附件3:醫院PDCA持續改進活動項目推薦目錄（根據三級綜合醫院等級評審標準制定）章節內容改進項目名稱責任部門負責人1.2.2.1住院醫師規范化培訓提高住院醫師規范化培訓計劃完成率科教科1.2.3.1規范診療提高臨床路徑、單病種付費入組率、完成率醫務科1.2.4.1優化服務流程縮短門診等候時間、醫技科室預約檢杳時間門診部縮短平均住院日醫務科1.3.1.1對口支援提高受援單位醫療質量水平醫務科1.3.4.1院前急救與院內急診提高重點病人搶救成功率門診部1.4.1.1應急管理提高醫院突發事件應急響應效率醫務科1.4.2.1應急管理提高醫院突發事件各部門應急響應及時至U位率醫務科1.4.4.1應急演練提高員工應急預案知曉率醫務科1.4.4.2停電管理降低突發停電事件發生率總務科縮短停電應急搶修時間總務科提高發電裝置與線路的日常維:戶有效率總務科1.5.5.1指導下級醫院提高診療水平提高援助工作有效率醫務科1.6.1.1醫務人員參與科研工作提高醫務人員科研參與率科教科提高科研成果轉化率科教科2.1.2.1預約診療制度、規范提高門診預約率門診部2.1.3.1與基層醫療機構預約轉診服務提高預約轉診率門診部2.2.1.1優化門診服務，落實便民措施縮短患者等候時間門診部提高患者門診滿意度門診部縮短危急重癥患者搶救等候時間門診部2.2.2.1公開出診信息提高醫務人員按時出診率門診部提高出診醫師信息更新及時率門診部2.2.3.1調配醫療資源，做好門診和輔助科室間的協調配合提高醫技科室報告及時率門診部提高醫技科室預約檢杳率門診部2.2.3.2門診突發事件預警縮短門診突發事件出警時間門診部提高醫務人員突發事件應急預案知曉率門診部2.2.4.1開展多學科綜合門診提高多學科綜合門診就診率門診部2.2.5.1改善門診服務提高雙休日門診就診率門診部2.3.1.2急診科醫護人員掌握急診醫學知識和技能提高急診科醫護人員急診知識知曉率門診部提高急診醫護人員急診搶救技能操作合格率門診部2.3.2.1加強急診檢診、分診縮短急診患者入院等候時間門診部2.3.2.2建立重點病種急診服務流程與規范提高重點病種患者搶救成功率門診部縮短重點病種患者入院艙救等候時間門診部2.3.3.1提高醫務人員應急醫療救援預案/崗位職責知曉率醫務科重人突發事件應急醫療救援提高應急醫療救援總結報告書寫規范率醫務科提高重大突發事件應急醫療救援檢傷準確率醫務科2.4.1.1完善患者入院、出院、轉院、專科服務流程縮短患者入院、出院、轉院、轉科等候時間醫務科提高患者轉院達標率醫務科

2.5.2.1公開醫療價格收費標準和基本醫療保障支付項目提高基本藥物、適宜技術使用率醫務科2.5.3.1保障參加基本醫療保障人員的權益降低醫療保險弱外用藥、檢查、治療項目協議書漏簽率醫保科提高患者對基本醫療保障權益的滿意度醫保科2.6.1.1落實患者或親屬知情選擇權提高知情告知內容規范執行率醫務科2.6.3.1對醫務人員進行知情同意和告知方面培訓，履行書面同意手續提高知情同意手續簽署準確率醫務科提高醫務人員知情同意內容知曉率醫務科2.6.5.1保護患者隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰提高醫務人員對相關制度的知曉率醫務科門診部提高醫務人員保護患者隱私權的執行率醫務科門診部2.7.1.1實施“首訴負責制”，及時處理并答復投訴人縮短投訴事件反饋時限公關科提高投訴事件結服率公關科2.7.1.2妥善處理醫療糾紛提高醫院員工醫療糾紛處理流程知曉率公關科降低醫療糾紛發生率公關科2.7.3.1根據患者和員工投訴，改進醫療服務提高患者和員工對醫療服務和醫院管理的滿意度公關科2.8.