第12頁共12頁家庭寄養(yǎng)協(xié)?議甲方：?社會福利機?構乙方（?寄養(yǎng)人）：?男方姓名_?____，?出生___?__年__?___月，?身份證號碼?_____?，戶籍地址?_____?，現(xiàn)住地址?_____?，職業(yè)__?___；女?方姓名__?___，出?生____?_年___?__月，身?份證號碼_?____，?戶籍地址_?____，?現(xiàn)住地址_?____，?職業(yè)___?__；被寄?養(yǎng)人：姓名?_____?，性別__?___，出?生____?_年___?__月，被?寄養(yǎng)人于_?____年?_____?月____?_日在被撿?拾，并由寄?養(yǎng)人撫養(yǎng)至?今，由于不?符合《民法?典》規(guī)定條?件，不能辦?理收養(yǎng)登記?手續(xù)，為保?護被寄養(yǎng)人?的合法權益?，乙方（寄?養(yǎng)人）和夫?婦現(xiàn)要求繼?續(xù)寄養(yǎng)被寄?養(yǎng)人，經甲?乙雙方協(xié)商?，就寄養(yǎng)事?宜簽訂協(xié)議?如下：一?、乙方自愿?要求寄養(yǎng)被?寄養(yǎng)人。?二、乙方作?為被寄養(yǎng)人?的監(jiān)護人，?承擔撫養(yǎng)和?教育被寄養(yǎng)?人的責任，?保證不遺棄?、不虐待被?寄養(yǎng)人和撫?育被寄養(yǎng)人?健康成長。?如寄養(yǎng)人有?虐待遺棄被?寄養(yǎng)人的行?為，寄養(yǎng)人?不得繼續(xù)寄?養(yǎng)被寄養(yǎng)人?，構成犯罪?的，應承擔?相應的刑事?責任。三?、寄養(yǎng)人和?被寄養(yǎng)人之?間為寄養(yǎng)關?系，而非法?律上的收養(yǎng)?關系。如被?寄養(yǎng)人的生?父母、親屬?或其他監(jiān)護?人前來認領?被寄養(yǎng)人或?有符合收養(yǎng)?條件的收養(yǎng)?人愿意收養(yǎng)?被寄養(yǎng)人的?，寄養(yǎng)人必?須保證將被?寄養(yǎng)人送還?。本協(xié)議?一式兩份，?甲乙雙方各?執(zhí)一份。?甲方簽字（?蓋章）：_?____

?

???乙方簽?字（蓋章）?：____?____?__年__?___月_?____日?附件1?撿拾棄嬰（?兒童）情況?證明編號?撿拾人?情況姓名?公民身份?號碼工作?單位家

?庭

住

址?棄嬰情況?姓名性?別出生日?期撿拾?情況撿拾?時間撿

?拾

地

點?撿拾經?過以上情?況均屬實，?如有不實，?由本人承擔?全部法律責?任撿拾人?：（簽字并?按指紋）?證明人情?況姓名?公民身份號?碼工作單?位家

庭?

住

址?證明人情?況姓名?公民身份號?碼工作單?位家

庭?

住

址?以上情況均?屬實，如有?不實，由本?人承擔全部?法律責任?證明人：（?簽字并按指?紋）證明人?：（簽字并?按指紋）?村（居）民?委

員

?會意見?_____?年____?_月___?__日鄉(xiāng)?

鎮(zhèn)

（街?道）人

民?政府（辦?事處）

意?

見__?___年_?____月?_____?日此表一?式三份，公?安部門、人?口計生部門?、民政部門?各留存一份?。附件2?撿拾棄嬰?（兒童）報?案證明編?號民政局?：依據(jù)《?關于解決國?內公民私自?收養(yǎng)子女有?關問題的通?知》（民發(fā)?〔2008?〕132號?）的規(guī)定，?茲證明（報?案人___?__，公民?身份證號碼?_____?）于___?__年__?___月_?____日?來本所報案?稱：___?__（被撿?拾人）

于?_____?年____?_月___?__日在_?____（?地點）被（?撿拾人__?___，公?民身份證號?碼____?_

）撿拾?，未查找到?其生父母。?特此證明?。縣（市?）區(qū)公安局?

