腸外營養(yǎng)制劑選擇、計算與輸注方法河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院外科賈汝梅2008-3-18臨床營養(yǎng)支持在現(xiàn)在臨床醫(yī)療中占有十分重要的地位。幾乎各個臨床學(xué)科（多學(xué)科）都有需求。因此，中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會于2004年12月在京成立。中華醫(yī)學(xué)會腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會成立會徽臨床營養(yǎng)支持治療的誤區(qū)1對營養(yǎng)不良/營養(yǎng)風(fēng)險（不了解）2營養(yǎng)支持時間把握（過早、過晚）3營養(yǎng)支持途徑選擇（EN、PN、EN+PN）4營養(yǎng)制劑性能，劑量（計算、選擇）我國13城市營養(yǎng)篩查

（東﹑中﹑西部13城市三甲醫(yī)院15098例住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險篩查和實際應(yīng)用調(diào)查2005年8月-2006年8月）NRS2002評分＜3分9731例其中1491（15.32%）不該用營養(yǎng)支持而用了（普外和消化內(nèi)科用的多）≥3分5367例其中3614（67.26%）該用未用（腎內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)應(yīng)用率低約占20%）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2006年9月14日—17日天津塘沽召開“指南”及“規(guī)范”工作會議。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006版）（僅是總論和部分疾病指南）營養(yǎng)支持治療適應(yīng)證已有營養(yǎng)不良（Malnutrition）或有營養(yǎng)風(fēng)險（NutritionRisk）的患者進(jìn)行營養(yǎng)支持大部分可改善其臨床結(jié)局。如減少并發(fā)癥，縮短住院時間等。強(qiáng)調(diào)指出沒有營養(yǎng)不良患者，在圍手術(shù)期接受完全腸外營養(yǎng)（TPN）可能導(dǎo)致感染并發(fā)癥增加。NRS（2002）首次營養(yǎng)風(fēng)險篩查：是否BMI<20.5

近3個月是否有體重下降過去一周是否有攝食減少是否有嚴(yán)重疾病（如需ICU治療）

如果有任何一項為“是”就進(jìn)入第二次篩查，如果全部答“否”，則每周重復(fù)篩查一次第二次篩查－NRS總評分疾病嚴(yán)重程度評分＋營養(yǎng)狀態(tài)低減評分＋年齡評分（若70歲以上加1分）總評分重度營養(yǎng)風(fēng)險6個月內(nèi)體重下降>10%-15%BMI<18.5NRS3分或SGAC級評分血漿白蛋白<30g/l(沒有明確的肝、腎功能障礙)ESPEN2006Guildline營養(yǎng)支持治療絕非急診處理措施應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后（包括用藥控制下）按適應(yīng)證“指南”和操作“規(guī)范”進(jìn)行。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)支持是根據(jù)消化道有無功能來選擇。只要消化道有功能，又能適應(yīng)就要盡早使用它。臨床營養(yǎng)支持途徑的選擇

