常見腫瘤普外科病歷書寫指南第一頁，共六十四頁，2022年，8月28日第一章病歷書寫的基本要求

第一條病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。第三條病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫。第五條病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二頁，共六十四頁，2022年，8月28日第一章病歷書寫的基本要求第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應雙線劃在錯字上，改動處醫師蓋章或簽名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第七條病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。實習醫務人員、試用期醫務人員（畢業后第一年未取得執業醫師資格及注冊者）書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。第三頁，共六十四頁，2022年，8月28日第一章基本要求

第八條上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。第九條因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。第十條一.對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等)，應當由患者本人或委托代理人簽署同意書。第四頁，共六十四頁，2022年，8月28日第一章基本要求二.患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；三.患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字，同時簽署授權委托書；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。四.因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知“知情選擇書”中所確定的被告知者。第五頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容第一條住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫師查房記錄、死亡病例討論記錄等。第二條住院志是指患者入院后，由經治醫師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。入院記錄、一般病歷、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；24小時內入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成，24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成。第六頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容第三條入院記錄的要求及內容。一.患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業、入院日期、記錄日期、病史陳述者。二.主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。三.現病史是指患者本次疾病的發生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發病情況、主要癥狀特點及其發展變化情況、伴隨癥狀、發病后診療經過及結果、睡眠、飲食、大小便、精神、體力等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。四.既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。五.個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。（一）個人史包括：1.出生地及居住地，是否到過其他地方病或傳染病流行地區及其接觸情況；2.生活習慣和愛好：有無煙酒嗜好及其用量及年齡；第七頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容3.職業和工作條件：有無工業毒物、粉塵及防射線接觸史；4.重大精神創傷史；5.冶游史。（二）婚育史包括：記錄結婚年齡，配偶情況，女性記錄生育情況（妊娠及生育次數，生產正常否，有無有無早產或流產、節育、絕育史）。（三）月經史：記錄格式：初潮年齡、月經周期天數、末次月經時間（或閉經年齡）