1.1為患者提供就診接待、引導、咨詢服務提高患者對就診環境的滿意度門診部提高衛生間清潔達標率總務科提高“首問負責制|”執行率公關科2.8.4.1有保護患者隱私設施和管理措施提高患者隱私保護落實有攵率醫務科門診部護理部3.1.2.1嚴格執行查對制度，確保對正確患者實施正確操作提高查對制度執行率醫務科門診部護理部提高查對制度實施正確率醫務科門診部護理部3.1.3.1完善關鍵流程的患者識別措施，健全轉科登記交接制度提高重點患者身份識別執行率醫務科門診部護理部3.1.4.1使用腕帶作為患者身份標識提高腕帶使用正確率醫務科護理部3.2.1.1按規定開具完整醫囑或處方提高醫囑、處方合格率醫務科3.2.2.1有緊急情況下下達口頭醫囑的制度與流程提高口頭醫囑執行正確率醫務科提高口頭醫囑補記準確率醫務科3.2.3.1有危急值報告制度與處置流程縮短危急值處理時間醫務科降低危急值漏報率醫務科提高醫務人員危急值報告制度與流程知曉率醫務科3.3.1.1有手術患者術刖準備的管理制度提高術前準備制度落實率醫務科3.3.2.1有手術部位標識相關制度與流程提高手術部位標識執行率醫務科3.3.3.1有手術安全核查與風險評估制度與流程提高手術核查、手術風險評估執行率醫務科提高“先診療后付費”比例財務科2.5.1.1基本醫療保障服務管理，嚴格收費服務,方便患者就醫3.4.1.1按照手衛生規范，正確配置相關設備和設施提高全員手衛生依從性院感科3.4.2.1醫務人員嚴格遵守手衛生相關要求提高醫務人員洗手正確率院感科3.5.1.1嚴格執行特殊藥品管理制度提高特殊藥品管理符合率護理部藥劑科3.5.1.2有易混淆藥品貯存與識別標識提高易混淆藥品識別標識符合率護理部藥劑科3.5.2.1處方或用藥醫囑嚴格核對提高處方或醫囑轉抄和執行核對正確率護理部3.6.2.1嚴格執行危急值報告制度與流程提高危急值信息化警示有效率醫務科信息科3.7.1.1對患者進行跌倒、墜床等風險評估提高患者入院時跌倒、墜床風險評估率護理部提高患者入院時跌倒、墜床風險評估準確率護理部提高醫護人員對患者跌倒、墜床處置流程知曉率護理部3.8.1.1有壓瘡風險評估與報告制度提高患者入院時壓瘡風險評估率護理部提高患者入院時壓瘡風險評估準確率護理部提高護理人員對患者壓瘡處置操作正確率護理部3.9.1.1有主動報告醫療安全（不良）事件的制度與流程提高全體員工對不良事件報告制度與流程的知曉率質控科降低不良事件漏報率質控科3.10.1.1為患者及家屬提供健康知識教育提高崽者健康教育參與率公衛科3.10.2.1主動邀請患者參與醫療安全活動提高患者主動參與醫療安全的參與率醫務科4.1.1.3科主任是科室質量與安全管理第一責任人提高科室PDCA管理工具利用率質控科4.2.1.1有醫療質量管理和持續改進方案提高醫療質量管理措施執行率醫務科4.2.2.2執行醫療核心制度提高醫療核心制度的執行率醫務科4.2.3.1堅持三嚴，培訓三基提高三基培訓覆蓋率、考核合格率醫務科4.2.4.2落實患者安全目標提高員工對患者安全目標知曉率質控科4.2.4.3開展醫療風險防范提高防范醫療風險培訓覆蓋率公關科提高防范醫療風險培訓合格率公關科4.2.5.1職能部門管理人員接受質量管理工具培訓提高職能部門PDCA管理工具利用率質控科4.2.5.2科室質量與安全管理小組成員具有相關質量管理技能提高科室利用PDCA管理工具開展質量管理效果質控科4.2.6.1有全員質量與安全教育和培訓提高全員質量與安全管理培訓效果質控科4.4.4.1建立臨床路徑統計工作制度提高臨床路徑患者的入組率醫務科提高臨床路徑患者的完成率醫務科改善臨床路徑病例的相關監測指標醫務科4.4.5.1對執行臨床路徑管理相關的醫務人員和患者進行滿意度調查，不斷完善臨床路徑標準改善臨床路徑和單病種質量管理的質量指標醫務科提高醫務人員和患者對臨床路徑和單病種管理的滿意度醫務科4.5.1.1為患者提供病情評估、診斷提高患者入院病情評估率醫務科提高患者入院病情評估正確率醫務科4.5.2.1按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范等規范診療行為提高臨床診療指南執行率醫務科