能量/蛋白質(zhì)攝取不足的病人胃腸道功能有無腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)長期：胃造口空腸造口短期：鼻胃管鼻腸管胃腸功能正常整蛋白營養(yǎng)要素膳受損正常飲食耐受不足PN補(bǔ)充正常飲食完全EN足夠短期長期或限水周圍靜脈中心靜脈胃腸功能恢復(fù)有無腸外營養(yǎng)（parenteralnutritionPN）是經(jīng)靜脈為無法通過胃腸道攝取和利用營養(yǎng)物、或攝取不足的患者，提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、維生素和礦物質(zhì)在內(nèi)的營養(yǎng)素，以抑制分解代謝，促進(jìn)合成代謝并維持結(jié)構(gòu)蛋白的功能。腸外營養(yǎng)素的組成1能量（碳水化合物、脂肪乳）2蛋白質(zhì)（氨基酸）3電解質(zhì)4維生素（水溶性、脂溶性）5微量元素一、能量決定能量供應(yīng)量最準(zhǔn)確的方法是直接或間接能量測定法。但臨床上有測定條件的醫(yī)院很少。大部分住院患者實際能量消耗通常低于經(jīng)典方程式或教科書上的公式推算出來的值。ESPEN，2005年出版《臨床營養(yǎng)基礎(chǔ)》第三版提出，成人即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量通常不超過2000kcal，不同疾病需要量有所不同。成人能量供給代謝支持：30-35kcal/kg/d營養(yǎng)支持：20-25kcal/kg/d雙能源供能：葡萄糖、脂肪（推薦脂肪乳供能占30-50%）例：60kg體重，營養(yǎng)支持需1500kcal/d（糖：1000kcal，脂肪：500kcal）1kcal（千卡）≈4.2kj（千焦耳）（一）葡萄糖是體內(nèi)重要的碳水化合物能源，可被機(jī)體大部分細(xì)胞利用，也是目前腸外營養(yǎng)中不可缺少的碳水化合物。雖然在應(yīng)激情況下葡萄糖的轉(zhuǎn)換率增加，但氧化代謝率并不以相同比例增加。大量葡萄糖供給可導(dǎo)致超負(fù)荷，糖在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪，堆積在肝內(nèi)致脂肪肝，肝功損害與膽汁淤積。

（二）脂肪乳劑脂肪乳劑按其中三酸甘油所結(jié)合的脂肪鏈的長短分：長鏈（LCT）,中鏈（MCT）短鏈

LCT:除供能外，另一重要作用是提供人體必需脂肪酸MCT:代謝快，不含必需脂肪酸LCT/MCT:物理混合和結(jié)構(gòu)脂肪乳劑。適用于肝功能出現(xiàn)輕度異常或需要長期輸入脂肪乳者。

ω-3:脂肪乳禁忌證：嚴(yán)重高脂血癥和脂代謝障礙禁用或慎用英脫利匹特?/Intralipid?10%、20%、30%―通用名：脂肪乳注射液(C14～24)

經(jīng)典腸外營養(yǎng)，創(chuàng)新能量選擇

力能?（Lipovenoes?MCT）―通用名：中/長鏈脂肪乳注射液(C6～24)科技成就品質(zhì)，質(zhì)量保證安全二、蛋白質(zhì)——腸外營養(yǎng)用結(jié)晶氨基酸蛋白質(zhì)可以供能，但在腸外營養(yǎng)中主要功能是維持機(jī)體結(jié)構(gòu)和生理功能。所以必需由外源性能量（糖、脂肪）支持才能完成此功能。營養(yǎng)支持:1-1.2g/kg/d（0.16-0.2g氮）

氮:熱=1g:120-150kcal代謝支持:2-3g/kg/d（0.3-0.5g氮）

氮:熱=1g:100kcal臨床上氮、蛋白質(zhì)可按以下比例換算

1克氮（N）=6.25克蛋白質(zhì)、氨基酸

構(gòu)成人體蛋白質(zhì)的氨基酸大約20種（必需、半必需和非必需）不同的生理病理情況下，對氨基酸的需要量、種類、比例不同。市面上有各種不同配方、濃度和劑型氨基酸制劑。僅復(fù)方氨基酸注射液有10多種：

從氨基酸含量有：3、6、9、14、15、17、18、20種從氨基酸總濃度：從3%-12%不等還有小兒、疾病適用型（肝、腎、創(chuàng)傷、腸粘膜營養(yǎng)型等）氨基酸。平衡氨基酸——營養(yǎng)型氨基酸是指混合的氨基酸中營養(yǎng)價值高、利于蛋白合成而氨基酸之間所產(chǎn)生的不利作用（拮抗、毒性）最低。適用于肝、腎功能正常的成年患者，外科患者常用。樂凡命?/Novamin?5%、8.5%、11.4%