（分局）?派出所（公?章）__?___年_?____月?_____?日聯(lián)系電?話：附件?3收養(yǎng)人?身體健康檢?查證明姓?名性別?身份證號?碼民族?住址聯(lián)系?電話收養(yǎng)?人體檢結果?：1、傳?染病情況：?2、有關?精神病：?3、其他健?康狀況：?醫(yī)學意見（?健康狀況是?否符合收養(yǎng)?人身體條件?）：檢查?醫(yī)師簽字?檢查單位蓋?專用章科?主任簽字?備注：體檢?單位為縣級?及以上醫(yī)療?機構。附?件4收養(yǎng)?人子女情況?證明（一?）收養(yǎng)人無?子女情況證?明___?__，男，?_____?年____?_月___?__日出生?，初（再）?婚身份證?號碼：__?___?????????，?住址：__?___。?_____?，女，__?___年_?____月?_____?日出生，初?（再）婚?身份證號碼?：____?_，住址：?_____?。兩人于?_____?年____?_月___?__日結婚?，婚后一直?未生育亦未?收養(yǎng)子女。?備注：?（一方或雙?方系再婚者?，須在備注?欄寫明每次?結婚時間、?離婚時間且?未生育亦未?收養(yǎng)子女）?特此證明?鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街?道）人民政?府（辦事處?）計生辦（?公章）_?____年?_____?月____?_日（二?）收養(yǎng)人生?育子女情況?證明__?___，男?，____?_年___?__月__?___日出?生，初（再?）婚身份?證號碼：_?____??????????，住址：_?____。?____?_，女，_?____年?_____?月____?_日出生，?初（再）婚?身份證號?碼：___?__?????????，住?址：___?__。兩?人于___?__年__?___月_?____日?結婚（系初?、再婚），?婚后生育子?女情況如下?：姓名：?_____?（男、女）?，____?_年___?__月__?___日出?生。備注?：（屬再?婚者須在備?注欄寫明再?婚前的婚姻?、子女情況?，包括原婚?姻的對方姓?名、結婚時?間、何時生?育子女及子?女姓名、歸?屬等情況）?特此證明?鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街?道）人民政?府（辦事處?）計生辦（?公章）_?____年?_____?月____?_日附件?5公民家?庭寄養(yǎng)申請?審核表編?號寄養(yǎng)人?情況姓?

名性別?出

生?年

月身?份證號碼?家

庭住?

址工

?作單

位?結

婚?時

間子?

女姓

?名性別?出生年月?被寄養(yǎng)?人情況姓?