4.5.2.2根據病情選擇適宜的臨床檢查提高臨床檢查正確率醫務科降彳低不合理檢查醫務科4.5.2.4規范使用腸道外營養療法提高腸外營養液使用正確率醫務科4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南提高激素類藥物與血液制劑的使用正確率醫務科4.5.2.6腫瘤化療藥物規范使用提高腫瘤化療藥物的規范使用率醫務科4.5.2.7開展單病種過程質量管理改善單病種質控指標醫務科4.5.2.8對疑難危重患者、惡性腫瘤患者實施多學科綜合診療提高疑難危重患者、惡性腫瘤患者多學科診療執行率醫務科4.5.3.1加強住院診療活動質量管理提高二級醫師杳房制度執行率醫務科4.5.3.2每一位患者的診療計劃由高級職稱醫師評價與審核提高上級醫師對診療方案核準率醫務科4.5.4.1院內會診制度與流程提高會診及時率醫務科提高多學科聯合會診執行率醫務科4.5.5.2購制定與更新后的臨床診療指南培訓相關人員，并執行提高醫務人員臨床診療指南知曉率醫務科提高診療指南執行率醫務科4.5.6.1醫院對出院患者指導和隨訪提高出院患者隨訪率政工科提高患者出院指導執行率醫務科4.5.6.2對特定患者采用多種形式定期隨訪提高出院患者隨訪有攵率政工科4.5.6.3出院患者有出院小結提高出院小結書寫規范率醫務科4.5.7.1科室質量與安全管理小組負責本科室質量與安全管理提高科室質量管理資料完整率質控科4.5.7.3根據病歷書寫基本規范，對住院病歷實施監控與評價提高甲級病案率醫務科提高醫師病歷書寫基本規范考核合格率醫務科4.5.7.4對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求縮短出院患者平均住院日醫務科4.5.7.5對住院超過30天患者進行管理與評價提高住院超過30天患者的管理與評價率醫務科4.5.8.3新生兒室感染管理規范改善新生兒室院感控制指標院感科4.6.1.1手術醫師分級授權管理提高手術醫師手術分級管理制度的知曉率醫務科4.6.2.1有患者病情評估與術前討論制度提高患者術前病情評估率醫務科提高患者術前討論規范率醫務科4.6.2.2根據臨床診斷、病情評估與術前討論.制定手術方案提高手術方案完整率醫務科4.6.3.1提高術前知情同意溝通規范率醫務科在患者手術刖履行知情同意提高術前知情同意書填寫準確率醫務科4.6.4.2有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全縮短急診手術等候時間醫務科4.6.5.1有手術預防性抗菌藥物臨床應用制度降低工類切口手術預防性抗醫藥物應用比例醫務科提高醫師手術預防性抗醫藥物臨床應用制度知曉率醫務科4.6.6.1按照病歷書寫基本規范完成手術記錄與術后首次病程記錄提高手術記錄、術后首次病程記錄書寫完成及時率醫務科4.6.7.2手術后并發癥的風險評估和預防措施到位降低手術后并發癥發生率醫務科4.6.8.3有非計劃再次手術的監測降低非計劃再次手術發生率醫務科4.7.2.1有患者麻醉刖病情評估和討提高患者麻醉刖病情評估率與評估規范率醫務科論制度 提高麻醉前評估與討論的病歷記錄完整率 