（四）家族史包括：1.父母、兄弟、姐妹、子女的健康狀況，若已死亡，應記錄死亡年齡和原因；2.家族中有無肝炎、結核、性病等傳染??；3.有無家族性疾病或有遺傳傾向的疾病。第八頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容六.體格檢查應當按照系統循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統等。七.專科情況應當根據不同癌腫的需要記錄專項的特殊情況。記錄時必須全面詳細。八.輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其他醫療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。第九頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容九.初步診斷是指經治醫師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。十.確定診斷、修訂診斷和補充診斷：確定診斷是指上級醫師第一次查房時確定的診斷表述，確診日期是指上級醫師第一次查房的日期。確定診斷必須與查房記錄中的診斷一致。修訂診斷是指對確定診斷所做的更正。補充診斷是指住院期間新發現的其他疾病診斷。修訂診斷和補充診斷必須在相應的病程記錄中找到依據。第十頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內入出院記錄?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡的，可以書寫24小時內入院死亡記錄。病程記錄是指對患者病情和診療過程所進行的連續性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫師查房意見、會診意見、醫師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等；診斷的探討及診斷依據和修正診斷的探討；記錄法定傳染病的疫情報告情況。第十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容病程記錄的要求及內容。(一)首次病程記錄是指患者入院后由經治醫師或值班醫師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續性記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。新入院、手術后病人應連續記錄3天。第十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容(三)上級醫師查房記錄是指上級醫師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫師查房記錄：首次查房，病危者入院后當天完成，病重者次日完成，一般病人首次查房不得超過48小時。內容包括對病史和體征必要的更正和補充、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師查房的記錄：查房的時間間隔視具體情況而定，需要時隨時查房，一般病例每兩周至少要記錄一次副高職以上醫師的診療意見。第十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持、召集有關醫務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。(五)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫務人員姓名及專業技術職務等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容

(六)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫療機構協助診療時，填寫會診申請單并分別由申請醫師和會診醫師書寫的記錄。會診后要由會診醫師將會診意見直接記錄在病程記錄上。一般會診24小時內完成。急會診要求三十分鐘內到場。

