關于老年病人麻醉第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日前言

隨著社會經濟的進步和現代醫學的發展，人類的期望壽命大大增加，老年人口比率迅速增長。我國的很多城市已進入老齡社會，我國很多大的城市老年麻醉已占麻醉總數的15%—20%。因此深入探討衰老的病理生理和藥理學變化，了解圍術期的主要危險因素和防治措施，提高麻醉管理技術是做好老年麻醉、保證圍術期安全的重要措施，是麻醉工作者的重任。第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日

一、衰老的生理變化對麻醉的影響由于機體受內外環境各種因素的影響，衰老與年齡并不完全同步。同一病人各臟器的衰老程度也不完全相同，個體差異大，一定要具體病人具體評估。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日（一）循環系統

衰老引起的心血管生理變化對麻醉的影響最大。心肌間質纖維的增生使心臟順應性降低，維持心臟收縮的酶和ATP減少，致心肌收縮力減弱。

據報道心輸出量從30歲以后每年減少1ml，80歲時為20歲人的1/2。臨床發現，即使是無重度心血管并存疾病的老人，其心輸出量和射血分數仍維持在正常范圍內，但由于其貯備力不足，遇運動、貧血、發熱、術中應激反應等時即可出現心輸出量下降，心肌供血不足的癥狀。第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日隨著年齡的增加，副交感神經張力增高和心臟起博細胞的減少，導致老年心率較年輕人慢，對變率性藥物的反應也較差，而心率的減慢又直接影響心輸出量。缺氧和高碳酸血癥時老年人的心率減慢更顯著，常是導致術中心博驟停的原因。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日老年人衰老過程中，大血管和小動脈彈性逐漸減少或消失，外周血管阻力增加，是導致血壓升高和左心肥厚的主要因素。左室壓力/容量曲線變陡，需更大的充盈壓力才能保證每博量和心輸出量，圍術期輸液稍逾量或速度過快易發生急性左心衰、肺水腫。血壓過高易致腦溢血；血壓過低，尤其是舒張壓過低（＜60mmg）可致冠脈灌注低下，引起心肌缺血，心絞痛等。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（二）呼吸系統隨著年齡的增加，肺纖維組織增生，肋間肌萎縮，椎間隙變窄，導致肺的順應性下降。從20歲以后時間肺活量每年下降20-30ml，殘氣量每歲增加10-20ml，殘氣/肺總量之比可由20歲的25%增至70歲時的40%。功能殘氣量明顯增加，解剖死腔增大，隨大、中支氣管粘膜的萎縮而增大。而終末支氣管則隨肺泡彈性回縮力的降低而易早閉。通氣/血流不均，PaO2下降。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺的氣體交換面積減少，肺泡壁毛細血管床總表面積縮小，功能殘氣量增加。小氣道變窄、肺泡萎陷等使老年人換氣效率與彌散功能隨年齡明顯降低。老年人對短時間缺氧或高CO2血癥的通氣代償反應比較遲鈍，且隨年齡減退。70歲以上老人對缺氧的反應下降40%。老年病人在使用靜脈麻醉藥如巴比妥、丙泊酚等誘導時容易出現呼吸抑制且時間較長。因此圍手術期呼吸管理尤為重要，稍有不當即可導致重度低氧和高碳酸血癥。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日（三）神經系統大腦皮層隨年齡呈進行性萎縮，腦重量逐年減輕，灰質由20歲時占腦重量的4.5%降至80歲時的3.5%，神經元的數量在65歲時比20歲時減少10%-35%，90歲時只剩下1/3。中樞內受體及神經遞質也相對應減少，致老年人記憶力減退，反應遲鈍。對中樞神經抑制藥物的敏感性增加，如吸入麻醉藥的MAC從40歲起每10年下降4%；靜脈麻醉藥的誘導量隨年齡增加而減少，如丙泊酚的誘導量僅為青年人的一半。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日隨著年齡增加，自主神經興奮性降低，機體對兒茶酚胺及抑制β—腎上腺素能興奮的能力減弱。導致心血管對應激反應的調控能力降低，術中血壓、心率易于波動。第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日（四）消化系統與肝臟隨著年齡的增加，消化系統功能逐漸減弱，但與圍手術期和麻醉關系最密切的是肝臟的變化。老年人肝細胞呈退行性變，肝細胞功能及肝血流量逐年下降。肝微粒體酶系統功能下降，解毒功能降低。