―通用名：復(fù)方氨基酸注射液(18AA-II)經(jīng)典配方，金牌質(zhì)量－改善氮平衡的首選三、水、電解質(zhì)基本需要量是維持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。電解質(zhì)日需要:電解質(zhì)需要量mmol/d（g/d）鈉100-120（氯化鈉6-10）鉀60-80（氯化鉀4.5-6）鈣5-10（10%葡萄糖鈣5-10ml）鎂7.5-12.5（25%硫酸鎂5ml）磷20mmol（甘油磷酸鈉10ml）需監(jiān)測下調(diào)整，尤其對限制水、鈉、鉀患者慎重四、維生素調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝，促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面發(fā)揮重要作用水溶性維生素（9種）每日1瓶脂溶性維生素（4種）每日1支11歲以下兒童有專用脂溶性維生素制劑水樂維他?/Soluvit?N―通用名：注射用水溶性維生素預(yù)防性補(bǔ)充多種水溶性維生素，加速機(jī)體康復(fù)

維他利匹特?/Vitalipid?NAdult

―通用名：脂溶性維生素注射液(II)五、微量元素生物體內(nèi)占體重的0.01%以下元素稱之。雖然量微，但與機(jī)體代謝有關(guān)，在催化酶的活性促進(jìn)蛋白質(zhì)合成起著重要作用。安達(dá)美?/Addamel?N

―通用名：多種微量元素注射液(II)腸外營養(yǎng)輸注方法周圍靜脈：穿刺皮下淺靜脈，用短導(dǎo)管或鋼針，一般用7-10天中心靜脈：經(jīng)鎖骨下V、頸內(nèi)V、頸外V、股V、隧道式中心V、輸液港、PICC等用于估計輸液時間超過10天者。一、不規(guī)范輸注方法（一）單瓶輸注：單瓶輸注氨基酸或是單瓶輸注脂肪乳就認(rèn)為是給患者營養(yǎng)支持了，孰不知可能會造成不良反應(yīng)或無療效的浪費。

（二）串輸方法：脂肪乳、氨基酸、葡萄糖用15cm長連接管串輸，不容易混勻，也可能出現(xiàn)單輸效果。脂肪乳葡萄糖氨基酸二、可接受輸注方法在同一時間分別用泵控制速度，液體進(jìn)入靜脈前接三通接頭輸入。脂肪乳氨基酸葡萄糖三通接頭可用三個輸液泵分別控制三種液體速度。操作工作量大，管理不方便易出現(xiàn)靜脈炎。三、規(guī)范輸注方法混合配制后輸注法——“全合一”20世紀(jì)80年代中期開始使用，醫(yī)生根據(jù)患者病情制定個體配方，由培訓(xùn)后護(hù)士（國外是藥師）嚴(yán)格按照（SOP）標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程在層流房間，潔凈工作臺無菌條件下配制成“全合一”營養(yǎng)液。在輸液泵控制下均勻輸入。全合一PN制劑配制

電解質(zhì)（鈉、鉀、鈣、鎂）；磷制劑；水溶性維生素；微量元素制劑葡萄糖氨基酸充分混合全和一溶液脂肪乳劑

“全合一”營養(yǎng)液優(yōu)點：1，營養(yǎng)液均勻輸入，有利于在體內(nèi)更好的合成利用。2，降低滲透壓，減少靜脈炎的發(fā)生。3，密閉式輸液可防止氣栓發(fā)生。4，不用頻繁更換液體，減輕護(hù)士工作量臨床上推薦這種輸注方法。一般應(yīng)在16-18小時輸完，重癥患者需20-24小時輸完。四、即用型“二合一”輸注方法1999年國內(nèi)開始引進(jìn)即用型“二合一”（氨基酸+葡萄糖，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)）當(dāng)使用時即刻將輸液袋隔膜拉開，兩種液體混合。脂肪乳劑經(jīng)另外一條輸液器通過近端三通接頭輸入血管內(nèi)。即用型“三合一”輸注法2004年國內(nèi)開始引進(jìn)即用型“三合一”（氨基酸+葡萄糖+脂肪乳，內(nèi)含電解質(zhì)和礦物質(zhì)），使用時先將脂溶性和水溶性維生素加入脂肪乳內(nèi)，再將其輸液袋隔膜拉開，三種液體混合后再輸入。