(七)術前討論記錄是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。內容包括手術指征、手術方案、術前準備情況、可能出現的意外及防范措施等。要記錄討論者和發言內容。第十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容

(八)麻醉記錄：術前第一天要求麻醉師查看病人并寫查房記錄。在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫，內容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫師簽名等。擇期手術必須在術前一日看病人。(九)手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。第十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日第二章住院病歷書寫要求及內容

(十)出院記錄是指經治醫師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、住院天數、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。第十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求外科手術是治療惡性腫瘤的主要手段之一，是獲得組織病理學報告的重要手段，是明確腫瘤手術分期、確定臨床診斷的重要依據。根據惡性腫瘤發病的生物學特性，在病歷書寫中應體現腫瘤的病因學、流行病學的特點，在診斷與治療方面也應區別于其他疾病，應重點明確腫瘤的TNM分類分期。第十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求一、病歷記錄所有項目必須填寫齊全，不得偏漏；確定診斷不遺漏重要診斷依據（包括：臨床體征檢查、影像學診斷、組織病理學檢查、細胞學檢查、生化及免疫學檢查）。二、病歷書寫必須在24小時內完成，病程記錄應根據病情變化隨時記錄，要有分析內容。對診斷的確定、修改和補充都必須有診斷依據、鑒別診斷內容。三、建立三級醫生負責制度。三級醫生查房記錄要求準確、及時，各級醫生進行簽字、蓋章。四、及時書寫階段小結、術前小結，建立、健全術前討論制度，并有完整記錄。第十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求五、對疑難、危重病例的會診、搶救記錄必須隨時完成，不得遺漏或補充。六、手術記錄要求：按表格病歷所規定內容填寫，不得遺漏；術式名稱要準確，反映出手術入路、切除范圍、臟器吻合方法、淋巴結清掃等內容；詳細描述手術探查所見，根據腫瘤的所在部位、浸潤范圍、浸潤深度、大體類型、淋巴結轉移情況等，作出手術探查分類（sTNM）；敘述探查手術和姑息手術的原因和減狀手術或其它處理的情況，明確腫瘤和淋巴結殘留的程度、部位、范圍；詳細記錄手術切除范圍，尤其切緣距腫瘤邊緣的距離；詳細記錄淋巴結清除組別、個數、疑似轉移數和根治清掃程度；記錄重建臟器及其走行路徑、吻合方法、吻合部位、吻合口周組織的血運和色澤以及吻合口張力情況；繪圖描述腫瘤部位、手術切除范圍、重建情況和手術標本；手術記錄由術者完成，如第一助手代寫，須術者修改、簽字。第二十頁，共六十四頁，2022年，8月28日第三章腫瘤外科病歷書寫的基本要求七、根據術后組織病理學報告，提出正確的pTNM分類分期。八、出院小結除對診斷（包括病理）、治療總結外，應寫明出院后的治療意見以及隨訪要求。九、出院病歷必須資料齊全（如病理報告等）。出院診斷中要填寫手術后的組織病理學分類（pTNM）。第二十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日各論之一胃癌第一條病史的采集內容及書寫要求一、流行病學史：主要包括病人的性別、年齡、出生地、家族史、既往史等，所有腫瘤的發生都與內外環境相關，胃癌也不例外。具體書寫要求如下：1、與流行病學史相關項目必須逐項填寫、不得遺漏。2、年齡以出生年、月、日為準。3、出生地與長期居住地分別寫出。4、家族史中填寫四代與本病相關疾病。5、個人史：標明飲食習慣與吸煙、飲酒等。6、既往史：寫出與本病相關的癌前病變。第二十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌二、現病史：是對胃癌發生、發展過程的主要描述，要從諸癥狀中找到最主要的癥狀和時間作為主述。