醫務科4.7.2.2實施麻醉風險評估，制定麻醉計劃提高麻醉計劃執行率醫務科4.7.3.1履行麻醉知情同意提高知情同意書完整率醫務科4.7.4.1執行手術安全核查，麻醉全過程記錄在病歷或麻醉單上提高手術安全核查執行率醫務科提高麻醉單書寫合格率醫務科4.7.4.2有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范降低麻醉意外與并發癥的發生率醫務科4.7.4.3有麻醉效果評定提高麻醉效果優良率醫務科4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程提高麻醉復蘇記錄完整率醫務科4.7.6.1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療規范與流程提高術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛治療有攵率醫務科4.7.7.1建立麻醉科與手術科室和輸血科的有效溝通，達到安全輸血提高自體輸血率醫務科提高術中用血合理率醫務科4.8.1.4急診服務及時、安全、便捷、有效，提高急診分診能力提高醫務人員急救設備使用正確率門診部提高急診分診準確率門診部4.8.2.2醫院管理部門對急診實施管理與協調提高醫務人員重大突發事件應急預案知曉率醫務科縮短發生重大突發事件第一梯隊醫務人員到位時回醫務科4.8.3.2有急診留觀患者管理制度與流程降低急診患者留觀超出72小時的發生率門診部4.8.3.3有急診患者優先住院的制度與機制降低急診住院病人滯留急診觀察的比例門診部4.8.4.3有保障相關人員及時參加急診搶救和會診的制度提高急診會診及時率門診部4.8.5.1儀器設備和藥品配制符合基提高急救設備完好率門診部本要求提高急救藥品補充及時率門診部4.8.6.2醫院對急診有明確的質量與安全指標提高急診創傷患者嚴重程度評估率門診部縮短急診高危患者在綠色通道停留時間門診部提高急診高危患者入院率門診部4.9.2.1重癥監護患者入、出科符合指征，實行危重程度評分提高轉入/轉出患者與標準的符合率醫務科提高危重程度評分率醫務科提高抗菌藥物使用合理率醫務科4.9.3.2執行核心制度，建立多學科協作機制提高多學科合作對患者病情改善的有效率醫務科4.9.4.1有醫院感染管理相關制度降低呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、導尿管所致泌尿系感染病例的發生率院感科提高病原微生物送檢率院感科降低多重耐藥菌發生率院感科4.9.5.2重癥醫學科有質量與安全管理指標降低重癥患者死亡率醫務科降低褥瘡發生率護理部降低患者非預期24/48小時重返率醫務科降低管路滑脫與再插率護理部降低VTE發生率醫務科4.10.3.1為醫務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，采取標準預防提高職業防護操作正確率院感科降低職業暴露發生率院感科4.10.4.1突發公共衛生事件與傳染病疫情信息報告規范提高突發公共衛生事件、傳染病報告及時率公衛科4.10.5.2開展常見傳染病預防知識直教提高患者或家屬傳染病預防知識宣教有效率公衛科4.11.2.1體現中醫特色的診療規范提高中醫特色診療技術的有效率醫務科4.11.4.1根據中醫特色，應用質量管理工具開展質量管理與持續改進活動提高病床使用率醫務科提高病房中醫治療率醫務科提高中醫病歷甲級率醫務科4.12.2.1患者及家屬、授權委托人知情同意.