目前兩種即用型僅用于肝、腎功能正常患者。卡文結(jié)構(gòu)圖即開、即混、即用步驟一：打開外袋將卡文三腔袋垂直向上握持，沿上緣的刻痕處向下撕開外袋撕下外袋，將塑料外袋和吸氧劑一起拆去步驟二：撕開密封條首先混合裝有葡萄糖和氨基酸的兩個腔室，用手緊握最上層的腔室，把指尖放在最上層的封條上抓住上層腔袋兩側(cè)壁，靠向外、向下翻轉(zhuǎn)指關(guān)節(jié)的力量將上層封條松開按前面的方法打開下層封條封口其余部分可輕輕撕開步驟三：完全打開密封條輕輕將整袋上下倒置數(shù)次使制劑充分混合步驟四：最后混勻

也可以將卡文（外包裝袋拆開或未拆開均可）放在一平面上。抓住掛口處將營養(yǎng)袋沿邊緣卷起，直至封條被擠開。倒置營養(yǎng)袋數(shù)次使制劑充分混合另外打開方法步驟五：加入其他小針劑在相容性和穩(wěn)定性得到保證的前提下加入維生素、微量元素等小針劑用消毒劑擦試加藥口，將卡文平放在桌面上，托住加藥口基底，將針頭插入加藥孔的中央，注射小針劑。每次注射后輕輕上下顛倒幾次，使制劑充分混合

用拇指和食指向上拉出拉環(huán)，打開輸液口，使用無孔輸液器或閉掉輸液器的通氣口，把卡文平放在桌面上，向上握持輸出口，托住輸液口基底，稍稍轉(zhuǎn)動針頭，直至針頭通過輸出口的間隔。針頭部分必須充分插入，保證其不會移位。步驟六：連接輸液裝置步驟七：懸掛卡文一、與中心靜脈插管有關(guān)并發(fā)癥：空氣栓塞、血栓形成、血氣胸、穿刺部位損傷等。二、感染并發(fā)癥；導(dǎo)管敗血癥。腸外營養(yǎng)并發(fā)癥三、代謝并發(fā)癥：（一）糖代謝紊亂：常見的高滲性非酮性脫水致昏迷，低血糖癥（停輸后）。（二）輸入氨基酸有關(guān)代謝并發(fā)癥：高氨血癥。（三）必需脂肪酸缺乏癥。（四）電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。（五）微量元素缺乏。（六）維生素代謝異常。

再灌食綜合征是指營養(yǎng)不良患者在剛接受全腸外營養(yǎng)支持治療時，出現(xiàn)以低磷血癥為主的電解質(zhì)紊亂，維生素缺乏和水鈉潴留。其實再灌食綜合征并不僅限于剛接受PN的患者。但據(jù)文獻(xiàn)報道，主要是發(fā)生在早期恢復(fù)PN的患者。請大家注意營養(yǎng)支持治療個體化、注意定期進(jìn)行血生化監(jiān)測、記液體出入量、選擇營養(yǎng)液及輸注途徑、護(hù)理和評估營養(yǎng)不良風(fēng)險等。

中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會2006年9月14日—17日天津塘沽召開“指南”及“規(guī)范”工作會議。腸外腸內(nèi)營養(yǎng)臨床指南（2006版）（僅是總論和部分疾病指南）