具體書寫要求：1、主述中要寫出1-2個主要癥狀出現的時間。2、要描述出病人每一個癥狀發生、發展過程。3、寫出與相關疾病的鑒別。4、寫出疾病在外院的檢查、診斷、治療過程。第二十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌體格檢查內容及書寫要求查體要求全面和重點突出，將胃癌全身和局部體征無遺漏地描述出來，而有的醫生對此不重視，用影像學檢查代替查體，使胃癌特有的體制遺漏。具體書寫要求：1、在全身檢查中，重點寫出病人的營養狀態，是否有貧血、黃疸等體征，對左鎖骨上淋巴結是否腫大要做特殊記載。2、在腹部望診中，重點描述腹型、腹脹程度、有無胃型及蠕動波等幽門梗阻的表現。3、在腹部捫診中，采用滑動捫診對全腹進行全面檢查，檢查是否有壓痛及腫塊。采用局部捫診法，重點檢查上腹（胃區）是否有壓痛及腫塊，對腫塊要進行所在部位、大小、移動程度的描述。4、在腹部叩診中，要檢查有無腹水（移動濁音）及程度。5、在腹部聽診中，描述出有無腸梗阻的體征。6、肛門指檢對所有疑似胃癌的病人，肛門指檢應列為常規，必須進行檢查和描述，如觸到腫塊，不僅可以確診，而且不是外科治療的適應證。第二十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌輔助檢查內容及書寫要求胃癌的輔助檢查包括?？茩z查及與本次疾病相關的主要檢查，第一部分是確定胃癌診斷檢查，主要有胃X線雙對比造影、胃鏡及黏膜活檢三項，可達到定性質、定部位、定類型、定深度、定范圍的五個目的。第二部分是確定胃癌向胃周浸潤和轉移的范圍，主要有B超、CT，為治療方案的選擇提供依據。第三部分是評價機體各主要臟器和系統功能的檢查。第二十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌一、確定診斷的檢查方法及病歷書寫要求1、胃癌的X線診斷：早期胃癌要求描述病變所在部位、浸潤范圍、隆起型早期胃癌還是凹陷型早期胃癌，及良、惡性潰瘍的X線特點；進展期胃癌要求確定病變所在部位、Borrmann分型，尤其是Borrmann4型胃癌要進行系統描述，因其特殊對治療方案及預后判斷有較大參考價值。2、胃癌的胃鏡檢查：對早期胃癌的分型，胃鏡應描述清楚，分為四型：隆起型、平坦型、凹陷型和混合型；對特殊類型早期胃癌，胃鏡下要引起高度重視；掌握良、惡性潰瘍的鑒別診斷，對癌前病變進行描述及取黏膜活檢病理；對進展期胃癌，必須描述其Borrmann分型，共四型：蕈傘型、限局潰瘍型、浸潤潰瘍型和彌漫潰瘍型。第二十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌二、明確腫瘤分期的診斷方法1、胃癌B超診斷：胃癌肝轉移的典型圖像為“牛眼征”或“同心圓征”，其次為類圓形或低回聲多發結節；B超應提出胃周淋巴結是否腫大。2、胃癌CT診斷：對淋巴結轉移和肝轉移能提供可靠的標準；對胃癌向胰腺、肝的直接浸潤程度應作出判斷；對胃癌的大體類型、浸潤深度、漿膜改變、腹膜轉移應作出診斷。三、評價機體各主要臟器和系統功能的檢查：包括血尿便常規、肝腎功、離子系列、心電圖、肺功能；必要時還應有心功能、血氣分析等檢查。第二十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌診斷及分期標準書寫要求臨床診斷分為胃癌的診斷和其他疾病的診斷兩部分。包括初步診斷、確定診斷、修訂診斷、補充診斷等。每一項診斷要求包含部位、大體分型、腫瘤分期等內容。一、胃癌病變部位記載1、腫瘤部位表示：U上部、M中部、L下部，E食管及D十二指腸表示癌向上下浸潤如病灶侵及兩個或兩個以上部位時，主要病灶寫在前，次要病變寫在后面。2、腫瘤大體類型：早期胃癌：Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：平坦型（表面隆起型、表面平坦型、表面凹陷型）；Ⅲ型：凹陷型；混合型：表面隆起型＋表面凹陷型、Ⅲ型＋表面凹陷型進展期胃癌（Borrmann）分型：1型：腫塊型；2型：限局潰瘍型；3型：浸潤潰瘍型；4型：彌漫潰瘍型3、腫瘤浸潤深度：m：癌僅侵及黏膜層；sm：侵及黏膜下層；mp：侵及肌層；ss：侵及漿膜下層；sc：侵及漿膜外；si：侵及臨近臟器。按TNM分期，用T表示浸潤深度：T1:M、SM；T2:MP；T3:SE；T4:SI。第二十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌二、淋巴結轉移記載N0：無淋巴結轉移；N1：僅第一站淋巴結轉移；N2：轉移至第二站；N3：轉移至第三站；NX：轉移程度不明。