和演繹論證，主觀的東西和客觀的東西來實現對素材的回應同時，有能力提出問題，建構并識別論證的結構，對論證提供充分的支持對問題和爭議給予定義、分析并設法解決對素材和數據加以歸類，使之條理化，相互關聯，并對其展開分析使信息條理化并發現其間的聯系批判性思維的定義批判性思維包括如下的能力：通過推論來評估信息、素材和數據，得出合理的可靠的結論將觀點和知識應用于新的不同的問題，提出合理的解釋通過吸收新的信息來懸置信仰并對新的信息、方法、文化系統、價值觀和信仰保持開放的態度

（MCCGeneralEducationInitiatives）批判性思維的定義批判性思維的定義批判性思維：

是指個體在復雜的情景中，能靈活地運用已有的知識和經驗，對問題的解決方法進行選擇，在反思的基礎上進行分析、推理、作出合理判斷和正確取舍的高級思維方法及形式批判性思維：是一種理性的思維過程或思考行為，這就是反思和質疑是我們確定相信什么或做什么時所進行的合理而成熟的思考最大的本質特征是刨根問底、追本溯源，或者說習慣性地探究追問一個又一個的為什么？他不僅對別人的思想言論甚至行為進行反思和質疑，同樣也包括對自己的思想和行為進行反思和質疑批判性思維的定義批判性思維的組成認知技巧（cognitiveskills）解釋（interpretation）分析（analysis）評價（evaluation）推斷（inference）說明（explanation）辯護（self-regulation）特質（

disposition）：好奇、見多識廣相信理性，思想開明，富于靈活性公允評估，誠實對待個人成見審慎判斷，樂于重新思考，清楚問題所在處理復雜事務時富于條理勤于尋找相關信息，合理確定標準專心致志于探究，堅持不懈尋求結論并使其達到探究之主題和條件所能允許的精確性；等等批判性思維的特點1.主動的思考活動評判性思維是對外界信息、刺激以及他人的“權威”性說法進行積極思考，不是被動地、消極地接受刺激，而是積極參與到相應的活動中去；不是被動地聽候指示，而是是建設性地思考，做出自己的判斷批判性思維的特點2.批判性思維質疑、反思的過程不斷提出問題——產生新的觀點對思維的再思維。對自己或他人已有的某種觀點和思想，利用批判性思維加以審查，評價、調節和控制等。反思自己和他人的思維過程是否合理，客觀判斷相關證據，堅持正確的方案，糾正錯誤的方案批判性思維的特點3.審慎開放，博采眾長對被反思的思維進行全方位的、多視角的審視，經過理性審慎的思考，得出結論。同時要求有高度的開放性，注意聽取不同的意見，探尋各家的特點、特性，分析后為我所用，吸納有意義的部分

4.具有創造性思維的特性

利用已有的概念、規律和原則產生創造性的想法和見解批判性思維與護理從護理的角度看評判性思維是對臨床復雜的護理問題進行有目的、有意義的自我調控性的判斷、反思、推理及決策的過程是一種理性思維，是各種思維方式方法的綜合性應用反思和推理是護理批判性思維的實質過程臨床決策是護理批判性思維的核心目的護理程序是批判性思維的具體應用臨床案例：發熱評估——診斷——計劃——實施——評價批判性思維與護理批判性思維與護理在疾病診斷過程中，許多疾病表象十分相似，但卻是兩種病情。同樣，癥狀表現差異很大，卻很有可能是同一種疾病。在工作中，我們需要使用批判性思維不斷的推理和修正，最終做出正確的診斷，以防誤診發生現狀：大多醫者并非通過疑問探究、思維辯證、判斷決策的思維過程診斷病例中國人：經驗（感性）西方人：標準（理性）評判性思維與護理70年代批判性思維開始應用于教學領域，本質是培養學生具有一種反思能力和建設性批判精神80年代初，批判性思維理論被引入了護理領域1989年，美國護理聯盟（thenationalLeagueforNursing，NLN)在護理本科認證指南中將批判性思維能力作為衡量護理教育水平的一項重要指標二、如何培養或發展批判性思維心靈對話思想博弈刨根問底，追本溯源—探究追問一個又一個為什么？自我否定，自我批判——杜絕自我欺騙及對他人的跟風盲目培養特質培養認知與技能努力實踐21認知技巧（cognitiveskill）CT批判性思維特質(disposition)批判性思維彼此關聯的兩個組成部分解釋分析推理說明評估辯護好奇相信理性思想開明公允評估審慎判斷等22如何培養批判性思維特質呢？23