主動參與康復治療提高康復治療記錄書寫合格率醫務科4.12.3.3對康復治療訓練過程有記載提高醫務人員康復訓練操作準確率醫務科提高康復訓練效果評估率醫務科提高康復訓練有效率醫務科4.12.4.2對康復治療訓練效果、舒適程度、愿望與意見、并發癥及預防一次殘疾有評價提高住院患者康復功能平定率醫務科減少年技術差錯數量醫務科降彳低康復治療并發癥發生率醫務科提高恚者及家屬對康復治療的滿意度政工科4.15.2.2建立藥品質量監控體系提高出庫藥品合格率藥劑科4.15.2.4執行特殊管理藥品有關規定提高特殊管理藥品管理規范率藥劑科4.15.2.6落實藥品調劑制度降低藥品調劑差錯率藥劑科4.15.2.8有腸外營養液和危害藥物等靜脈用藥的調配規定提高對輸液嚴重不良反應的干預及時率醫務科4.15.2.10建立完善的藥品管理信息系統利用信息系統提高藥品管理效率藥劑科4.15.3.1臨床藥物治療執行有關法規降低超說明書用藥率醫務科4.15.3.2醫師開具處方應按照《處方管理辦法》執行提高處方點評合格率醫務科4.15.3.3護士轉錄用藥醫囑及執行給藥醫囑應遵守操作規程降低給藥差錯率護理部4.15.3.5藥師對處方適宜性進行審核、調配發藥，對臨床不合理用藥進行有效干預提高對臨床不合理用藥十預及時率藥劑科4.15.5.1對抗醫藥物的不合理彳使用有檢杳、干預和改進措施降低門診住院患者抗演物使用率醫務科4.15.5.3落實各類手術預防性應用抗菌藥物的規定降低工類切口手術預防性應用抗菌藥物使用率醫務科4.15.7.1開展臨床藥學工作提高臨床藥師進行個體化給藥方案的參與率藥劑科4.16.1.1.2提供24小時急診檢驗服務提高臨床科室對急診檢驗服務的滿意度門診部縮短急診檢驗報告時間門診部4.16.2.6實驗室定期檢測消毒用品有效性提高實驗室消毒合格率院感科4.16.4.2嚴格執行檢驗報告雙簽字制度提高檢驗報告合格率門診部4.16.7.2有完整的標本采集運輸指南提高檢驗標本合格率4.16.7.3常規開展室內質控降低檢驗失控率門診部4.16.7.6所有POCT項目均開展室內質控提高POCT項目質控對比合格率門診部4.17.4.1病理診斷應按照相應的規范，有復杳制度、科內會診制度提高常規報告準確率門診部4.17.4.2病理診斷報告準時、規范、文提高病理診斷報告出具及時率門診部4.17.4.4有保證細胞學診斷規范、準確的制度提高抽查達標率門診部4.17.6.1病理檢查的質量管理措施到位提高切片優良率門診部提高冰凍切片準確率門診部提高冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率門診部提高臨床主要診斷與病理診斷符合率門診部4.17.6.4病理標本檢查和取材規范，優質課措施提高病理標本取材合格率門診部4.17.6.6有制度保證術中快速病理診新的準確提高術中快速病理診斷準確率門診部4.17.6.8有制度保證免疫組織化學染色操作的規范和準確提高免疫組化染色準確率門診部4.18.2.2定期校正放射診療設備及其相關設備的技術指標和安全、防護性能提高放射設備運行完好率門診部4.18.2.3開展圖像質量評價活動提高圖像質量合格率門診部4.18.4.1醫學影像設備定期檢測、放射安全管理制度提高醫學影像設備安全檢測規范率公衛科4.18.5.1開展質量與安全管理，持續改進科室質量提高大型設備檢查陽性率門診部提高醫學影像診斷與手術后診斷符合率門診部提高甲級片率門診部4.19.3.1開展對臨床醫師輸血知識培訓，開展臨床用血評價提高臨床用血合理率醫務科4.19.3.2執行輸血前檢測提高輸血前檢測率醫務科提高輸血知情同意書簽署率醫務科4.19.3.3有臨床用血評估和用血后效果評價制度提高輸血前指征/輸血后效果評估執行率醫務科提高成