關于肝性腦病教學查房第一頁，共五十四頁，2022年，8月28日男性，56歲，有乙肝病史多年，雙下肢水腫、腹脹、腹水、皮膚粘膜出血兩月余。一周前出現夜間失眠，白天昏睡。一天前食雞蛋后出現言語含糊，答非所問。體檢：T36℃，P80次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，嗜睡，構音困難，對答不切題，注意力及計算力減退，定向力差。消瘦，慢性肝病面容，鞏膜黃染，撲翼樣震顫（+），腹壁可見靜脈曲張，脾肋下2cm，腹部移動性濁音（+），雙下肢可見淤斑。實驗室檢查：肝功AST:71u/l、ALT:92u/l、TBil：58.6umol/L、DBil:36.3umol/L、A/G:29/45g/L，血氨：150umol/L。腦電監測(EEG)示散在性慢波，偶有三相波。心電監測無異常。頭顱CT無異常。B超示肝纖維化。第二頁，共五十四頁，2022年，8月28日可能的診斷？1.慢性乙肝肝硬化，肝功能失代償期2.肝性腦病3.門脈高壓癥第三頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝性腦病(hepaticencephalopathy)第四頁，共五十四頁，2022年，8月28日繼發于嚴重肝病的神經精神綜合征，稱為肝性腦病。一、概念第五頁，共五十四頁，2022年，8月28日內源性肝性腦病外源性肝性腦病病因重癥肝炎

肝硬化門-體分流代謝毒物入肝不能被有效清除

繞過肝臟分流入體循環誘因常無(血氨常N)常有(血氨常↑)病程起病急,病程短慢性復發性

預后極差較好二、病因及分類第六頁，共五十四頁，2022年，8月28日三、發病機制?毒物肝功能衰竭、門-體分流→大量毒物入血→NS功能代謝障礙什么毒物(what)？嚴重肝病時為什么增多(why)？如何引起NS功能代謝障礙(how)？第七頁，共五十四頁，2022年，8月28日(一)氨中毒學說【學說論點】嚴重肝病時尿素合成障礙，致使血氨升高并通過血腦屏障，引起腦功能障礙。【學說依據】第八頁，共五十四頁，2022年，8月28日 1.氨的形成和代謝 腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運動

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿 1.氨的形成和代謝

腸腎骨骼肌心肌 尿素谷氨酰胺運動

NH3 pH＞6pH＜6

NH3入血NH4從血液轉至腸腔/腎小管腔

肝肺腦肝腎 糞/尿排泄 尿素谷氨酸和谷氨酰胺

腎尿第九頁，共五十四頁，2022年，8月28日胃底部靜脈曲張食管靜脈曲張伴活動性出血第十頁，共五十四頁，2022年，8月28日尿素AANH3NH3NH3尿素NH3

腎腦體循環肝腸側支循環鳥氨酸循環第十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日2.氨對腦的毒性作用(1)干擾腦細胞能量代謝ATP生成↓,消耗↑(2)使腦內神經遞質發生改變興奮性遞質↓(谷氨酸,乙酰膽堿)抑制性遞質↑(谷氨酰胺,γ-氨基丁酸)(3)抑制神經細胞膜干擾鈉泵，影響細胞膜離子轉運

NH3與K+在神經細胞膜上有競爭作用

第十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日①②③④第十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日1禁食蛋白質及粗糙食物2灌腸或導瀉清除腸內積食、積血3抑制腸菌生長，口服新霉素4口服乳果糖5靜點谷氨酸鈉合用精氨酸以降低血氨治療方案：降血氨第十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日【氨中毒學說的挑戰】1.20%肝昏迷患者血氨正常部分患者血氨恢復正常后，昏迷程度無相應好轉3.暴發性肝炎患者血氨水平與臨床表現無相關性4.用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復第十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日【學說依據】左旋多巴(L-DOPA)可使肝性昏迷患者的神志迅速恢復。

假性神經遞質學說第十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日(二)假性神經遞質學說1.假性神經遞質的概念與正常神經遞質結構相似，但生理效能極弱的一類物質，稱為假性神經遞質(FNT)。第十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺單胺氧化酶(MAO)分解⊕苯乙胺酪胺苯乙醇胺β-羥酪胺2.FNT的產生脫羧酶β-羥化酶

第十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日3.FNT的致病機制FNT增多→競爭性取代去甲腎上腺素和多巴胺，但效能弱→網狀結構上行激動系統功能障礙→大腦功能抑制→昏睡乃至昏迷第十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日4FNT取代NNT的部位網狀結構上行激動系統昏迷紋狀體撲翼樣震顫第二十頁，共五十四頁，2022年，8月28日使腎排氨及尿素↑5治療方案：應用左旋多巴（L-DOPA）機理：1

使正常神經遞質生成↑L-DOPA→

腦→脫羧和羥化→

NE+DA2改善腎功能第二十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日【假性神經遞質學說的挑戰】1.大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒2.大鼠腦室內+羥苯乙醇胺，不昏迷3.肝性腦病患者BCAA/AAA較正常人顯著↓4.糾正BCAA/AAA，部分患者中樞神經功能得到改善第二十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日(三)血漿氨基酸失衡學說3~3.5正常時0.6~1.2肝性腦病時BCAAAAA第二十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日BCAA↓1.血漿氨基酸失衡的原因AAA↑胰島素↑胰高血糖素↑脂肪/肌肉分解BCAA分解AAA能力↓組織分解AAA入血↑肝功能障礙2.氨基酸失衡與肝性腦病的關系第二十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日⊙酪胺第二十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日【血漿氨基酸失衡學說是假性神經遞質學說的補充和發展】