什么是特質？

所謂特質，它不同于能力和技藝，是思想、行動的趨勢，是在所給條件下表現出的一定方式，它表現為一定的傾向性24

批判性思維特質(criticalthinkingdispositions)也有人將它稱為批判性精神,是批判性思維的個體傾向性,是有意識進行批判的心理準備狀態、意愿和傾向

它可激活個體的批判性思維意識,促進個體朝某個方向去思考,并用審視的眼光來看待問題25追求真理開放性心靈好奇心獨立思考和分析系統性批判性思維的自信心認知成熟度公正性自我校正CharacterologicalattributesrelatedtothedispositiontowardcriticalthinkingproposedbyFacione&Facione(1992).批判性思維特質P65——心理準備狀態、意愿和傾向護士應具備的情感態度特征：自信、負責誠實、公正好奇、執著謙虛、謹慎獨立思考、有創造性27批判性思維核心能力（認知技能）解釋分析評估推論說明自我校準

批判性思維認知技能28

批判性思維認知技能解釋(interpretation)——包括歸類、闡明重要性和澄清意義分析(analysis)——審查理念、發現論證和分析論證及其成分評估(evaluation)——評估主張、評估論證推論(inference)——質疑證據、提出猜想和推出結論說明(explanation)——陳述結果、證明程序的正當性和表達論證自我校準(self-regulation)——自我審查和自我校正29專業及專業相關原則性的知識與技能邏輯學及相關原則性知識與技能

邏輯學

認知技能批判性思維與邏輯學有密切聯系認知技能是護理批判性思維的核心技能批判性分析與綜合、批判性歸納與演繹是批判性思維認知技能的關鍵醫學護理學社會人文學及其相關的基本理論、基本知識、基本技能原則性知識與技能心理學2930勤奮地實踐沒有理論的實踐是盲目的實踐，