名性別?出生年?月?lián)?/p>

拾?地

點?撿拾時間?村（居）?民委員會?印章_?____年?_____?月____?_日鄉(xiāng)鎮(zhèn)?（街道）計?生辦印章?_____?年____?_月___?__日鄉(xiāng)?鎮(zhèn)（街道）?人民政府（?辦事處）?印章__?___年_?____月?_____?日縣（市?）區(qū)人口計?生局印章?_____?年____?_月___?__日縣?（市）區(qū)民?政局印章?_____?年____?_月___?__日縣?（市）區(qū)公?安局印章?____?_年___?__月__?___日?此表一式三?份，公安部?門、計生部?門、民政部?門各存一份?。家庭寄?養(yǎng)協(xié)議（二?）甲方：?_____?乙方：_?____?為了發(fā)揚中?華民族愛幼?護幼的優(yōu)良?傳統(tǒng)，使不?幸孤兒回歸?家庭，融入?社會，塑造?兒童健康心?理和性格，?維護被寄養(yǎng)?兒童合法權?益，促進被?寄養(yǎng)兒童健?康成長，根?據(jù)中華人民?共和國《家?庭寄養(yǎng)管理?暫行辦法》?，遵循平等?自愿，公平?和誠實信用?的原則，雙?方就孤兒家?庭寄養(yǎng)事項?協(xié)商一致，?訂立本合同?。一、乙?方的權利、?義務及職責?：（一）?乙方同意接?收寄養(yǎng)甲方?所屬兒童村?孤兒一名：?姓名：__?___，性?別：___?__，出生?：____?_年___?__月__?___日，?籍貫：__?___。?（二）寄養(yǎng)?家庭必須具?備以下條件?：1．有?本市常住戶?口和固定住?所。被寄養(yǎng)?兒童入住后?，人均居住?面積不低于?當?shù)厝司?住水平。?2．有穩(wěn)定?的經濟收入?，家庭成員?人均收入水?平在當?shù)厝?均收入處于?中等水平以?上。3．?家庭成員未?患有傳染病?或者精神疾?病，以及其?他不利于被?寄養(yǎng)兒童成?長的疾病。?4．家庭?成員無犯罪?記錄，無不?良生活嗜好?，關系和睦?，與鄰里關?系融洽。?5．乙方的?年齡必須在?三十歲至四?十五歲之間?，身體健康?，具有照料?兒童的能力?經驗，初中?（或相當于?）以上文化?程度。（?三）乙方在?寄養(yǎng)期間必?須履行下列?義務：6?．保障被寄?養(yǎng)兒童的人?身安全，無?償撫養(yǎng)被寄?養(yǎng)兒童。?7．對被寄?養(yǎng)兒童提供?生活照料，?幫助其提高?生活的自理?能力。8?．培育被寄?養(yǎng)兒童樹立?良好的思想?道德觀念。?9．按國?家規(guī)定安排?被寄養(yǎng)兒童?接受學齡前?教育和義務?教育。負責?與學校溝通?，配合學校?做好寄養(yǎng)兒?童的教育工?作。10?．定期向甲?方反映被寄?養(yǎng)兒童的成?長情況。?11．其他?應當保障被?寄養(yǎng)兒童權?益的義務。?二、甲方?的權利、義?務與職責?（一）甲方?定期培訓寄?養(yǎng)家庭中的?主要照料人?，并指導寄?養(yǎng)工作。?（二）為寄?養(yǎng)家庭養(yǎng)育?被寄養(yǎng)兒童?提供技術性?服務。（?三）定期探?訪被寄養(yǎng)兒?童，及時解?決存在的問?題。（四?）監(jiān)督評估?寄養(yǎng)家庭的?養(yǎng)育工作。?（五）建?立健全被寄?養(yǎng)兒童和寄?養(yǎng)家庭的文?檔資料。?三、寄養(yǎng)協(xié)?議的履行?（一）雙方?簽訂寄養(yǎng)協(xié)?議后，必須?對寄養(yǎng)兒童?安排試寄養(yǎng)?，實施試寄?養(yǎng)的時間最?長不得超過?_____?日。（二?）寄養(yǎng)協(xié)議?中約定的主?要照料人不?得隨時變更?。確需變更?的，經甲方?同意后在家?庭寄養(yǎng)協(xié)議?主要照料人?一欄中變更?。（三）?乙方因家庭?經濟條件發(fā)?生變化，不?能繼續(xù)寄養(yǎng)?被寄養(yǎng)兒童?時，應與甲?方解除寄養(yǎng)?協(xié)議。寄養(yǎng)?協(xié)議解除后?，被寄養(yǎng)兒?童由甲方另?行安置。?（四）乙方?不履行本協(xié)?議約定的義?務，由甲方?負責向乙方?所在民政部?門報告，責?令其改正，?必要時可以?解除寄養(yǎng)協(xié)?議；對被寄?養(yǎng)兒童造成?人身侵害的?，應當賠償?并追究其法?律責任。?（五）其它?未盡之事，?由雙方共同?協(xié)商解決。?（六）本?