經肝生物轉化的麻醉藥降解減慢，半衰期延長。缺氧、低血壓、輸血等均可致肝功能損害，故麻醉管理不但要注意藥物的選擇，更要注意預防缺氧和維護血流動力學的穩定，保證肝細胞的灌注和供氧。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日（五）泌尿系統腎臟重量減少，皮質減少，血流量減少。皮質血流量減少，腎小球濾過濾下降。腎小管功能如排鈉、濃縮及稀釋和尿酸化功能受損等。80歲時，有功能的腎小球已減少30%，由于心輸出量的減少和腎血管的硬化，65歲時腎血流量減少40%-50%；腎小球濾過率從30歲起每歲減少1%-2%，90歲時為20歲年輕人的46%；血漿腎素濃度和活性至70歲時已下降30%-50%，且常伴有醛固酮的不足，故老人易發生高鉀血癥。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日根據腎功能的改變，在麻醉管理上應注意：1、必須加強水電解質平衡的監測。手術時間長或失血過多易致脫水，輸液過多又加重心臟負擔。不當利尿又易致電解質紊亂。2、經腎排出的藥物半衰期延長，須根據每例病人的腎功能情況選擇麻醉藥，避免術后藥物殘余的潛在危險。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日二、老年人的藥效及藥代動力學大量研究表明，老年人對麻醉藥物的攝取和起效時間與青年人有差異，但無實際臨床意義。而藥物效應增加及半衰期延長則與麻醉密切相關。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日（一）藥物效應增加老年人中樞神經和外周受體減少，各靶器官受體部位藥物濃度相應增高，使藥效增強。另由于老年人血漿白蛋白質和量的變化，使血漿內游離型藥物增多，迅速分布到靶器官而使藥效增強。臨床實踐發現使老人意識消失所需的異丙酚量比年輕人減少35%，咪唑安定入睡量減少1/2-1/3。麻醉藥的呼吸循環抑制作用亦比青年人強，吸入麻醉藥的MAC也隨增齡而逐漸降低。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日(二)消除半衰期（t1/2β）延長消除半衰期由該藥在體內的穩態分布容積（Vd）和血漿清除率（CI）來計算。Vd增加和減少，均使t1/2β延長。Vd與脂肪組織有關，CI與肝腎功能相關。65歲以后脂肪組織在體內的比重由年輕時20%增至40%。脂溶性麻醉藥蓄積增多。老年人血漿清除率減慢導致藥物的消除半衰期延長。因此建議老年人藥物用量比年輕人減少1/3-1/2。對肝腎功能很差的老年人應盡量選擇不經過肝腎代謝的藥物。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日三、老年病人的病情估計和麻醉前準備全面了解老年人的生理功能衰退，恰當地估計病人對手術及麻醉的耐受力，作好術前準備，對老年病人是十分重要的。單純高齡并不是手術麻醉的禁忌癥，麻醉的風險往往與其并存疾病的多少及嚴重程度有關。目前難于提出手術禁忌的年齡界線。但對全身情況異常，合并癥較多、較重的老人應仔細評估、衡量。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日美國ACC/AHA（2010）圍術期心血管危險性評估圍術期心血管高危因素高危（心源性死亡>5%）1、不穩定型冠狀動脈綜合征：心肌梗死，不穩定型或嚴重心絞痛2、失代償心衰及嚴重心律失常：重度房室傳導阻滯及心臟病伴明顯的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日中危（心源性死亡<5%）1、輕度心絞痛2、心肌梗死病史或Q波異常3、代償性心衰或有心衰史4、糖尿病（胰島素依賴型）5、腎功能不全第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日低危（心源性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、左束支傳導阻滯、ST-T異常3、非竇性心律（房顫）4、心臟功能差（不能上樓）5、腦血管意外史6、不能控制的高血壓第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

心功能狀態用代謝當量MET評估MET靜息時無不適MET自行穿衣、進食、上廁所MET室內或室外散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便家務如揩灰、洗碗等MET能上1、2層或登小山坡MET6.5km/h,步行MET短程小跑MET從事較重家務如拖地板、搬家具9~10