沒有實踐的理論是空洞的理論實踐是檢驗真理的重要標準如何實踐？31勤奮地實踐—批判性思維七個步驟查找問題癥狀診斷得出結論分析根源（5個為什么）查找差異例證與驗證解決問題與行動32構建批判性思維勤奮地實踐批判性思維特質原則性知識與技能基礎過程工具目的想不想能不能做不做33理論知識思維特點思維策略與技能CT者努力探究層次的內涵;跨學科的;知識是開放性系統;應用于思維過程中，與思維交織在一起;理性的、一致的、邏輯的；整體的、網狀的；有創造力和洞察力；有豐富的經驗、有多種參照框架、能應用標準；考慮社會文化歷史背景;弄清情況前暫緩下結論針對質疑進行調查、驗證主動分析資料、明確問題重視溝通和對話、主題明確、語言精確開明的、公正的、合作的做出判斷、反應、評估、決定或選擇非CT者滿足于膚淺的認識;單學科的;知識是封閉的系統;不能靈活應用于思維過程中，與思維分離;非理性的、不一致的、紊亂的；孤立的、線性的；缺乏創造力和洞察力；缺乏經驗的、有限的參考框架、不能應用標準；忽略社會文化歷史背景;急于獲得結論疑惑而不追究被動的對待問題缺乏溝通和對話的意識，主題不清、含糊其詞獨斷的、固執的、教條的、自我中心/情感中心的做出反應、評估、決定或選擇批判性思維在護理中的應用在護理教學中的應用批判性思維是我國高等教育的必修課。尤其是醫學教育，培養“具有批判性思維、有效交流和解決問題能力”的醫務工作者及醫院管理者是當下重中之重醫師/護士/管理者不僅要熱情，還需要頭腦批判性思維在護理中的應用在護理臨床實踐中的應用護士工作環境復雜多變，且要面對人的生命、治療、用藥、服務對象的健康等都處于變化過程。在復雜的情境中，對服務對象表現出來的各種癥狀、體征及獲得的其他資料，進行合理的推理，做出恰當決策批判性思維在護理中的應用在護理管理中的應用護理管理者的重要職責——決策有效管理重要保證——正確的決策對傳統的管理思想、管理方法——質疑對各種復雜的現象、人、事——有效的分析、判斷，作出恰當的決策在護理科研中的應用對各種觀點、方法、現象、常規等進行思考和質疑——調查、實驗——證據——新觀點、新方法、新模式批判性思維在護理中的應用38如何實踐之——批判性思維與臨床護理39從思維本身來看……40全面回憶必須通過學習把各種信息儲存在頭腦中，自己在工作需要時通過回憶所學知識去解決病人的問題41經常考慮的問題舉例：正常的體溫是多少？心肺復蘇的步驟是什么？給患者進行補液的順序是什么？42慣性思維是反復出現的同一種思維方式后形成習慣而成為慣性當某人每次做一件很熟悉的事情，習慣后，無需思考其方法和步驟即可進行43質疑詢問質疑詢問是獲得結論的基本方法，若要得出全面正確的結論，必須做深入細致的調查分析，識別偏見與誤導信息44病例：患者馬某，男，27歲。因高熱、疲乏無力，胸悶就診。入院診斷：左側膿胸，入院后，予支持、聯合應用抗菌素抗炎治療，同時行左側胸腔閉式引流。引流管置于左側腋前線第9肋間，引流出大量灰白色膿液。術后第6天，護士小劉在巡視病房時發現，引流管未見明顯液體引出……

如果你是護士小劉，你應如何思考和判斷這樣的情況？質疑詢問45考慮一：患者好轉考慮二：引流管堵塞或受壓、折疊考慮三：水封瓶負壓吸引裝置故障結果： B超及X線透視證實，胸腔內仍有中等量積液

負壓吸引正常

生理鹽水沖洗，吸出堵塞引流管之壞死組織約6mL后，引流管再通質疑詢問46從臨床角度來看……47

患者倪某，男，80歲，于7月2日出現腹痛、腹脹、肛門停止排便排氣，腹部平片提示腸梗阻，腸鏡和病理提示結腸絨毛狀腺癌。外院心電圖示完全性右支傳導阻滯，腹部立位平片示腸梗阻，動態心電圖示左室壁增厚，主動脈瓣及二尖瓣厚瓣環壞死，左室順應性下降，目前以診斷腸梗阻、升結腸癌、貧血、冠心病收住入院。患者于7月27日在全麻下行“根治性右半結腸切除術”48

術后患者即送入ICU觀察，術后留置導尿至病情平穩轉回普通病房至8.23日，上午患者出現呼吸時喉鳴音，聽診胸骨上窩較明顯，自覺有胸悶等癥狀，SpO2明顯下降，予用藥后無改善，請五官科會診后，診斷為喉水腫，即行氣管切開術后轉入ICU繼續治療，患者全身感染嚴重。同日因導尿困難在泌尿外科會診下行導尿術，后以會陰擦洗BID，膀胱沖洗QD護理至今，患者多次主訴會陰部疼痛，于9.3，9.7，9.10三次尿檢霉菌，均檢出霉菌孢子及菌絲49思考：1．霉菌的檢出與患者導尿管的置入是否有關？2．請考慮更換留置導尿管的最佳間隔時間？3．根據現有的資料，還需要進一步搜集哪些證據？501、弄清基本情況感染嚴重合并癥多病情危重年紀較大會陰部疼痛、患者于9.3，9.7，9.10三次尿檢霉菌，均檢出霉菌孢子及菌絲護理疏忽？導尿管留置時間？512、明確自己的價值觀