1、肝轉移的記載：H0無肝轉移；H1有肝轉移；HX有無肝轉移不明。2、腹膜轉移記載：P0無腹膜轉移；P1：有腹膜轉移；PX：有無腹膜轉移不明。3、腹腔脫落癌細胞檢查：Cy0：無脫落癌細胞；Cy1：有脫落癌細胞；Cyx：有無脫落癌細胞不明。4、遠隔轉移：M0無肝、腹膜及脫落癌細胞陽性以外的轉移；M1有肝、腹膜及脫落癌細胞陽性以外的轉移；Mx有無遠隔轉移不明。第二十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌胃癌TNM分期1、臨床分期（cTNM）：依據治療前的檢查結果而定。2、病理分期：胃癌的TNM分期標準(見表)與以往分期不同之處在于術中所檢出淋巴結必須達15個以上，否則視為無效病例。N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡⅣT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBⅣH1P1Cy1M1Ⅳ第三十頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌手術記錄書寫規范一、手術名稱的記錄手術名稱：1、黏膜切除（EMR）；2、局部切除術；3、胃橫斷（分節）切除術；4、遠端胃大部切除術；5、近端胃大部切除術；6、全胃切除術；7、聯合臟器切除術；8、保留迷走神經胃切除術；9、胃腸吻合術；10、胃腸造瘺術、11、開腹探查術。二、手術根治的程度1、淋巴結清掃程度評價：D0手術：第一站淋巴結未完全清掃；D1手術：第一站淋巴結完全清掃；D2手術：第二站淋巴結完全清掃；D3手術：第三站淋巴結完全清掃。2、切斷端有無癌殘留的判定：PM（-）：近側斷端無癌殘留；PM（+）：近側斷端有癌殘留；PMx：近側斷端有無癌殘留不明；DM（-）：遠側斷端無癌殘留；DM（+）：遠側斷端有癌殘留；DMx：遠側斷端有無癌殘留不明。

第三十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日胃癌手術記錄書寫規范三、手術根治程度的評價根治A級：1、手術范圍大于淋巴結轉移范圍（D＞N）；2、手術切除斷端1cm內無癌殘留。根治B級：凡手術未能符合上述兩個條件，不論是切緣內有癌殘留，或手術切除范圍等于淋巴結轉移范圍（D＝N），均為B級。姑息手術：指手術切除范圍小于癌浸潤或淋巴結轉移范圍（D＜N），即為“C”級手術。將根治、姑息冠在手術名稱的前面即成為完整的手術名稱，如根治性胃近端大部切除術（D2）。第三十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日

各論之二大腸癌第一條病史的采集內容及書寫要求一、流行病學史：主要包括病人的性別、年齡、出生地、家族史、既往史等，所有腫瘤的發生都與內外環境相關，大腸癌也不例外。具體書寫要求如下：1、與流行病學史相關項目必須逐項填寫、不得遺漏。2、年齡以出生年、月、日為準。3、出生地與長期居住地分別寫出。4、家族史中填寫四代與本病相關疾病。5、個人史：標明飲食習慣與吸煙、飲酒等。6、既往史：寫出與本病相關的癌前病變。第三十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌二、現病史：是對大腸癌發生、發展過程的重要描述，要把最重要的癥狀和時間作為主述。具體書寫要求：1、主述中要寫出1-2個主要癥狀出現的時間。2、病史要描述出病人癥狀發生、發展過程。3、寫出與相關疾病的鑒別。4、寫出疾病在外院的檢查、診斷、治療過程。第三十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌體格檢查內容及書寫要求查體要求全面和重點突出，將大腸癌全身和局部體征認真地描述出來，有些醫生不重視查體，用影像學檢查代替查體，使大腸癌特有的體制遺漏。具體書寫要求：1、重點寫出病人的營養狀態、貧血情況，對鎖骨上淋巴結、腋窩淋巴結、腹股溝淋巴結要做特殊記載。2、在腹部視診中，重點描述腸型、腹脹及蠕動波等梗阻的表現。3、在腹部觸診中，要寫出壓痛、腫塊、部位、大小及活動度情況。4、在腹部叩診中，要檢查有無腹水（移動濁音）及程度。5、在腹部聽診中，描述出有無腸梗阻的體征（如氣過水聲等）。6、直腸指診應列為常規檢查，需要詳細描述。不僅可觸診腫瘤病變，而且可以做術前分期和決定術式。第三十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌輔助檢查內容及書寫要求大腸癌的輔助檢查分三部分，第一部分是大腸癌確定診斷的檢查，主要有結腸氣鋇雙重對比造影、纖維結腸鏡及腸黏膜活檢三項，可達到定性、定位、定類型、定深度、定范圍的五個目的。