MET參加保齡球、跳舞、中度體育活動10以上MET參加游泳、網球、足球等劇烈活動評估：優良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當于男40歲,70kg,靜息狀態下氧耗量=3.5ml/kg/min第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日老年人并存疾病多據報道167例80歲以上手術病人中，術前均有多種并存疾病，主要是心血管病（88.2%）、高血壓病（50.8%）、慢性阻塞性肺疾患（19.1%）、糖尿病（12.5%）、肝腎功能不全（9.9%）。200例老年病人，伴4種以上疾病占78%，6種以上疾病占38%，8種以上疾病占3%。這些并存癥嚴重損害器官的儲備功能，使其對麻醉及手術的耐受性差，危險性增加，應仔細評估。圍術期加強監護，制定合理的麻醉方案，預防并發癥。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日有心肌梗死病史者圍術期再梗死率為7.3%，尤其是6個月內再梗死率更高。美國心臟協會提出心梗少于30天為高危因素，30天后根據活動耐受、心動超聲等來判斷是否為高危因素。建議高危病人不宜行非急癥手術。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日不穩定型心絞痛，近日內有心絞痛發作，靜息心電圖ST段≥1mm或T波在各導聯均倒置。此類病人危險性也很高。非急癥手術應先治療心肌缺血再行手術。急癥手術應加強監護治療，術中保證適當麻醉深度，減少手術應激反應。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日慢性呼吸系統疾病高齡患者多數伴有慢性阻塞性肺疾病。呼吸系統的危險指標是：最大通氣量（MVV）＜預計值的50%，1秒最大呼出量（FEV1）＜0.5L，FEV1＜肺活量70%，擇期手術應暫緩。對呼吸功能的評定還應結合胸部X片，活動量、血氣分析等綜合評定。血氣分析更準確，簡單易行。圍術期應積極治療慢性呼吸系統疾病，如：戒煙、抗感染、祛痰、解除支氣管痙攣等以減少術后肺部并發癥。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日四、老年病人麻醉方法的選擇和管理第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日（一）術前用藥老年人代謝率低，各器官儲備功能下降，對麻藥的耐受性減低，術前用藥應減少為成人劑量的1/3-2/3。抗膽堿藥物應慎重選用，東莨菪堿易致老年人興奮、譫妄，應改用阿托品。老年人青光眼較多，對這類病人應禁用癲茄類藥物。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日（二）麻醉方法的選擇盡量選對生理干擾少、安全、便于調節和麻醉效果確切的方法和藥物。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日1、局部浸潤麻醉與區域神經阻滯。這是比較安全的麻醉方法，對老年人的生理干擾小，但只適用于短小手術。老年人的耐藥力差，宜用小劑量低濃度的局麻藥。老年人血管并發癥多，局麻藥中應少加或不加腎上腺素。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日2、椎管內麻醉椎管內麻醉可保持病人清醒，止痛、肌松好、應激反應低、減少術后認知功能障礙的發生率，還有助于減少下肢靜脈栓塞。但阻滯發生快，阻滯平面易廣泛，常發生不同程度的血壓下降，故麻醉前應開放靜脈，麻醉中適當擴容，必要時及時給予升壓藥第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日3、全身麻醉隨著新一代短效、速效、麻醉藥的出現和麻醉機功能和監測技術的不斷完善，全麻已逐漸成為當代老年麻醉的主要方法。1）誘導方法：誘導力求平穩，減少氣管插管時的應激反應2）麻醉維持原則上應選時效短、臟器毒性輕，麻醉深淺可調性強、術后蘇醒快的藥物。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日3）全身麻醉的管理要點：1、老年人面部凹凸不平，口角常塌陷，面罩常不易扣緊，誘導時要注意墊紗布塞。2、老年人牙齒常松動、殘缺不全或缺如，插管時要保護好牙齒和牙齦，以免牙齒脫落誤入食道或氣管。3、老年人麻醉誘導及維持的藥量均應減少1/3-2/3，以免藥物過量致循環意外。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日4、由于90%以上老年人可能存在不同程度的冠狀動脈狹窄，誘導前血壓過高者可用硝酸甘油控制血壓，改善冠脈供血。5、老年人心動過緩屬正常生理變化，若心率＜50次/min，靜注阿托品反應不佳者，應考慮并存病竇綜合征；若術前心電圖示雙束支阻滯合并Ⅱ度Ⅱ型傳導阻滯或Ⅲ度房室傳導阻滯者，應先放置臨時起搏器。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日9、必要的監測比選擇麻醉藥物更為重要，它是判斷麻醉深淺，早期發現器官功能異常，指導治療的客觀依據。基本監測包括心電圖、無創血壓、脈搏血氧飽和度、尿量、氣道壓和潮氣量或通氣量、呼末二氧化碳。對心功能Ⅲ~Ⅳ級，實施較大手術的老年病人，最好放置漂浮導管，監測CVP、PCWP和CO，以便于了解左右心功能，指導輸液和血管活性藥物使用。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日6、保證呼吸道通暢，防止缺氧和二氧化碳蓄積。麻醉中吸入氧深度不應低于50%，SPO2≥98%，EtCO2維持于30-4