與假性神經遞質學說相比，該學說強調假性神經遞質不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內代謝生成，并強調真性神經遞質減少的作用。第二十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日口服或靜注以支鏈氨基酸為主的氨基酸混合液2治療方案第二十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日【氨基酸失衡學說的挑戰】1.肝病（無腦?。┗颊連CAA/AAA均降低2.部分肝性腦病患者+BCAA，糾正失衡，腦病未見改善3.實驗性肝性腦病家兔外周血GABA水平增高4.肝性腦病患者腦內GABA受體增加第二十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日嚴重肝病時：1.腸源性

GABA大量入腦。2.GABA/BZ復合受體增多：它不僅能與GABA結合，也能與巴比妥類和苯二氮卓類(BZs)藥物結合→Cl－內流→超極化阻滯→神經傳導抑制(四)GABA(γ-氨基丁酸)學說第二十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日1神經細胞內：谷氨酸脫羧產生2血中：腸細菌叢作用于腸內容物產生肝※正常時GABA來源及代謝：第三十頁，共五十四頁，2022年，8月28日1肝分解GABA減少2上消化道出血，GABA生成增多3血腦屏障通透性增高※嚴重肝病時腦內GABA增高原因：第三十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日GABA是腦內最主要的一種抑制性神經遞質。突觸后抑制※GABA的毒性作用：第三十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日1抑菌2防止上消化道出血3慎用止痛、鎮靜、麻醉藥，防止誘發肝性腦病（因血腦屏障通透性增高）4受體拮抗劑：氟馬西尼（falumazenil)※治療方案：第三十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日1蛋氨酸代謝產物---含硫化合物---硫醇

--呼吸道排出2脂肪代謝產物---短鏈脂肪酸3

酪氨酸代謝產物----酚4色氨酸代謝產物----吲哚、甲基吲哚肝臭抑制尿素合成抑制線粒體呼吸抑制腦內Na+-K+-ATP酶活性抑制腦神經細胞Na+-K+-ATP酶活性，干擾膜離子轉運，影響神經沖動(五)神經毒素及其作用第三十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝性腦病的發生機制復雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機制各個致病學說相互關聯、促進或加重肝性腦病，特別是高血氨的致病性非常重要（六）當前觀點第三十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日四、肝性腦病的常見誘因（BADPASSICU）BBleeding上消化道出血

AAscities放腹水

DDiuretic大量排鉀利尿

PProtein高蛋白飲食

AAnesthesia麻醉藥

SSleepingpill安眠鎮靜藥

SSurgicaloperation外科手術

IInfection感染

CConstipation便秘

UUremia尿毒第三十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝硬化——腹水腹壁靜脈曲張第三十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日分期精神癥狀神經癥狀一期(前驅期)輕微性格行為改變

可有撲翼樣震顫二期(昏迷前期)精神錯亂行為失常嗜睡撲翼樣震顫肌張力增強三期(昏睡期)明顯精神錯亂昏睡(可喚醒)四期(昏迷期)昏迷(不能喚醒)(hepaticcoma)撲翼樣震顫(-)五、臨床癥狀與分期第三十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日第三十九頁，共五十四頁，2022年，8月28日明顯黃疸出血傾向肝臭感染HRS腦水腫伴隨征象第四十頁，共五十四頁，2022年，8月28日檢測方法心理智能測驗：語言測試，數字連接試驗、簽名試驗等行為測驗血氨檢測：動脈血比靜脈血檢測準確誘發電位：VEP、AEP、SEP腦電圖：有診斷價值，并可判斷預后第四十一頁，共五十四頁，2022年，8月28日數字連接試驗

Numberconnectiontest(NCT)NCTA NCTB第四十二頁，共五十四頁，2022年，8月28日Digitsymboltest

Digitsymboltest

第四十三頁，共五十四頁，2022年，8月28日

神經生理測定視覺誘發電位

Visualevokedpotentials(VEPs)腦干聽覺誘發電位Brainstemauditory-evokedpotentials(BAEPs)軀體感覺誘發電位Somatosensory-evokedpotentials(SSEPs)

較心理智能檢測更客觀不受年齡和教育的影響需要復雜儀器第四十四頁，共五十四頁，2022年，8月28日肝性腦病嚴重程度的判定高級別的肝性腦病意識水平低，不能合作需要住院治療相當于Ⅲ級和Ⅳ級的肝性腦病低級別的肝性腦病包括輕微肝性腦病、Ⅰ級和Ⅱ級肝性腦病不需住院治療進一步分類是通過客觀的指標，如誘發電位和臨界閃爍頻率第四十五頁，共五十四頁，2022年，8月28日六、診斷嚴重肝病和/或廣泛門體分流智能下降或意識改變、行為失常相關誘因的存在明顯肝損或血氨增高肝震顫和/或典型的EEG改變第四十六頁，共五十四頁，2022年，8月28日七、鑒別診斷精神癥狀為主者：器質性精神病、乙醇性腦病、肝豆狀核變性嗜睡、昏迷者：水中毒、低血糖、高血糖相關事件、尿毒癥、腦卒中、鎮靜劑過量、腦部感染第四十七頁，共五十四頁，2022年，8月28日八、治療治療原則：治療原發疾病消除誘因減少腸內毒物的生成和吸收降低血氨糾正氨基酸失衡拮抗GABA/BZ復合受體對癥支持，防治相關并發癥肝移植第四十八頁，共五十四頁，2022年，8月28日消除誘因：慎用麻醉藥、止痛、安眠、鎮靜類藥物，或禁用或減量及減少次數或以抗組胺藥代替安定防治消化道出血，促進腸道積血排出保持大便通暢和腸道微生態平衡合理