第二部分是確定大腸癌浸潤、轉移情況和范圍的檢查，主要有B超、CT、MRI決定術前分期，為治療方案的選擇提供影像學依據。第三部分是評價機體各主要臟器和系統功能的檢查。第三十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌一、確定診斷的檢查方法及病歷書寫要求1、大腸癌的X線診斷：早期大腸癌要求描述病變所在部位、浸潤范圍、病變類型。注意息肉的惡性征象（如息肉頭部僵硬、潰瘍、基底部腸壁皺縮）；進展期大腸癌要求確定病變所在部位、浸潤范圍、病變類型。特別注意以下特征：充盈缺損、腸壁僵硬、腸腔狹窄、不規則龕影和表面不規則破壞。2、大腸癌的纖維結腸鏡檢查：早期大腸癌分為三型：息肉隆起型、表淺型和凹陷型；注意對于多發、早期腸癌不要漏診。注意惡性潰瘍鑒別診斷和對癌前病變的描述及活組織檢查；進展期大腸癌分為三型：隆起型、潰瘍型（局限潰瘍型、浸潤潰瘍型）和浸潤型。第三十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌二、明確腫瘤分期的診斷方法1、大腸癌B超診斷：腸壁環形增厚型、腸壁局限性增厚型、蕈傘型和乳頭型。B超可判斷病變累及的范圍、深度及鄰近器官有無受侵，可發現肝占位性病變、腹主動脈周圍病灶、盆腔轉移病灶，從而決定治療方案，判斷預后。2、大腸癌CT、MRI診斷：對淋巴結轉移和肝、肺、卵巢及腦轉移能提供可靠的證據；對大腸癌直接向臨近臟器浸潤程度應作出判斷；對大腸癌的大體類型、浸潤深度、漿膜改變、腹膜轉移作出診斷。3、腫瘤標記物檢測：癌胚抗原（CEA）可判斷腫瘤預后和觀察療效。監測復發與CA19-9或CA50聯合檢測更有意義。三、評價機體各主要臟器和系統功能的檢查：包括血尿便常規、肝腎功、離子系列、心電圖、肺功能；必要時還應有心功能、血氣分析等檢查。第三十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌臨床診斷標準及書寫要求臨床診斷分為大腸癌的診斷和其他疾病的診斷兩部分。包括初步診斷、確定診斷、修訂診斷、補充診斷等。每一項診斷要求包含部位、大體分型、腫瘤分期等內容。一、大腸癌病變部位記載1、腫瘤部位表示：C盲腸、A升結腸、T橫結腸、D降結腸、S乙狀結腸、R直腸、P肛管、E肛周皮膚、V闌尾。大腸壁的劃分：結腸：內、外、系膜側、系膜對側和全周；直腸：前壁、后壁、左壁、右壁和全周。2、腫瘤大體類型：早期大腸癌：Ⅰ型：息肉隆起型（有蒂型、亞蒂型、廣基型）；Ⅱ型：表淺型（表淺隆起型、表淺平坦型、表淺凹陷型）；Ⅲ型：凹陷型。進展期大腸癌分型：1型：隆起型；2型：潰瘍型（局限潰瘍型、浸潤潰瘍型）；3型：浸潤型。3、腫瘤浸潤深度：有漿膜部分：M：癌僅侵及黏膜層；SM：侵及黏膜下層；MP：侵及肌層；SS：癌未侵出漿膜；S：侵及漿膜表面；Si：侵及其它臟器。無漿膜部分：M、SM、MP與有漿膜部分相同；A1：癌變已超出固有肌層，未向更深部位浸潤；A2：癌變已穿越固有肌層，向更深部位浸潤，但尚未侵及其他臟器；Ai:癌已侵及其他臟器。第三十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌二、淋巴結轉移記載N0：無淋巴結轉移；N1：僅第一站淋巴結轉移；N2：轉移至第二站；N3：轉移至第三站；N4：轉移至第四站；Nx：轉移不明確。結腸淋巴結分類：N1：腫瘤所在部位的壁在壁旁淋巴結，距腫瘤5cm內的壁在壁旁淋巴結；N2：血管干旁及距腫瘤5-10cm內壁在壁旁淋巴結；N3：血管根部及距腫瘤10-15cm內壁在壁旁淋巴結。三、肝轉移的記載：H0無肝轉移；H1僅一葉有肝轉移；H2兩葉有散在、少量肝轉移；H1兩葉有多處肝轉移；Hx有無肝轉移不明確。四、腹膜轉移：P0無腹膜轉移；P1：病灶處有少量轉移；P2：遠處腹膜有少量轉移；P3：遠處腹膜有多量轉移；Px：有無腹膜轉移不明確。五、腹腔脫落癌細胞檢查：Cy0：無脫落癌細胞；Cy1：有脫落癌細胞；Cyx：有無脫落癌細胞不明確。第四十頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌六、遠隔轉移：M0無肝等器官血行轉移、無手術清掃以外的遠隔淋巴結轉移、無腹膜種植及脫落癌細胞；M1有肝等臟器轉移、腹膜種植及脫落癌細胞陽性；Mx有無遠隔轉移不明確。七、腫瘤的漿膜浸潤：S0：癌未浸潤出漿膜；S1：癌侵至漿膜；S2：癌明顯侵出漿膜；S3：癌已穿透漿膜，侵及其他臟器；Sx：有無漿膜受侵不明確。八、脈管浸潤：1、淋巴管浸潤：Ly0：沒受浸潤；Ly1：極輕微浸潤（鏡下）；Ly2：中等浸潤（肉眼）；Ly3：高度浸潤；Lyx：有關淋巴管受浸不明確。