牛津推薦意見分級（OCEBM）推薦意見證據(jù)級別描述A1a基于RCTs的SR（有同質(zhì)性）1b單個RCT的研究1c“全或無”證據(jù)（有治療以前有患者全都死亡，有治療之后有患者能存活，或者在有治療以前一些患者死亡，有治療以后無患者死亡）B2a基于隊列研究的SR（有同質(zhì)性）2b單個隊列研究（包括低質(zhì)量RCT；如＜80%隨訪）3a基于病例對照研究的SR（有同質(zhì)性）3b單個病例對照研究C4病例報道（低質(zhì)量隊列研究）D5專家意見或評論對胰腺炎營養(yǎng)支持的推薦意見1，輕至中度胰腺炎患者不常規(guī)推薦使用PN、EN支持（B）2，在起病初期2~5天應(yīng)禁食，給予糖、電解質(zhì)輸液以維持電解質(zhì)平衡。第3~7天起嘗試給予含碳水化合物的膳食，并給予一定量的蛋白質(zhì)（C）3，但對于患病前已經(jīng)存在營養(yǎng)不良/營養(yǎng)不良風(fēng)險患者，上述意見尚缺乏足夠證據(jù)支持（D）4，急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)給予營養(yǎng)支持（A）5，急性重癥胰腺炎患者，應(yīng)先考慮EN（A）6，急性重癥胰腺炎患者，選用要素型EN制劑經(jīng)空腸置管行EN治療（A）對炎癥性腸病營養(yǎng)支持的推薦意見炎癥性腸病（Inflammatoryboweldisease，IBD）

克隆恩病（Crohn’sdisease，CD）潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerativecolitis，UC）

1，炎性腸病及生長延遲患兒應(yīng)采用EN，以幫助患兒正常生長發(fā)育（A）2，不適合使用激素治療的急性期成年CD患者，應(yīng)采用EN治療（A）3，活動期CD患者不推薦常規(guī)使用氨基酸或短肽型配方（A）4，對長期臨床緩解（﹥1年）且無營養(yǎng)缺乏的CD患者，不需要EN或者維生素、微量元素補(bǔ)充（B）5，不耐受EN的炎性腸病患者，應(yīng)采用PN支持（B）6，合并瘺的CD患者應(yīng)嘗試短期腸道休息聯(lián)合PN支持治療（B）糖尿病營養(yǎng)支持治療推薦意見1，經(jīng)口攝食不足或不能經(jīng)口攝食但胃腸道有功能的糖尿病患者，首選EN（A）2，對于需要EN的糖尿病患者，有條件時可選用糖尿病適用型EN制劑（A）3，在血糖監(jiān)測和血糖控制穩(wěn)定情況下，一些非糖尿病EN制劑可用于糖尿病患者，但要避免過量過快的提供糖類，應(yīng)緩慢持續(xù)給予（使用EN輸注泵）（C）4，糖尿病患者營養(yǎng)支持時，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血糖，根據(jù)血糖變化調(diào)整營養(yǎng)液輸注速度及胰島素的用法用量（A）5，對于合并糖尿病的術(shù)后患者，如果需要PN支持時，推薦采用“允許性低攝入”方案（熱量18~20Kcal/kg·d，蛋白質(zhì)0.8~1.2g/kg·d）（A）肝臟疾病與肝移植營養(yǎng)支持治療1，存在營養(yǎng)攝入不足的患者，優(yōu)點考慮給予EN（A）2，存在肝硬化失代償或肝性腦病的患者，應(yīng)給予富含BCAA的EN（A）3，肝臟疾病患者經(jīng)腸道攝入的目標(biāo)是：熱量35~40Kcal/Kg·d，蛋白質(zhì)1.2~1.5g/Kg·d4，由于存在較高的并發(fā)癥風(fēng)險，不推薦在肝臟疾病患者應(yīng)用PEG（D）5，對EN難以達(dá)到營養(yǎng)攝入目標(biāo)的患者，推薦給予PN（B）6，存在肝性腦病，且需要接受PN的患者可考慮經(jīng)靜脈補(bǔ)充富含BCAA的制劑（C）7，對沒有肝性腦