分輸血符合率醫務科4.19.3.4建立自身輸血、圍手術期血液保護等制度提高自體輸血率醫務科4.19.3.5輸血治療病程記錄完整提高輸血治療病程記錄規范率醫務科4.19.4.1落實臨床用血申請、審核制度提高臨床用血申請單書寫合格率醫務科提高臨床用血申請審核率醫務科4.19.4.3建立輸血標本采集流程，執行輸血前核對制度提高輸血標本采集合格率門診部提高輸血前核對執行率門診部提高輸血前核對規范率門診部4.19.5.1有血液貯存質量監測與信息反饋制度提高血液貯存環境監測合格率門診部提高血袋回收率門診部4.19.5.2有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價制度與流程縮短從發血到輸血開始的時間門診部提高對輸血全過程管理的規范率門診部4.19.5.4有控制輸血嚴重危害的方案提高輸血嚴重不良反應的處理規范率醫務科提高輸血嚴重不良反應的處理有效率醫務科4.19.6.1有輸血相容性實驗室的管理制度提高輸血相容性檢測報告合格率門診部4.19.6.2開展室內質控，參加空間質控降低室內失控項目發生率門診部4.20.1.2醫院感染的預防與控制貫徹于所有醫療服務中提高醫院感染主管部門PDCA持續改進有效率院感科4.20.3.2有重點環節、重點人群與高危因素的監測降低手術切口感染率院感科降低重點科室醫院感染發生率院感科字準確、字跡清楚提高病理診斷書寫合格率門診部

4.20.4.1執行手衛生規范提高醫務人員手工生依從率院感科提高醫院職工手工生洗手方法正確率院感科4.20.5.2有多部門共同參與的多重耐降低多重耐藥菌發生率院感科藥菌管理合作機制4.20.6.2有細菌耐藥檢測和預警機制提高抗菌藥物使用微生物送檢率院感科4.20.8.1有醫院感染監測指標體系提高院感監測指標執行率院感科4.21.2.1執行介入診療技術管理規范提高人員技術操作合格率門診部4.21.2.2醫師、醫技和護理人員經介入治療技術培訓合格提高上崗人員的能力評估率門診部4.21.3.1有介入診療醫師資質的授權管理提高介入診療醫師的授權管理率醫務科4.21.3.2掌握介入診療技術的適應癥和禁忌癥提高介入診療病例適應癥符合率門診部4.21.3.3有介入診療工作制度、技術操作常規，開展質量控制，定期質量評價提高介入手術治療成功率門診部提高對術后患者診治效果隨訪率門診部降低介入治療并發癥發生率門診部提高介入術后患者管理率門診部提高介入病歷書寫合格率門診部降低介入治療死亡率門診部4.21.3.4有效度隔離制度提高介入室院感監測指標達標率院感科4.21.4.1有介入診療器材購入、使用登記記錄提高介入診療器械規范管理率設備科4.21.5.1環境保護及工作人員執業健康防護符合規定提高工作人員職業防護標準符合率公衛科提高環境監測合格率公衛科4.21.6.2有質量與安全指標，定期開展評價降低血管造影嚴重并發癥發生率門診部降低介入診療相關死亡率門診部提高知情同意書書寫合格率門診部4.22.2.1有質量管理制度與崗位職責改善患者透析質量相關指標（如血紅蛋白、血壓、鈣磷乘積、PTH、透析充分性）門診部4.22.2.2有血液透析患者登記及病歷管理制度提高病歷書寫合格率門診部4.22.2.3有設備的操作規范與設備維護制度縮短設備維修響應時間設備科提高設備日常維護合格率設備科4.22.2.4有緊急意外情況與并發癥的降低透析并發癥的發生率門診部緊急處理預案提高常見并發癥處理規范率門診部4.22.3.1執行醫院感染管理的相關制度與流程改善院感監測控制指標院感科4.22.3.2患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