2、靜脈浸潤：V0：沒受浸潤；V1：極輕微浸潤（鏡下）；V2：中等浸潤（肉眼）；V3：高度浸潤；Vx：有關靜脈受浸不明確。第四十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌大腸癌分期1、臨床分期：臨床分期依賴于病史、查體、腸鏡活檢、特殊檢查。2、病理分期：大腸癌的分期有Duke’s分期和TNM分期。Duke’s分期分為Ａ;Ｂ;Ｃ;Ｄ.TNM分期中pN1為1~3個淋巴結，pN２為４～６個淋巴結．與以往分期不同之處在于術中檢出淋巴結必須達到１２個以上，否則為不合格病例．TNM分期第四十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌手術記錄書寫規范一、手術名稱的記錄手術名稱：1、腸局部切除術；2、腸段切除術；3、回盲部切除術；4、右半結腸切除術或右半結腸擴大根治術；5、橫結腸切除術；6、脾區腫物切除術（包括左半橫結腸及降結腸）；7、左半結腸切除術或左半結腸擴大根治術；8、乙狀結腸切除術；9、直腸前切除術（包括高位、低位、超低位前切除術和TME）；10、直腸癌拖出吻合術、11、直腸癌經腹會陰聯合切除術（Miles術）；12、Hartmann術；13、保留自主神經的直腸癌擴大根治術；14、直腸癌擴大根治術；15、聯合臟器切除術（全盆腔內臟切除術、后盆腔內臟切除術）；16、全（次全）結腸切除術；17、全大腸切除、回腸“J”型囊肛管吻合術；18、腸吻合術；19、腸造口術；20、開腹探查術。第四十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌手術記錄書寫規范二、手術根治的程度1、淋巴結清掃程度評價：D0手術：第一站淋巴結未完全清掃；D1手術：第一站淋巴結完全清掃；D2手術：第二站淋巴結完全清掃；D3手術：第三站淋巴結完全清掃。2、切斷端有無癌殘留的判定：OW（-）：近側斷端無癌殘留；OW（+）：近側斷端有癌殘留；OW(x)：近側斷端有無癌殘留不能確定；AW（-）：遠側斷端無癌殘留；AW（+）：遠側斷端有癌殘留；AW(x)：遠側斷端有無癌殘留不能確定。EW（-）：外科切緣無癌殘留；EW（+）：外科切緣有癌殘留；EW（x）：外科切緣有無癌殘留不能確定。第四十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日大腸癌手術記錄書寫規范三、手術根治程度的評價A級：絕對根治1、手術范圍大于淋巴結轉移范圍（D＞N）；2、手術切緣無癌殘留。B級：相對根治，即手術未能符合上述兩個條件，切緣內有癌殘留，或手術切除范圍等于淋巴結轉移范圍（D＝N），均為B級。C級：姑息手術，手術切除范圍小于癌浸潤或淋巴結轉移范圍（D＜N），稱為C級手術。將根治、姑息冠在手術名稱的前面即成為完整的手術名稱，如根治性右半結腸切除術。第四十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日各論之三肝癌第一條病史的采集內容及書寫要求一、流行病學史：主要包括病人的性別、年齡、出生地、家族史及個人史等。具體書寫要求如下：1、與流行病學史相關項目必須逐項填寫、不得遺漏。2、年齡以出生年、月、日為準。3、出生地與長期居住地分別寫出。4、家族史中填寫四代與本病相關疾病。5、個人史：標明飲食習慣與吸煙、飲酒等。6、既往史：寫出與本病相關的癌前病變。第四十六頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌二、現病史：是對肝癌發生、發展過程的重要描述，從許多癥狀中選擇找出最主要的癥狀和時間作為主述。具體書寫要求：1、主述中要寫出1-2個主要癥狀出現的時間。2、現病史要描述出病人每一個癥狀發生、發展過程。3、寫出與相關疾病的鑒別。4、寫出疾病在外院的檢查、診斷、治療過程。第四十七頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌第二條體格檢查內容及書寫要求查體要求全面和重點突出，將肝癌全身和局部體征無遺漏地描述出來。具體書寫要求：1、重點寫出病人的營養狀態，是否有貧血、黃疸等情況。2、在腹部視診中，詳細描述腹型、腹脹程度及腹壁靜脈曲張程度等。3、在腹部觸診中，要描述是否有腹水有肝脾腫大、壓痛及腫塊，以及腫塊的部位、大小及活動度情況。4、在腹部叩診中，要檢查移動濁音的程度、腹脹氣的程度。5、在腹部聽診中，描述出有無腸梗阻的體征。第四十八頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌第三條輔助檢查內容及書寫要求肝癌診斷上的三要素，即肝炎病史、甲胎蛋白和肝占位病變，是真的原發性肝癌的主要依據，應有記載。