以患者為中心，以人為本523、識別最主要問題感染全身感染泌尿系感染534、整合數據并識別流失數據過去教科書上規定導尿管更換時間為1周護理操作規范：7-10天更換一次衛生部醫院感染控制項目:預防感染標準操作規程(SOP)定期更換導尿管(1次/2周)和集尿袋(2次/周)美國疾病控制中心推薦的實踐原則是:應盡量減少更換導尿管的次數,以避免尿路感染,導尿管只是在發生堵塞時才更換一般硅膠導尿管在使用3～4周后才可能發生硬化現象544、整合數據并識別流失數據

頻繁的操作可以增加尿道感染的幾率，那么，長期間的“閑置”呢？在本案例中，患者長達20天未更換尿管，與患者的疼痛有關嗎？與患者的霉菌感染有關嗎？

胡雁，楊英華.關于“以實證為基礎的護理”的理論與實踐.中華護理雜志.2001，36（4）：245-248554、整合數據并識別流失數據

據報道因留置尿管引起的尿路感染占醫院內感染的比例為20.8％～31.7％，僅次于呼吸道感染，其中75％～80％患者的尿路感染是由留置導尿管引起，且尿管留置時問越長則發生尿路感染的機會越大

那么，究竟多久更換一次導尿管能夠較好的預防尿路感染？胡潔．淺析導尿管感染的預防．中華醫院感染學雜志，2005，l5(2)：157—158岳素琴，張延霞，袁康醫院內尿路感染危險因素分析及預防措施．中華醫院感染學雜志。2000，l0(5)：358—359565、置疑性地檢測書本一定是真理嗎？經濟負擔？患者痛苦？護理負擔？有利治療？資源浪費？575、置疑性地檢測

李四光說：“不懷疑不能見真理。”過去的規定是出于什么樣的考慮？不同種疾病留置導尿時間一樣嗎？同一疾病的不同人群留置導尿時間一樣嗎？不同型號尿管留置導尿時間一樣嗎？尿管需要更換，集尿袋呢？…………586、收集新信息

病人尿液的pH值是影響微生物繁殖和尿液沉淀的重要因素,尿液pH值小于6.8者發生堵塞的機率比尿液pH值小于6.7者高10倍

是否可以按照PH值的不同，考慮更換導尿管的時間？596、收集新信息最新的隨機對照試驗（RCT）研究結果表明：留置導尿管的患者可根據尿液pH值分為：高危堵塞類（pH＞6.8）非堵塞類（pH＜6.7）高危堵塞類患者更換導尿管的最佳間隔是2周非堵塞類患者更換導尿管的最佳間隔是4周607、應用評判標準與原則性知識和技能相吻合619、做出最終決策

通過護理批判性思維和循證護理，最終推薦的做法是：

臨床護理過程中應動態監測留置導尿患者尿液的pH值，并根據尿液pH值把患者分類，對高危堵塞類患者，更換導尿管的時間為2周，對非堵塞類患者，更換導尿管的間隔時間為4周甚至更長6210、隨環境的變化而進行調整考慮患者內外環境改變，尿潴留的變化情況時，注意觀察患者尿液的量與質，特別是對已有或可能會發生有機體酸堿、電解質平衡紊亂的患者這個研究結果／規定就是最好的嗎？是否還需要改進？有沒有更好的方案？63

批判可以是二中擇一，

但不是非對即錯64批判性思維實施步驟Step1.ClarifyConcepts弄清基本情況Step2.IdentifyOwnValues明確自己的價值觀Step3.IdentifytheSignificantProblem識別最主要問題Step4.IntegrateDataandIdentifyMissingData

整合數據并識別流失數據Step5.ExamineSkeptically置疑性地檢測Step6.ObtainNewData收集新信息Step7.ApplyCriteria應用評判標準Step8.GenerateOptionsandLookatAlternatives

選擇備擇方案Step9.MakeFinalDecision做出最終決策Step10.ConsiderWhetherFactorsChangIftheContextChanges隨環境的變化而進行調整65十個步驟不是一成不變的，