測提高血液凈化前血液傳播疾病檢測規范率門診部4.22.3.3醫療廢物管理符合規定提高反滲機和供水管路沖洗液消毒劑濃度達標率院感科4.22.4.3各種透析器材管理符合要求提高透析器材使用登記完整率設備科4.22.5.1有透析液和透析用水質量監測提高透析液內毒素和反滲水化學污染物檢測合格率提高透析用水的殘余氯、硬度計電導率檢測合格率門診部門診部4.22.5.2透析液配制符合要求提高透析液配制操作規范率門診部有醫院感染暴發報告流程與提高醫院感染暴發處置規范率院感科4.20.3.34.22.7.2建立與完善運行中的數據庫，有質量與安全指標提高血管通路管理規范率門診部提高患者主觀舒適度門診部4.24.1.2有醫用氧倉使用制度與流程提高醫用氧艙使用安全技術操作規范率門診部4.24.2.1人員配置合理，能履行崗位職責提高工作人員技術操作合格率門診部4.24.3.1掌握高壓氧治療的適應癥、禁忌癥，執行醫囑，有完整的工作流程和記錄提高高壓氧治療適應癥符合率門診部降低高壓氧治療并發癥發生率門診部提高對患者高壓氧治療的心理護理完成率門診部4.24.5.2制定緊急情況時的處理措施和方案提高高壓氧治療緊急意外情況的處理規范率門診部4.26.6.1有其他特姝診療科室的質量與安全指標提高科室預約檢查率門診部縮短檢杳等候時間門診部提高檢杳診斷與臨床診斷符合率門診部提高患者滿意度門診部4.27.1.2提高病歷回收及時率醫務科制定病案管理、使用等方面制度提高病歷借閱規范率醫務科提高病案科工作人員相關制度知曉率醫務科4.27.2.1按規定為門診、急診患者書寫病歷記錄提高門急診病歷書寫合格率門診部4.27.2.2為急診留觀患者建立留觀病歷提高急診留觀病歷書寫合格率門診部4.27.2.4住院病案首頁應有主管醫師簽字提高病案首頁填寫準確率醫務科4.27.2.5病程記錄及時、完整、準確提高病程記錄完成及時率醫務科4.27.2.6保持病案的可獲得性提高住院病歷2日、3日、7日歸檔率醫務科4.27.4.1有病歷書寫基本規范的實施文件提高病歷書寫培訓考核合格率醫務科提高病歷書寫培訓覆羔率醫務科4.27.4.2有病歷質量控制與評價組織提高住院病歷檢杳率醫務科提高病歷甲級率醫務科5.1.2.2按照護士條例規定實施護理管理工作提高護理人員依法執業率護理部5.1.3.1實旃護理人員分級管理提高護理分級管理執行至」位率護理部5.1.4.2落實護理常規、操作規程提高護理操作規范率護理部提高對護理核心制度執行率護理部5.1.4.4適時修訂護理制度提高護理人員對修訂后制度的知曉率護理部5.1.4.5定期開展護理管理制度培訓提高護理管理制度培訓考核合格率護理部5.2.1.1有護理人員管理規定提高各級護理人員崗位職責考核規范率護理部5.2.1.4體現多勞多得，優績優酬提高護理人員對薪酬和福利待遇的滿意度護理部降低護理人員離職率護理部5.2.2.2有各級護理管理部門緊急護理人員調配規定提高護理人員緊急調配到位及時率護理部5.2.5.2落實專科護理培訓要求提高專科護理培訓考核合格率護理部5.3.1.1有護理質量評價標準提高分級護理執行至」位率護理部5.3.2.1優質護理服務落實至U位提高優質護理病房覆蓋率護理部5.3.3.1實施以病人為中心的整體護理提高整體護理服務措施落實到」位率護理部5.3.4.2有危重患者護理常規及技術規范提高危重患者風險（壓瘡、墜床、管路滑脫、誤0及、肺部感染、傷口裂開、出血等）評估率護理部提高危重患者搶救成功率護理部降低危重患者并發癥發生率 