一、確定診斷的檢查方法及病歷書寫要求1、肝炎病毒感染和肝功能檢查2、甲胎蛋白：肝癌時血清甲胎蛋白的陽性率為60％-70％。3、肝占位病變的檢查方法⑴超聲檢查：是最常用、最有效的方法。可確定肝內有無占位；提示占位病變的性質；明確肝癌的具體位置及其與肝內重要血管的關系；了解肝內及鄰近組織器官有無播散與浸潤；在超聲引導下進行穿刺活檢或超聲造影術。第四十九頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌⑵CT檢查：適用于肝癌的定位兼定性診斷?？擅鞔_病灶的位置、數目、大小及其與鄰近器官和重要血管的關系；提示病變性質；有助于放射治療的定位；了解周圍組織器官是否受累。⑶磁共振顯像（MRI）：能獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面三種圖像；對軟組織的分辨率高于CT；為一種非放射性檢查方法，無需增強即可顯示門靜脈和肝靜脈的分支；可結合血管、膽道造影及圖像重建技術，分別顯示肝內外膽管及血管。⑷放射性核素顯像對肝占位性病變的定位和定性有參考價值。⑸選擇性肝動脈造影有非常重要的診斷價值。⑹肝穿刺活檢可直接提供病理診斷。第五十頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌二、明確腫瘤分期的診斷方法肝癌的超聲、CT診斷提示腫瘤的大小、位置、數目、有無血管侵犯、有無局部淋巴結轉移、有無遠處轉移。有明確惡液質、黃疸、腹水或遠處轉移者為晚期。病歷書寫中應予以描述。三、評價機體各主要臟器和系統功能的檢查：包括血尿便常規、肝腎功、離子系列、心電圖、肺功能；尤其注意肝腎功能、有否貧血、低蛋白血癥。病歷中應予以重點記述。第五十一頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌臨床診斷標準及書寫要求臨床診斷包括肝癌的診斷和其他疾病的診斷。包括初步診斷、確定診斷、修訂診斷、補充診斷等。每一項腫瘤診斷要求包含部位、大體分型、腫瘤分期等內容。原發性肝癌大體病理類型包括彌漫型、塊狀型、結節型、小癌型。一、分級規則T分類是基于肝癌切除后對影響預后因素的多因素分析結果。1、臨床分期：依賴于影像學檢查來確定原發腫瘤的大小和血管侵犯。2、病理分期：完整的病理分期要對原發腫瘤進行評價，包括組織學分級、局部淋巴結以及肝本身疾病。第五十二頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌二、纖維化評分：纖維化程度影響預后F0：纖維化等級0-4級（無纖維化到中級纖維化）；F1：纖維化等級5-6級（重度纖維化或硬變）。三、組織學分級：原發性肝癌主要有三種組織學類型：肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型肝癌。組織學共分四級：Gx分級無法評估；G1高分化；G2中分化；G3低分化；G4未分化。四、殘余腫瘤（R）：Rx有無殘余腫瘤無法評估；R0無殘余腫瘤；R1鏡下可見殘余腫瘤；R2肉眼可見殘余腫瘤。第五十三頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌五、國際抗癌UICC的肝癌TNM分期Ⅰ期T1N0MOⅡ期T2NOMOⅢa期T3NOMOⅢb期T1NIMOT2NIMOT3NIMOⅣa期T4N任何MOⅣb期T任何N任何M1第五十四頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌TI：單個結節，≤2cm，無血管侵犯；T2：單個，≤2cm，侵犯血管；或多個，局限一葉，≤2cm，無侵犯血管；或單個，＞2cm，未侵犯血管；T3：單個，＞2cm，侵犯血管；或多個，局限一葉，≤2cm，侵犯血管；或多個，一葉內，，＞2cm，伴或不伴血管侵犯；T4：多個結節，超出一葉；或侵犯門靜脈主要分支或肝靜脈；或穿破內臟腹膜；N1：有局部淋巴結轉移；M1：有遠處轉移。第五十五頁，共六十四頁，2022年，8月28日肝癌手術記錄書寫規范手術名稱的記錄一、不規則肝切除術：包括肝楔形切除術、腫瘤剜出術。二、規則性切除術：1、肝段切除或聯合肝段切除；2、肝葉切除術：左外葉切除術、左半肝切除術、右半肝切除術、肝中葉切除術、右后葉切除術、右三葉切除術、左三葉切除術、單一尾狀葉切除術、聯合尾狀葉切除術。3、切除以外的外科治療：經皮肝穿刺射頻消融術或開腹射頻消融術；經皮肝穿刺瘤內無水酒精注射或開腹瘤內無水酒精注射；肝動脈結扎加插管灌注化療和/或栓塞治療；液氮冷