可以根據實際需要在符合邏輯的基礎上做適當的調整批判性思維實施步驟66批判性思維在護理程序的體現護理評估護理診斷護理計劃護理措施護理評價671.弄清基本情況2.明確自己的價值觀和差異3.綜合資料并弄清缺少的資料4.收集新資料5.明確主要問題6.置疑性地檢測7.應用標準8.提出并著眼于要做的選擇9.做決定10.隨環境的變化而進行調整批判性思維技能步驟提出護理問題實施護理計劃收集資料護理評估確定護理計劃效果評價68收集資料護理評估提出護理問題制定護理計劃實施護理計劃護理評價運用CT特質:尋找真相開放思想分析能力系統化能力自信心求知欲認知成熟度應用CT做決定的十個步驟批判性思維技能步驟在日常工作中，不乏有人將批判性思維當做一種時髦，凡事喜歡無價值、無意義的去批判，甚至無聊的詭辯。他們并不是為了追求真理和美德，而是利用批判性思維抵制和消滅與觀點不同的人！批判性思考者努力追尋的最終目的是促進自己思維創造性的進步，為探究真理而努力批判性思維從不在無價值、無意義的問題上去糾結、去探究，更不適用在情感問題上別把批判性思維當時髦（一）反思教學法產生的背景20世紀80年代產生，傳統教學的超越相對的傳統教學：操作性教學或經驗性教學經驗性教學人員按照教材和教學大綱或上級的要求等按部就班的行事，旨在完成教學任務，而反思性教學是為了“更好地”完成教學任務操作性教師對完成任務的情況只問怎么樣，而反思性教師不僅問怎么樣而且問為什么，是追問型教師。善于向經驗學習三、反思教學法及其實施（一）反思教學法產生的背景西方國家致力于探索教師成長的新模式，其中反思性教學以其追求教學實踐的合理性為動力，以“學會教學”，有效指導學生“學會學習”和促進師生共同發展為目的，以增強教師“道德感”為突破口的教育新理念三、反思教學法及其實施（二）反思的涵義Dewey認為，反思是“人們有意識地關注某一問題并給予認認真真的思考”反思的辯證原理在于：無為而不知，不知而無為，有為才有知三、反思教學法及其實施（二）反思的涵義Morgan等人認為反思性思維實質上就是審視、檢驗人們理性認識的過程。從這個意義上講，反思者又是他自己的批判者，即以一個局外人的身份去審視、檢驗既定的概念和策略，并用于實踐加以映證，目的在于修正謬誤因而，反思者常被視為“非凡的實驗家和問題解決者(apowerfulexperirementer

and

problemsolver)”三、反思教學法及其實施什么是反思教學法？對教學經驗的反思，即反思性教學(reflective

teaching)，又稱反思性實踐(reflective

practice)指教師憑其有實際教學經驗的優勢，在實踐中發現問題，通過深入的思考觀察，尋求解決問題的方法和策略，以期達到自我改進、自我完善的目的反思性教學實際上體現了教師在整個教育活動中的雙重角色：既是引導者，又是評論者；既是教育者，又是受教育者三、反思教學法及其實施（三）反思性教學主要有以下幾個特點反思性教學積極關注教學的目的和結果、方法和效果反思性教學是一個循環的或螺旋式的提高過程反思性教學要求教師應具備課堂探究的能力反思性教學需要教師有開放的心態、責任心和執著的精神三、反思教學法及其實施反思性教學主要有以下幾個特點反思性教學是建立在教師的專業判斷基礎上的反思性教學關注教師之間的合作與對話由此看來，反思性教學特別關注認知過程，倡導探究性學習和教師的行動研究，這是對傳統的經驗性教學依賴于經驗和技術的超越三、反思教學法及其實施（四）反思性教學的實施1、教學反思的過程：Barrlett認為由下列部分組成：(1)觀察(observation)：指教師觀察和記錄自己的教學活動。可以以錄音、攝像的方式記錄課堂活動，但更重要的是記教學日志、觀察應針對具體問題(2)破譯(interpretation)：是探尋上述所記錄的活動的意義(3)內省（introspection)：是教師重新思考固有觀念的過程三、反思教學法及