護理部5.3.5.1有圍手術期的護理常規和處置流程提高圍手術期護理管理率護理部5.3.6.1執行查對制度，能遵照醫囑正確提供治療、給藥等護理服務降低醫囑查對漏查率護理部5.3.7.1遵醫囑為患者提供規范的輸血治療服務提高輸血前查對執行率護理部提高輸血技術操作規范率護理部提高輸血不良反應處理流程準確率護理部5.3.8.1有保障常用儀器、設備和搶救物品使用的制度與流程提高護理人員常用儀器、設備操作準確率護理部提高常用儀器、設備完好率護理部提高搶救物品補充及時率護理部5.3.11.1書寫護理文件，定期質量評價提高護理文書書寫合格率護理部5.4.2.1有主動報告護理不良事件制度與措施提高護理安全不良事件報告合格率護理部5.4.5.1執行臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理指南提高臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理指南執行規范率護理部5.4.6.1有重點環節應急管理制度提高護理人員重點環節應急預案知曉率護理部5.5.1.2.1建立手術室各項規章制度、崗位職責及操作常規提高手術室人員培訓考核合格率護理部提高手術室人員崗位職責履職考核合格率護理部5.5.1.3.1手術室執行手術安全核查制度提高手術物品清點準確率護理部提高手術標本固定合格率、送檢準確率護理部提高手術患者手術安全核查執行率護理部降低術中用藥錯誤率護理部提高手術部位標識執行率護理部5.5.1.4.1有效度隔離制度，措施落實到位提高手術室院感監測合格率護理部提高手術器械預處理合格率護理部提高醫療廢物處理合格率護理部提高自消毒手術器械標識執行率護理部提高醫務人員手舉生執行率護理部5.5.2.1.1消毒供應室工作區域劃分符提高各區域院感管控措施執行率護理部合院感要求提高醫務人員職業防護措施執行率護理部5.5.2.2.1實施集中管理，合理配備人員提高可重復使用的診療器具集中管理規范率護理部提高設備日常維護合格率護理部5.5.2.4.1建立清洗、消毒、滅菌效果監測制度，加強質量管理提高日常監測和定期監測執行率護理部提高清洗、消毒、滅菌效果合格率護理部5.5.2.5.1建立工作人員在職培訓提高醫務人員培訓考核合格率護理部5.5.3.1.1有新生兒病室工作制度、應急預案提高醫務人員工作制度知曉率護理部提高應急演練效果改進落實率護理部5.5.3.2.1新生兒室護理人員實施責任制護理提高護理人員專業理論與技術操作考核合格率護理部5.5.3.3.1有護理專項質量管理考核標準、培訓及記錄提高科室護理質控自查規范率護理部提高新生兒室室溫、濕度達標率護理部5.5.3.4.1有醫務人員手衛生規范提高醫務人員手工生依從率和洗手正確率護理部提高新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴監測執行率和合格率護理部6.1.2.2醫院開展法律法規教育，有教育評價提高醫院員工常用法律法規知曉率醫務科

6.2.4.1管理人員了解和掌握有關法律法規，參加管理知識教育提高管理人員質量工具使用率質控科6.3.3.2醫院建筑符合國家建設標準和消防規范提高醫院建筑消防安全達標率保衛科6.4.1.1人事管理制度建全提高員工對崗位履職要求知曉率政工科6.4.2.1衛生專業技術人員資質認定與聘用提高對衛生技術專業人員的履職考核執行率政工科6.4.2.2外來短期工作人員技術資質管理提高對外來短期工作人員的監管措施落實率政工科6.4.3.1實行衛生技術人員岡刖培訓制度提高衛生專業技術人員岡刖培訓考核合格率政工科提高崗刖培訓教學質量評價優秀率政工科6.4.3.3實施衛生技術人員繼續教育制度提高全院衛生技術人員繼續醫學教育達標率科教科6.4.5.1建立與完善職業安全防護與傷害的措施提高高危